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PRURITO VULVAR: UNA PROPUESTA A SU MANEJO

- Si los síntomas varían con el estado emocional y regresan en ausencia de ansiedad. - Síntomas de incontinencia urinaria, diarreas crónicas o incontinencia anal.

Enviado* el 01/01/2011 21:17
PRURITO VULVAR: UNA PROPUESTA A SU MANEJO Dra. Rosa Hernández Dra. Yanira Hevia Dr. Humberto Acosta Dr. Jaime Piquero INSTITUTO DE BIOMEDICINA Hospital Vargas. Caracas. En las enfermedades de la vulva, el diagnóstico macroscópico       hecho a través de la visualización de la lesión no basta, y es a menudo inexacto. El estudio de las enfermedades de la vulva, su mejor y racional manejo es un campo propicio para la unión de es- pecialidades tales como son la ginecología y la dermatología, lo cual ha permitido un estudio más completo de la variedad de patologías que allí pueden manifestarse. En nuestra experiencia de 3 años, el prurito vulvar es un motivo importante por el cual consultan las pacientes, siendo ésta una situación compleja de enfrentar, ya que el término engloba varias condiciones de la vulva y donde un tratamiento empírico basado sólo en el prurito como síntoma conduce a frecuentes fracasos. Es por todo ello que consideramos importante traer a este Congreso las pautas de conducta que empleamos en la consulta de vulva del Hospital Vargas de Caracas, que para efectos prácticos funciona en el Instituto de Biomedicina, considerando que son de utilidad para el enfoque de las pacientes cuyo motivo de consulta es el prurito vulvar. Iniciamos el estudio de la paciente con la historia clínica en la que tratamos de obtener a través de la anamnesis datos importantes desde el punto de vista de sus antece- dentes familiares y personales, que nos permitan orientarnos en el diagnóstico. Antecedentes familiares. Diabetes Mellitus: Enfermedad sistémica, con compo- nente hereditario que puede originar prurito a nivel de la piel, pudiéndose localizar en un momento dado a nivel de la vulva. Dermatitis Atópica: Inflamación crónica y recurrente de la piel cuyo síntoma primario y predominante es el prurito. -  Psoriasis, Dermatitis seborreica. -  Cáncer de mama, genital, gastrointestinal que puede asociarse a manifestaciones cutáneas en piel de la vulva. Antecedentes personales. - Si el prurito tiene relación con el ciclo menstrual. - El método anticonceptivo que usa. - Frecuencia coital. - Número de compañeros sexuales y si tiene relación con el problema. - La posibilidad de un embarazo, lo cual limitaría el uso de muchas drogas en el tratamiento de la patología. - Alergias. - Si los síntomas varían con el estado emocional y regresan en ausencia de ansiedad. - Síntomas de incontinencia urinaria, diarreas crónicas o incontinencia anal. Examen físico. - La paciente debe evaluarse en posición ginecológica. - Examen minucioso de la región génito anal. - Al hacer la inspección clínica podemos encontrarnos con 2 hallazgos: a) Sin lesión. b) Con lesión. Tanto en aquellas pacientes que clínicamente presentan lesión macroscópica, como en las que no la tengan, segui- mos para su estudio la siguiente clasificación etiológica: Prurito vulvar: 1) Infecciosas. 2) Tumorales. 3) Metabólicas. 4) Alérgicas. 5) Distrofias. 6) Psicógenas. - DERMATOLOGIA VENEZOLANA 130
1) Infecciosas. No viral. a) Parasitarias: - Microparasitarias: Tricomona causa común de prurito vulvar, ocasiona escozor intenso de aparición postmenstrual,       localizado en el vestíbulo y alrededor del introito; a veces se acompaña de ardor y dolor. - Macroparasitarias:   Escabiosis producida por el  acaro Sarcoptes scabiei. Pediculosis pubis producida por Phthirus pubis. b) fViicóticas: Candida albicans: produce prurito más intenso que la tricomona, la lesión puede extenderse a piel perivulvar, generalmente el prurito es postmenstrual y puede no acompañarse de sensación de flujo genital. Tinea cruris: T. rubrum, E. floccosum. Eritrasma. Torulopsis glabrata. c) Bacterianas: - Piodermitis. - Foliculitis. d) Virales: - Herpes genital. - Molusco contagioso. - Condiloma. 2) Tumorales. a) Benigno: por lo general no se acompaña de prurito. b) Malignos:   Bowen, espinocelular,  paget, los cuales pueden con mayor frecuencia asociarse a prurito. 3) Metabólicas. — Diabetes Mellitus: Es la alteración metabólica que con mayor frecuencia se acompaña de prurito vulvar. Sólo la curva de tolerancia glucosada permite hacer el diag nóstico de diabetes latente cuando el síntoma inicial sea el prurito. - Ictericia: el prurito es más bien generalizado. - Uremia. - Obesidad. 