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Redalyc. Etiología y sensibilidad bacteriana en infección ...

La definición de infección urinaria se basó en el recuento de colonias del urocultivo según el método de recolección. De los urocultivos positivos se tomó el germen y ...

Colombia Médica
Universidad del Valle
comedica@univalle.edu.co
ISSN (Versión en línea): 1657-9534
COLOMBIA
2007
Iris de Castaño / Claudia González / Zaidy Yahaira Buitrago / Consuelo de Rovetto
ETIOLOGÍA Y SENSIBILIDAD BACTERIANA EN INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS.
HOSPITAL INFANTIL CLUB NOEL Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE,
CALI, COLOMBIA
Colombia Médica, abril-junio, año/vol. 38, número 002
Universidad del Valle
Cali, Colombia
pp. 100-106
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx


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Colombia Médica
       Vol. 38 Nº 2, 2007 (Abril-Junio)
Etiología y sensibilidad bacteriana en infección urinaria en niños.
Hospital Infantil Club Noel y Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia
IRIS DE C ASTAÑO , M.D.1, C LAUDIA G ONZÁLEZ , M.D.2, Z AIDY Y AHAIRA B UITRAGO , M.D.2,
C ONSUELO DE R OVETTO , M.D.3
RESUME N
Introducción: La infección del sistema urinario es la enfermedad renal más común en la edad pediátrica. El aislamiento del germen
y el manejo temprano con el medicamento adecuado son prioritarios para evitar cicatrices renales permanentes.
Objetivos: Describir los agentes patógenos causantes de infección urinaria y la sensibilidad a los antibióticos y quimioterápicos
en niños atendidos en los hospitales Universitario del Valle e Infantil Club Noel en Cali, Colombia.
Materiales y métodos: Se llevó a cabo un estudio descriptivo de corte transversal en niños menores de 14 años que recurrieron
a los servicios de Urgencias y Consulta Externa de los hospitales Universitario e Infantil Club Noel con sospecha clínica y paraclínica
       de infección urinaria entre agosto, 2004 y febrero, 2005 a quienes se hizo urocultivo por punción suprapúbica, sonda vesical
o micción espontánea. La definición de infección urinaria se basó en el recuento de colonias del urocultivo según el método de
recolección. De los urocultivos positivos se tomó el germen y sensibilidad antibiótica. Se excluyeron niños con recuentos de
colonias que no cumplían los criterios establecidos, con bacteriuria asintomática, en cateterismo intermitente, inmunocomprometidos,
con vesicostomía y hospitalizados en cuidados intensivos.
Resultados: De los 154 niños que ingresaron al estudio se excluyeron 31 por  recuento de colonias menor al estipulado en el
urocultivo. Quedaron para el análisis un total de 123 urocultivos.  Se tomó por sonda vesical 50% de los urocultivos, 33 % por
micción espontánea y 17% por  punción suprapúbica; 58% de los pacientes  era de género femenino. El germen que se aisló con
más frecuencia (72%) fue Escherichia coli , luego Klebsiella (16.4%), Proteus (2.5%) y otros
tipos de gérmenes (9%). Los
antibióticos con sensibilidad mayor de 80% fueron: cefixime, norfloxacina, cefuroxima, cefprozil, ácido nalidíxico, ceftriaxone,
amikacina y gentamicina. Mostraron sensibilidad intermedia entre 61% y 70%: amoxacilina-clavulanato, cefaclor, ciprofloxacina,
nitrofurantoína  y  baja sensibilidad (<60%): amoxacilina, ampicilina, cefadroxilo, cefalexina, cefradina, trimetoprim-sulfa, ampicilina-
sulbactan, cefalotina, cefazolina.
Conclusiones: Escherichia coli  fue la bacteria que más produjo infección urinaria en la población estudiada. Para el manejo
ambulatorio se recomiendan como medicamentos empíricos de primera línea los antibióticos orales que mostraron mayor
sensibilidad como cefuroxime, cefproxil, cefixime y ácido nalidíxico, mientras se procesa el urocultivo. A pesar de la buena
sensibilidad que mostró la norfloxacina, se debe reservar su uso sólo en casos especiales donde haya resistencia a los antibióticos
mencionados antes. Debe evitarse en primera instancia el uso de medicamentos como cefalexina, trimetoprim, ampicilina y
amoxacilina. Si el estado clínico del paciente amerita hospitalización,  los medicamentos parenterales recomendados serían:
ceftriazone o amikacina.