4) Alergias. Por contacto directo: - Orina, materias fecales. - Medicamentos eliminados por orina como fenoltaleina, antibióticos amplio espectro. - Material para higiene personal: papel, jabón, perfumes, desodorantes. - Medicamentos aplicados a la vulva como antisépticos, anestésicos. - Prendas de vestir de nylon o rayón. Por contacto indirecto: - Alérgenos provenientes de otras zonas llevadas por las manos: lápiz labial, esmalte de uñas. 5) Distrofias. Se caracterizan por un trastorno de la maduración epi- telial. La Sociedad Internacional para el Estudio de las En- fermedades de la Vulva en el año 1971, ideó una nomen- clatura standard para estos cambios distróficos con el ob- jeto de simplificar la terapéutica. La nueva nomenclatura es la siguiente: a) Atróficas: Liquen escleroso. No se asocia con potencial maligno. Clínicamente se caracteriza por una piel adel- gazada, con pérdida variable del pigmento y con pruri- to como síntoma importante. b) Hipertrófico: El área afectada se encuentra más bien engrosada. Desde el punto de vista histológico puede ser: leve, moderada, severa según el grado de atipias. c) Mixta: En las que pueden verse mezclas de áreas con li quen escleroso y otros con cambios hipertróficos. 6) Neurógenas. - Alteración primitiva del sistema nervioso local produce prurito difuso o local representado por la neuroderma- titis. - Alteración primitiva de los centros nerviosos por ano malías psicosexuales o como somatización de una neu rosis. - Prurito esencial. Sobre estas bases etiológicas, contamos con los siguien- tes recursos paracínicos que nos ayudarán al diagnóstico más preciso, tales recursos son: 1) Biopsia: Para la cual se requieren como utensilios un ponch de tamaño adecuado a los requerimientos, pinza con diente, un bisturí, tijera, porta-aguja. La técnica es igual sólo que muchas veces como la piel de la vulva específicamente              a nivel de los labios es resbaladiza se de be fijar el área a biopsar entre el índice y el pulgar para facilitar la toma de la muestra. La biopsia y el estudio histopatológico son de considerable importancia para el diagnóstico de aquellas patologías no muy precisas des de el punto de vista macroscópico o que por su aspecto tumoral se desee un diagnóstico exacto. 2) Test de Azul de Toluidina: El aumento del número de células nucleadas a nivel del epitelio, es decir, la para- queratosis puede encontrarse tanto en lesiones benignas como en las malignas, pero en éstas debido a la atipici- dad del epitelio su número puede ser mayor. El Azul de Toluidina es un colorante que tiñe los núcleos celulares en vivo, por lo que representa un método práctico para visualizar en aquellas lesiones sospechosas qué sitio de la lesión es más probable de tener atipias y biopsarlo. La técnica consiste en aplicar sobre el área de la lesión con un algodón el colorante al 1%, se deja actuar por 2 minutos y luego se lava con ácido acético al 1%. 3) Cultivos microbiológicos los cuales incluyen cultivo micológico         y bacteriológico. 4) Examen directo con solución fisiológica, KOH, aceite. DERMATOLOGIA VENEZOLANA - 131
Las causas más comunes de enfermedad de la vulva con prurito vulvar fueron manejados de la siguiente forma: 1) Infecciosas: Tratamiento específico según causa. 2) Tumores benignos: Condilomas: - Podofilina.   - Nitrógeno líquido.   - Acido tricloroacético 100%.   - Cauterización.   - Extirpación quirúrgica. 3) Metabólica: - Estudio y tratamiento de enfermedad  de base. - Antipruríticos tópicos: Eurax (R). 4) Alérgicas: - Evitar el alergeno.  - Antipruríticos tópicos. - Pruebas de parche. - Consulta por urología o gastroentero-  logía. 5) Distrofias: a) Atrófica: Liquen escleroso. - Testosterona tópica al 2%. - Triolandren, 1 cc. contiene: - 20 mg. propionato testosterona. - 80 mg. valerianato de testosterona. - 150 mg. undecilanato de testosterona en sol. oleosa. - Triolandren................................... 4 ampollas. - Petrolato blanco ......................... 30 grs. Se emplea BID hasta ver mejoría, luego 1 6 2 veces a la semana por tiempo indefinido, porque se han visto recaídas    si se suspende el tratamiento. Resultado: Excelente. - Antipruríticos tópicos. - Sedante. - En el liquen de pacientes prepúberes se emplea: Progesterona 2% en aguaphor. b) Hipertrófica: Las lesiones hipertróficas sin atipias o con atipias leves y moderadas las tratamos de la si- guiente forma: 5)  Test de Tzanck. 