Palabras clave:  Infecciones urinarias; Antibióticos; Bacteria.
Etiology and bacterial sensibility in children with urinary tract infection. Hospital Infantil Club Noel and Hospital
Universitario del Valle, Cali, Colombia
SUMMARY
Introduction : Urinary tract infection (UTI) is the most common renal disease in childhood. To find the etiologic microorganism
© 2007 Corporación Editora Médica del Valle
                                                    Colomb Med 2007; 38: 100-106
1. Profesora Asistente, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
e-mail: ircastan@lycos.com
2. Pediatra, Universidad del Valle, Cali, Colombia.     e-mail: gonzalezarevalo@yahoo.es       e-mail: zaydymedico@hotmail.com
3. Profesora Titular, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
e-mail: rovettos@gmail.com
Recibido para publicación noviembre 29, 2006      Aceptado para publicación abril 16, 2007


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and an early adequate antibiotic therapy are essential to avoid
permanent kidney injuries.
Objectives: To know the etiologic bacteria and their antibiotic
sensibility in urine cultures of children with UTI consulting
University Hospital and Club Noel Hospital in Cali, Colombia.
Methodology: A total of 123 children under 14 years of age
that came into Emergency Service or outpatient clinics at
University Hospital or Club Noel Hospital with clinical suspicion
of UTI from August 2004 to February 2005 were included in a
descriptive transversal study. Urine cultures were taken by
supra-pubic aspiration, urine catheterization or mid strain urine.
UTI definition was based on colony counts according to
recollection method. Positive urine cultures, type of bacteria and
antibiotic sensibility were considered for the analysis. Children
having either urine cultures with colony counts inferior to
recollection method, asymptomatic bacteriuria, occasional
catheterization, immunosuppression, vesicostomy or previous
admission to intensive care unit, were excluded.
Results: Among 123 children entering to the study, 31 were
eliminated for colony counts inferior to the recollection method.
A total of 123 urine cultures were left for the analysis: 50% of
urine cultures were obtained by catheterization, 33% via mid
void stream and 17% by supra-pubic aspiration; 58% of patients
were females. Escherichia coli was cultured in 72% of the cases,
Klebsiella in 16.4%, Proteus 2.5% and other type of bacteria
account for 9%. Antibiotics and antibacterials with sensibility
over 80% were: cefixime, norfloxocin, cefuroxime, cefprozil,
nalidixic acid, ceftriaxone, amikacin, and gentamicin. Intermediate
sensibility from 61 to 70%: amoxicillin-clavulinic, cefaclor,
ciprofloxacin, and nitrofurantoin. Sensibility under 60% was
found for amoxicillin, ampicillin, cefadroxil, cephalexin,
cephradine, trimethoprim-sulfa, ampicillin-sulbactam, cephalothin
    and cefazolin.
Conclusions: E. coli is the main cause of UTI in the pediatric
population of Cali. Usual recommended antibiotic and antibacterial
         for UTI empiric therapy are cephalexin, trimethoprim-
sulfa, ampicillin, and amoxicillin. In accordance with the results
in the present study resistance of bacteria to these medicaments
was high. Antibiotics and antibacterials with better sensitivity
were: cefuroxime, cefproxil, cefixime and nalidixic acid which the
authors recommend for empiric oral therapy while the urine
culture is in process and final results arrive. In spite of norfloxocin
good sensitivity, its use should be reserved for especial cases
where resistance to other antibiotics is found. If there is an
indication for intravenous treatment, ceftriaxone or amikacin are
recommended.
Keywords:  Urinary tract infections; Antibiotics; Bacteria.
La infección del sistema urinario ( ISU) es una enfer-
medad muy común en pediatría. Hacia los 7 años de edad,
8.4% de las niñas y 1.7% de los niños habrán tenido por lo
menos un episodio de ISU. Aunque casi todos los pacien-
tes tienen buen pronóstico, la ISU puede causar significante
morbilidad, con cicatriz renal permanente, hipertensión
arterial y enfermedad renal terminal1-5. Para disminuir o
evitar estas graves consecuencias es importante el mane-
jo temprano de la ISU con el medicamento apropiado, una
vez que se sospeche su presencia por datos clínicos y
paraclínicos sin esperar el resultado del urocultivo.
Los microbios patógenos urinarios muestran un au-
mento creciente de resistencia a los antibióticos que más
se utilizan, quizá por la mala elección del medicamento en
el manejo empírico inicial de la ISU6,7.
Para asegurar un tratamiento correcto es necesario
conocer la prevalencia local de los gérmenes causantes de
la enfermedad y su patrón de sensibilidad a los antibióticos
más utilizados. En la literatura pediátrica colombiana, sólo
se encontraron dos estudios en Bogotá sobre microbiología
   y sensibilidad antibacteriana en ISU8,9. La literatura
mundial sobre ISU indica muchos artículos y meta-análisis
que se relacionan con la duración del tratamiento, vía de
administración (oral o parenteral) y el uso o no de profi-
laxis, pero son relativamente escasos los datos respecto a
la sensibilidad antibiótica de los agentes patógenos
8,10-12
.
Entre los medicamentos tradicionales recomendados
para el manejo empírico inicial de la ISU figuran trimetoprim,
ampicilina y cefalosporinas de primera generación
13,14
.
Pero cada día hay más informes sobre resistencia de los
gérmenes a estos productos
8,11,14
. El porcentaje de resis-
tencia varía entre las distintas publicaciones, situación que
obligó a investigar a nivel local cuáles son los micro-
organismos más comunes en la ISU, el patrón de suscep-
tibilidad a los diversos medicamentos, y de esta manera
hacer recomendaciones sobre estrategias efectivas para
el manejo empírico inicial que disminuya la sintomatología
aguda de la enfermedad y evite el desarrollo de cicatrices
renales con aparición en la edad adulta de hipertensión
arterial y falla renal terminal.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio descriptivo en niños menores
de 14 años provenientes de diversos lugares en la comu-
nidad de Cali, que acudieron a los servicios de Urgencias
y Consulta Externa del Hospital Universitario del Valle
(HUV) y el Hospital Infantil Club Noel (HICN) entre
agosto del 2004 y febrero del 2005, con sospecha clínica


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de pielonefritis aguda (PNA) y paraclínica de ISU y
confirmación de la infección por medio del urocultivo. La
PNA se sospechó clínicamente en niños febriles sin foco
aparente o febriles con síntomas urinarios y la paraclínica
en el examen general de orina por la presencia de más de
10 leucocitos por campo, estearasa leucocitaria positiva y
nitritos positivos. La toma del urocultivo (UC) se llevó a
cabo por punción suprapúbica, sonda vesical o micción
espontánea; no se tomó ninguna muestra por bolsa reco-
lectora. Las muestras de orina para UC se sembraron
inmediatamente (asa calibrada 0.001 mm de orina) en
Cled Agar o EMB (Eosin Methylen Blue) y se incubaron
a 37ºC por 24 horas. Una vez aislada la bacteria se
practica el antibiograma correspondiente por 24 horas.
Se definió UC positivo por punción suprapúbica el creci-
miento de cualquier número de colonias de un solo tipo de
germen, mayor de 50,000 UFC/ ml, si fue por sonda vesical
y mayor de 100,000 UFC/ml si se obtuvo por micción
espontánea. Se determinó la sensibilidad in vitro de cada uno
de los gérmenes aislados a los medicamentos: cefixime,
norfloxacina, cefuroxima, cefproxil, ácido nalidíxico, ceftria-
xone, amikacina y gentamicina, amoxacilina-clavulanato,
cefaclor, ciprofloxacina, nitrofurantoína, amoxacilina, ampi-
cilina, cefadroxilo, cefalexina, cefadrina, trimetoprim-sulfa,
ampicilina-sulbactan, cefalotina, cefazolina.