6)  Citología. 7)  Coloraciones: gram, Z. neelsen, giemsa. 8)  Microscopio de campo oscuro. 9)  Lámpara de Wood. En nuestra consulta y para este reporte contamos con 201 pacientes que consideramos tenían una historia com- pleta, de ellos 110 consultaron por prurito vulvar, lo cual representa el 54,720/o del total de casos. Al distribuir los pacientes por grupos etarios (Cuadro No. 1), encontramos que hay dos picos de mayor frecuencia: el más alto de 27.270/o representado por los pacientes de más de 51 años y otro algo menor de 23.630/o re- presentado por el grupo etario comprendido entre 21-30 años. En cuanto a los diagnósticos clínicos iniciales y defini- tivos (Cuadro No. 2), encontramos que las patologías más frecuentes de las pacientes que consultaron por prurito fueron: - Psicógenas .................................................................... 30.9% - Tumorales (benignas y malignas) ....................... 22.7%, de las cuales tomamos los condilomas como tumores benignos con un 20.9% de frecuencia. - Infecciones no virales …………………………………..19.09%. - Distróficas……………………………………………… 14,5%. - No concluyente ........................................................... 10%. - Metabólicas .................................................................. 2.7%. Encontramos que en las pacientes de más de 50 años las patologías más frecuentes fueron las distrofias y psicógenas,       mientras que en las pacientes de 21 a 30 años los condilomas fueron la patología predominante. El hecho de que las causas psicógenas fueron las más frecuentes en general, nos lleva a la conclusión de que a pesar de tener una mejor orientación para el estudio de estas pacientes, sin embargo, aún sigue siendo la causa esencial o de etiología desconocida del prurito la más frecuente, esto nos lleva a seguir estudiando mejor a las pacientes que consultan por dicha causa. Cuadro No. 1 Consulta de Patología de la Vulva. Prurito. Grupos Etarios. H.V.C. 1985 EDADES No. PACIENTES % <   10 1 0.90 11 - 20 13 11.80 21 - 30 26 23.63 31 - 40 20 18.18 41 - 50 20 18.18 51 - + 30 27.27 TOTAL 110 100.00 Fuente: Archivo de Historia Médicas del H.V.C. Cuadro No. 2 Consulta de Patología de la Vulva. Prurito. Diagnóstico H.V.C. 1985 DX Clínico DX Definitivo % Infecciosas 22 21 19.09 Tumorales Benignas y Condilomas 26 23 20.9 Metabólicas 4 3 2.7 Alérgicas -- -- -- Distrofias 17 16 14.5 Psicógenas 30 34 30.9 No Concluyentes 10 11 10.0 TOTAL 110 110 100.0 Fuente: Archivo de Historias Médicas del H.V.C. - DERMATOLOGIA VENEZOLANA 132
- Esteroide tópico. - Esteroide intralesional 2 cc intralesional previa - anestesia. - Antiprurítico local. - Sedante. Las lesiones hipertróficas con atipias severas se tratan como si fuese un carcinoma in situ. c) Mixta: Existen varios esquemas de tratamiento: -  Tratar primero la hipertrofia con esteroides y al mejorar tratar la atrofia con testosterona. - Indicar esteroides tópicos de lunes a viernes. Sábado y domingo indicar testosterona. - Tratamiento con esteroides y testosterona en días alternos, el cual es el método que nosotros empleamos en la consulta. PAPULOSIS BOWENOIDE Dr. F. Rincón Morales Dr. Luís González Hospital Oncológico "Luís Razetti", Caracas. Se presenta un caso de papulosis Bowenoide extensa de la vulva, resistente a tratamientos médicos que fue tratada mediante dermo-vulvectomía. Se hacen comentarios acerca del riesgo de confusión diagnóstica histológica. Se hace hincapié en la etiología viral    de la afección, necesidad ce un tratamiento conservador, sobre todo tomando en cuenta que aún hoy en día en las verdaderas neoplasias se es conservador. Se comenta la asociación del proceso vulvar con otras localizaciones en el tracto genital femenino. DERMATOLOGIA VENEZOLANA - 133