Se excluyeron pacientes con bacteriuria asintomática,
en cateterismo intermitente, inmunocomprometidos, niños
con vesicostomía u hospitalizados en cuidados intensivos
y pacientes con UC positivos con recuentos de colonias
que no cumplían los criterios establecidos.
Por medio de actividades teóricas y prácticas en el
HUV y HICN, se entrenó y sensibilizó al personal médico,
paramédico y de laboratorio sobre la estandarización con
respecto a la toma, transporte y procesamiento de la orina.
De acuerdo con la Resolución No
8430 de 1993 del
Ministerio de Salud, de Normas Científicas, Técnicas, y
Administrativas para la Investigación en Salud, el presente
estudio es de riesgo mínimo. El consentimiento para la
toma del UC fue verbal porque el procedimiento está indi-
cado en esta enfermedad.
Se diseñó un formato precodificado para la recolección
de datos y luego se analizó la información en el paquete
estadístico Epi-Info 3.2.2.
RESULTA DOS
Para hacer el estudio se eligieron 154 pacientes y como
se excluyeron 31 porque el recuento de colonias no cumplía
    con los criterios adecuados para cada método de
recolección, quedaron para el análisis 123 menores. De
ellos, 64 eran del HICN y 59 del HUV. No se encontró
diferencia estadística con respecto al sexo (p=0.598) ni a
la edad entre menores y mayores de 24 meses (p=0.619)
entre la población de las dos instituciones.
En el análisis de la población completa (123 pacientes)
71 (58%) eran mujeres y 52 (42%) varones.
La frecuencia con respecto a la edad fue 85 (69%)
pacientes entre 0-24 meses, 22 (18%) pacientes entre 25-
60 meses y 16 pacientes (13%) mayores de 61 meses.
El método de recolección fue por sonda en 50%, por
micción en 33% y por PSP en 17%. Escherichia coli fue
el germen predominante en 88 (72%) UC; en menor
porcentaje Klebsiella , 22 (16.4%); Proteus , 2.5%; y otro
tipo de gérmenes, 9%.
Teniendo en cuenta todos los gérmenes aislados en los
123 UC, los antibióticos que mostraron una sensibilidad
mayor de 80% fueron: cefixime, norfloxacina, cefuroxima,
cefprozil, ácido nalidíxico, ceftriaxone, amikacina y genta-
micina. Mostraron sensibilidad entre 61% y 80%:
amoxacilina-clavulanato, cefaclor, ciprofloxacina, nitrofurantoína
          y sensibilidad menor de 60%: amoxacilina,
ampicilina, cefadroxilo, cefalexina, cefradina, trimetoprim-
sulfa, ampicilina-sulbactan, cefalotina, cefazolina (Cuadro
1).Si se tienen en cuenta todos los gérmenes, el mayor
porcentaje de resistencia (resaltado) a los medicamentos
más frecuentemente utilizados para manejo de ISU fue
para ampicilina, 80%; ampicilina-sulbactam, 69%;
trimetoprim-sulfa, 53%; y cefalexina, 53% (Cuadro 1).
De los 88 UC positivos para E. coli , los antibióticos que
mostraron sensibilidad mayor de 80% fueron: cefixime,
norfloxacina, cefuroxima, cefprozil, ácido nalidíxico, cef-
triaxone, amikacina y gentamicina. Mostraron sensibilidad
entre 61% y 79%: amoxacilina-clavulanato, cefaclor, cipro-
floxacina, nitrofurantoína,  cefadroxilo, cefradina y cefa-
lotina y sensibilidad menor de 60%: amoxacilina, ampi-
cilina, cefalexina, trimetoprim-sulfa, ampicilina-sulbactan,
cefazolina (Cuadro 2).
De los 20 UC positivos para Klebsiella pneumoniae
los antibióticos que mostraron sensibilidad mayor de 80%
fueron: norfloxacina, cefuroxima, cefprozilo, ácido nalidíxico,
       TMS y amikacina. Mostraron sensibilidad entre
61% y 79%: ciprofloxacina, cefixime, ceftriazone, genta-
micina y sensibilidad menor de 60%: amoxacilina,
amoxicilina-clavulanato, ampicilina, cefalexina, nitrofu-


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rantoina, ampicilina-sulbactan, cefaclor, cefadroxilo,
cefalotina y cefazolina (Cuadro 2).
DISCUSIÓN
Para el tratamiento empírico inicial de la ISU es
imprescindible el conocimiento local de la susceptibilidad
de los gérmenes patógenos a los antibióticos recomenda-
dos para tal fin. Son pocos los informes en la literatura
pediátrica colombiana sobre este tema, pues sólo se
encontraron dos trabajos por Lozano et al .8,9 en Bogotá,
Colombia.
La importancia de los resultados del presente estudio
fue la confirmación de E. coli como el principal germen
productor de ISU (72%), seguido por Klebsiella , hallaz-
gos también de varios autores
9,10,12,15
. Igualmente se
confirmó la buena sensibilidad de los microorganismos
patógenos urinarios a las cefalosporinas de segunda y
tercera generación, a los amino glucósidos y quinolonas; y
la alta resistencia a los medicamentos utilizados con más
frecuencia como sulfas, ampicilina y cefalosporinas de
primera generación, posiblemente por su uso indiscrimina-
do en procesos febriles no bacterianos y por la mala
elección del antibiótico en el tratamiento empírico inicial de
la ISU
6,7,12,16
(Cuadro 3). Muy pocos estudios comunican
aumento en la susceptibilidad de E. coli a la cefalexina10.
Los resultados del presente estudio limitan el número
de antibióticos orales que se puedan utilizar en la fase
empírica del tratamiento de la ITU ya que la mayoría de los
pacientes no tienen posibilidad de adquirir cefalosporinas
de 2ª y 3ª generación por su alto costo y las EPS (Empresas
Promotoras de Salud) no las tienen incluidas en su listado.
La susceptibilidad de E. coli a la nitrofurantoína y ácido
nalidíxico ha permanecido muy buena a través del tiem-
po
10,16,17
, hallazgo similar encontrado en el presente estu-
dio, pero por ser medicamentos bacteriostáticos, no bacte-
ricidas, no se recomiendan en primera instancia en el
manejo de la PNA; se pueden utilizar para el manejo de
cistitis agudas y como medicamentos profilácticos en
pacientes con IU frecuentes y/o presencia de reflujo
Cuadro 1
Sensibilidad y resistencia in vitro de todos los gérmenes encontrados en los 123 UC.
Niños con infección urinaria. Hospital Infantil Club Noel y Hospital Universitario del Valle, agosto 2004-febrero 2005
                                                                Sensibilidad (%)                          Resistencia (%)
             Sin datos (%)
Medicamentos orales
Ácido nalidíxico
81.3
4.9
13.9
Amoxacilina
57.7
41.5
0.8
Amoxac. clavulanat
62.6
36.6
0.8
Ampicilina
20.3
79.7
Cefaclor
62.6
33.3
4.1
Cefadroxilo (1ª generación)
59.3
21.7
8.9
Cefalexina (1ª generación)
43.9
52.8
3.3
Cefradina (1ª generación)
59.3
31.7
8.9
Cefprozil (2ª generación)
82.1
14.6
3.3
Cefuroxime (2ª generación)
82.1
17.9
Cefixime (3ª generación)
91.1
6.5
2.4
Ciprofloxacina
66.7
3.3
30.1
Nitrofurantoína
65
8.9
26
Norfloxacina
87.8
8.1
4.1
Trimetropin-sulfa
44.7
52.8
2.4
Antibióticos endovenosos
Amikacina
87
2.4
10.6
Ampicilina-sulbact
30.9
69.1
Cefalotina (1ª generación)
56.9
42.3
0.8
Cefazolina (1ª generación)
53.7
44.7
1.6
Ceftriaxona (3ª generación)
92.7
5.7
1.6
Gentamicin a
80.5
9.8
9.8


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Cuadro 2
Sensibilidad antimicrobiana de Escherichia coli y Klebsiella en infección urinaria en niños.
Hospital Infantil Club Noel y Hospital Universitario del Valle, agosto 2004-febrero 2005
                                                                                       Sensibilidad E. coli  (N=88) (%)         Sensibilidad Klebsiella (N=20) (%)
Medicamentos orales
Ácido nalidíxico
83
95
Amoxacilina