CROMOMICOSIS EN EL ESTADO LARA Ganador Premio "César Lizardo" Segundo Barroeta María A. Mejía de Alejos Carmen M. Franco de Arias Aurea Prado Ramón Zamora Servicio de Dermatología Hospital Antonio María Pineda Barquisimeto - Venezuela RESUMEN  Se presentaron 47 nuevos casos de Cromomicosis, estudiados y tratados en el Estado Lara, Venezuela, los cuales forman parte de un total de 74 nuevos casos de esta enfermedad diagnosticados en los últimos 20 años. Se hacen consideraciones clínicas, epidemiológicas y terapéuticas. Se destaca el predominio de Cladosporium carrionii como agente productor de Cromomicosis en esta zona del país. CROMOMICOSIS EN EL ESTADO LARA La Cromomicosis es una enfermedad granulomatosa crónica, de muy lenta evolución, producida por hongos dematiáceos de diferentes géneros y especies. Generalmente limitada a la piel, aunque puede invadir tejidos profundos, bien por contigüidad o por vía linfática. Se han descrito algunos casos de diseminación hemática.(1) El cuadro clínico está constituido por la presencia de lesiones de diverso tipo: placas escamocostrosas, a veces ulceradas, coexistiendo con sectores de cicatrización espontánea,          mientras que progresa en otro sitio, o también nódulos, verrugosidades o vegetaciones. En las placas esca- mocostrosas es frecuente ver un punteado hemorrágico: su presencia es de gran ayuda para el diagnóstico clínico. Uno de nuestros pacientes, además de todo lo señalado, hacía frecuentemente lesiones con caracteres de granuloma piógeno, con un extraordinario contenido de parásitos en su interior, y las cuales interpretamos como "granulomas de expulsión". Afecta casi exclusivamente a trabajadores del campo y, al menos en nuestra experiencia, un buen número de pa- cientes son criadores de chivos. Respeta sólo las edades por debajo de 10 años, lo cual ha sido motivo de diversas interpretaciones. Personalmente adelantamos una hipótesis que será motivo de un próximo trabajo: el papel de las hormonas sexuales en la Cromomicosis. Ataca a ambos sexos, en proporciones variables según los diversos autores: WI LSON y PLUNKET(2) dan un pro medio de 20:1 a favor del sexo masculino; AL DOORY(3) , en revisión de 717 casos, da una relación de 4:1 para el mismo sexo; en cambio FUKUSHIRO,(4) en el Japón, en- cuentra un 51.35% de mujeres afectadas; y BAYLES, (5) en Suráfrica, halla que un 61% de sus pacientes son del sexo femenino. En Venezuela la más alta incidencia en el sexo femenino es la hallada por CAMPINS y SCHARYJ: (6) 44.4%. Esta alta incidencia de la Cromomicosis en el sexo femenino ha sido atribuida por algunos autores, (6) (7) a que la mujer participa activamente en las labores del campo o es quien las realiza, como dice BAYLES,(5) en Suráfrica. También este punto es motivo de posiciones controversiales. NEGRONI (8) piensa que tal vez haya un factor hormonal envuelto en el problema. Es una afección universal, pero con amplio predominio en los países tropicales y sub-tropicales. Se han descrito casos en Finlandia ` la Unión Soviética y Estados Unidos de Norteamérica.(9) En Venezuela, aunque se han reportado casos proce- dentes de los Estados Yaracuy, Portuguesa, Barinas, Trujillo y Mérida, siguen siendo los Estados Lara, Falcón y Zulia los "dueños" casi absolutos de esta enfermedad, como ya lo anotaban CONVIT y col. (10) en 1961 (72.28%). Para explicar esta "casi exclusividad" en la posesión de la Cromomicosis, existen dos razones fundamentales: 1. Cladosporium carrionii produce, en nuestra experiencia, el 72.34% de los casos de Cromomicosis. El hábitat de este hongo es en zonas xerófilas, áridas, semide- - DERMATOLOGIA VENEZOLANA 134
sérticas, con altas temperaturas y escasa precipitación pluvial (Estados Lara y Falcón). 2. Desde hace varios años existen, en Maracaibo y Barqui- simeto, laboratorios de Micología, con personal motivado y capacitado para estudiar el problema. Al destacar a Cladosporium carrionii como primer agente productor de Cromomicosis en Venezuela, permítasenos un paréntesis para hacer un merecido homenaje a tres ilustres compatriotas que tienen mucho que ver con este hongo y que, sin embargo, pocos conocen sus respectivas contribuciones: 1) J. A. O'Daly (11), en 1938, lo aisla y lo describe por primera vez, aunque lo denomina "hor- modendrum compactum". 2) Campins, en 1954, aísla 4 cepas, que no puede asimilar a las especies conocidas; Tre- jos, de Costa Rica, se las pide, con la promesa de estudiar- las y enviarle otras como intercambio; poco tiempo después publica su trabajo creando la nueva especie (CI. carrionii), basado, fundamentalmente, en las cepas aisladas por Campins; y 3) Dante Borelli, quien, con sus dotes de gran observador científico y aguda perspicacia, en 1959 emite su hipótesis comprobada varios años después y avalada por el tiempo: Cladosporium carrionii sólo vive en zonas áridas. (12) En los últimos 20 años hemos tenido oportunidad de estudiar y comprobar la existencia de 74 nuevos casos de Cromomicosis los cuales sumados a los 34 publicados por

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