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PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

... Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 1110-1124, 2010 ISSN: 1989-5305 1111 Palabras clave : Radioterapia-Efectos secundarios.

Enviado* el 01/01/2011 19:04
Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 1110-1124, 2010                                             ISSN: 1989-5305 1110 Grado de protección frente a la radiodermitis de una loción hidratante con urea al 3% frente a otra con avena en pacientes con cáncer de mama en tratamiento con radioterapia: Ensayo clínico fase III b Norma Fernández Alonso Universidad Complutense de Madrid. Escuela de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Ciudad Universitaria. s/n 28040. Madrid. [email protected] Tutores Esperanza Rayón Valpuesta Jose Luis Pacheco del Cerro Universidad Complutense de Madrid. Escuela de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Ciudad Universitaria. s/n 28040. Madrid. [email protected] [email protected] es Resumen: La radioterapia (RT) es uno de los tratamientos oncológicos principales. Forma parte del esquema terapéutico de muchos tipos de tumores y hasta el 60% de los pacientes diagnosticados de cáncer son tratados con RT en algún momento de su enfermedad. A pesar de la evolución tecnológica, la RT sigue asociándose a la aparición de complicaciones por el efecto de las radiaciones ionizantes sobre los tejidos sanos adyacentes al tumor. Una de esas complicaciones es la radiodermitis. La radiodermitis aguda aparece durante o inmediatamente después del tratamiento. Se presenta en un 87% de los pacientes sometidos a irradiación mamaria. La toxicidad cutánea radioinducida no está ampliamente documentada y existe poco conocimiento sobre el impacto que estas reacciones cutáneas causan en el paciente. Actualmente se siguen una serie de medidas generales como prevención de la radiodermitis que deben llevarse a cabo desde el inicio del tratamiento radioterápico. Entre otras medidas está la utilización de protectores de la barrera epitelial. Existe gran variedad de lociones, cremas y ungüentos pero no se han realizado ensayos aleatorios con evidencia suficiente para demostrar que un producto es mejor que otro. El objetivo es evaluar que el porcentaje de radiodermitis es menor en el grupo tratado con loción de urea al 3% que en el grupo tratado con loción de avena. Material y método: ensayo clínico fase III b multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con grupos paralelos, prospectivo, para evaluar la eficacia frente a la radiodermitis de la loción hidratante con urea al 3% en el tratamiento con radioterapia con intención radical del cáncer de mama, frente a la loción hidratante con avena. La evaluación se realizará semanalmente después de haber comenzado el tratamiento utilizando la escala de radiodermitis ORTOG/ EORTC.
Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 1110-1124, 2010                                             ISSN: 1989-5305 1111 Palabras clave : Radioterapia-Efectos secundarios. Piel-Cuidados. Abstract: Radiotherapy (RT) is one of the principal oncologicae treatments. It is part of the many types of therapeutic methods against tumours and up to 60% of the patients diagnosed for cancer are treated with RT at some time during their illness. In spite of technological evolution, RT continues to be associated with complications due to the effect of ionised radiations of healthy tissue adjacent to the tumour. One of these complications is radiodermititis. Radiodermititis acutely appears during or immediately after treatment. It occurs in 87% of patients submitted to mammary irradiation. Radioinduced cutaneous toxicity has not been sufficiently documented and there exists little knowledge about the impact that these cutaneous reactions cause to patients. At the present time, a series of general measures for the prevention of radiodermititis are followed, which must be carried out at the beginning of the radiotherapy treatment. The use of protectives of the epithelial barrier is among these methods. A great variety of lotions, creams and balms exist, but insufficient evidence through random tests has not shown one product to be better than another. Objective: to evaluate that the amount of affected by radiodermititis in the group treated with the moisturizing lotion containing 3% of urine is less than those in the group treated with lotions containing oats, in RT treatments against breast cancer. Material and method: Random essay carried out in different centres, phase III, without knowing which treatment was being applied, nor the patients taking part on it, to assure the best result of the test. Keywords: Radiotherapy. Care skin. INTRODUCCIÓN La radioterapia (RT) es uno de los tratamientos oncológicos principales. Forma parte del esquema terapéutico de muchos tipos de tumores y hasta el 60% de los pacientes diagnosticados de cáncer son tratados con RT en algún momento de su enfermedad ( 1 ) . A pesar de la evolución tecnológica, la RT sigue asociándose a la aparición de complicaciones por el efecto de las radiaciones ionizantes sobre los tejidos sanos adyacentes al tumor. Una de esas complicaciones es la radiodermitis o epitelitis por radiación. Consiste en una reacción inflamatoria de la piel como consecuencia de la radiación sobre las células de crecimiento rápido de la capa basal de la epidermis y de la dermis. La intensidad de la radiodermitis puede variar mucho de un individuo a otro, dependiendo del tipo de radiación (intensidad y dosis), de la zona irradiada, uso de quimioterapia concomitante y del estado y la predisposición genética del paciente ( 2 , 3 ) .
Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 1110-1124, 2010                                             ISSN: 1989-5305 1112 La radiodermitis aguda aparece durante o inmediatamente después del tratamiento (hasta tres meses después de haberlo finalizado). Se presenta en el 95- 100% de los pacientes sometidos a tratamiento del área ORL y hasta en un 87% de los pacientes sometidos a irradiación mamaria ( 4 ) no existiendo ninguna zona de tratamiento que esté exenta de su aparición. Los cambios cutáneos que experimentan los pacientes pueden variar desde un ligero eritema hasta la ulceración, necrosis o hemorragia produciendo un grado de malestar importante que llega a interferir con la actividad diaria del paciente, afectando a su calidad de vida y en un porcentaje significativo de casos obligando a la interrupción temporal o definitiva del tratamiento (peor pronóstico del control de la enfermedad) ( 4 ) . La reacción de la piel ante la radiación, es compensar la muerte celular con un incremento de la repoblación de la capa basal de la epidermis durante el tratamiento; esta norma se cumple siempre que exista un periodo de tiempo entre fracciones suficiente para que se produzca repoblación celular. La destrucción de las células basales ocurre desde el comienzo del tratamiento con radiación. Además, una respuesta inflamatoria con secreción de histamina y serotonina provoca una respuesta vascular con daño en las células extracapilares y dilatación capilar. Las reacciones precoces ocurren entre la primera y cuarta semanas del tratamiento y puede persistir durante dos a cuatro semanas tras su finalización. Son graduadas en un rango continuo que va desde eritema y descamación seca hasta descamación húmeda y en casos severos, ulceración. El eritema comienza como resultado de dilatación capilar en la dermis acompañado por edema debido el incremento de la vascularidad y obstrucción. El eritema transitorio puede ocurrir dentro de las 24 horas después de iniciar la radioterapia y está claramente localizado en el campo de tratamiento después de dos a tres semanas del inicio. A las dos, cuatro semanas aparecen cambios en la pigmentación, provocados por la migración de la melanina a las capas más superficiales de la epidermis. Con una dosis acumulada próxima a 20 Gy (Greys) , el paciente experimenta sequedad, prurito y descamación seca. Esto es el resultado de una disminución en la capacidad de las células basales para reemplazar las capas superficiales y disminución en el funcionamiento de las glándulas sebáceas y sudoríparas. El crecimiento del pelo es interrumpido porque los folículos pilosos revierten a la fase de reposo de su ciclo celular y dejan caer los pelos nuevos. La pérdida completa ocurre con dosis superiores a 55 Gy, vuelven a crecer aproximadamente dos meses después de la última sesión de RT.
Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 1110-1124, 2010                                             ISSN: 1989-5305 1113 A dosis entre 30-40 Gy, se produce daño de las células extracapilares con incremento del flujo sanguíneo, hiperemia y edema; si se continúa aumentando la dosis, alcanzándose 45-60 Gy se provoca descamación húmeda quedando la dermis expuesta. Cuando se sobrepasan los 60 Gy pueden llegar a producirse úlceras y necrosis tisular que provocará cicatrices atróficas permanentes. Existen varios sistemas de clasificación de la epitelitis por radiación. Uno de los más empleados es la clasificación de la RTOG/EORTC (Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and treatment of Cancer): Epitelitis grado 0 . Sin cambios. Epitelitis grado 1 . Eritema, depilación, descamación seca. Epitelitis grado 2 . Eritema brillante, descamación húmeda parcheada, edema moderado. Epitelitis grado 3 . Descamación húmeda confluyente, edema importante. Epitelitis grado 4 . Ulceración, necrosis, hemorragia. La toxicidad cutánea radioinducida no está ampliamente documentada y existe poco conocimiento sobre el impacto que estas reacciones cutáneas causan en el paciente. Los datos científicos disponibles para su manejo son limitados y con frecuencia basados en evidencias anecdóticas. Existe una gran diversidad tanto a nivel de instituciones como interindividual en el manejo y prevención de la radiodermitis ( 4 ) . En los últimos años se han llevado a cabo numerosos estudios dirigidos a la prevención y tratamiento de la dermatitis radioinducida, no obstante la evidencia científica disponible varía enormemente en metodología, medida de resultados clínicos, localización tumoral estudiada, regímenes de RT etc. ( 4 ) . Actualmente se siguen una serie de medidas generales como prevención de la radiodermitis, que deben llevarse a cabo desde el inicio del tratamiento radioterápico. Estas recomendaciones descritas en la bibliografía se basan en la experiencia de la práctica clínica de los autores en la mayoría de los casos. Especialmente importantes son las recomendaciones para mantener una adecuada higiene de la piel. Tradicionalmente se ha recomendado evitar el uso de perfumes, cremas, colonias y desodorantes así como el empleo de antisépticos que contengan agua oxigenada, alcohol, yodo o mercurio y sus derivados debido a que la adición de una capa de producto sobre la piel produciría un efecto bolus incrementando la dosis en superficie; según el estudio de Burch estos efectos no parecen influir con los modernos equipos de megavoltaje ( 5 ) . El afeitado se llevará a cabo preferiblemente con maquinilla eléctrica y no con cuchillas. Será recomendable
Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 1110-1124, 2010                                             ISSN: 1989-5305 1114 vestir con ropas sueltas preferiblemente de algodón y proteger la piel de la exposición directa al sol, viento y temperaturas extremas. Se han llevado a cabo estudios para conocer si la higiene rutinaria interfiere con la reacción cutánea radioinducida. Tres estudios aleatorios compararon la radidermitis en pacientes que se lavaban la piel y el pelo frente a los que no. Dos de ellos detectaron reacciones menos adversas en el grupo que se lavaba ( 6 , 7 ) y uno, no detectó ninguna diferencia significativa en la reacción de la piel del cuero cabelludo de los pacientes que recibían RT Craneal ( 8 ) . El dolor no disminuía en ningún grupo y el prurito era menor en el grupo que se lavaba en uno de los ensayos. Tampoco se detectaron diferencias significativas en las reacciones máximas de la piel y en el estudio de Roy y col había una diferencia significativa en la incidencia de la descamación húmeda a favor del grupo que se lavaba ( 6 , 7 , 8 ) . Por lo tanto, la recomendación principal es que el lavado suave de la piel debe realizarse sin restricción en los pacientes que reciben RT ( 4 , 9 ) . En cuanto a la utilización de protectores de la barrera epitelial, se han recomendado en la bibliografía gran variedad de lociones, cremas y ungüentos pero no existen ensayos aleatorios con evidencia suficiente para demostrar que un producto es mejor que otro. La manzanilla, sustancia de conocidas actividades antiinflamatorias, antisépticas, antibacterianas y espasmolíticas, se ha utilizado de manera tópica para el tratamiento de la epitelitis grado 1 aliviando el prurito inicial e hidratando la piel. Existe un estudio comparando el uso de la crema de manzanilla con el ungüento de almendras, pero no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de reacciones cutáneas entre los dos grupos, no obstante las reacciones grado 2 aparecieron más tardíamente en las áreas tratadas con crema de manzanilla. Los emolientes como el ácido pantotéico, la urea, el aloe vera, la avena, proporcionan alivio sintomático y mejoran la calidad de vida de los pacientes al evitar la desecación de la capa cornea de la piel por efecto oclusivo, pero no aportan hidratación a la piel. Es conveniente utilizarlos desde el primer día de la irradiación. Mientras que el uso del gel de aloe vera se ha demostrado seguro, ningún ensayo aleatorio muestra ninguna diferencia entre los grupos para apoyar el uso de aloe vera ( 4 , 10 ) . Durante años se han estado probando diferentes sustancias como la biafina, el ungüento de caléndula, el sucralfato, la crema de sorbolene, la caolín-pectina, la benzidamina, etc. Pero los estudios realizados no aportaban resultados estadísticamente significativos,  salvo en el caso del ungüento de caléndula frente a la crema de biafina, que se vio que reducía la aparición de la radiodermitis y el dolor asociado, pero se desestimó al ser considerado su uso tópico como difícil por el 30% de los pacientes ( 4 ) .
Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 1110-1124, 2010                                             ISSN: 1989-5305 1115 Actualmente en casi todos los Servicios de RT de nuestro país se utilizan como medidas de soporte cutáneo dos lociones: Loción compuesta por Urea 3%; UreadylR, Pantenol 3%; Glicerina; Aloe Vera; Ácido Hialurónico; Polidocarnol; Arginiga; Alantoína; Niacinamida y Vitamina E (comercializada por los laboratorios ISDIN con el nombre de UREADIN Rx RdR). Cuya acción terapéutica es la hidratación y está indicada en el cuidado específico de la piel irradiada con una posología de dos veces al día, aplicándola con la piel limpia y con un suave masaje. Presentación en envase con 250 ml. Loción con Avena; Aloe Vera; Ácido Hialurónico y Aceite de Jojoba, (comercializada por los laboratorios COSME CLINIC con el nombre de SATIVA SOFTR). Cuya acción terapéutica es la hidratación y está indicada en el cuidado específico de la piel irradiada con una posología de dos veces al día, aplicándola con la piel limpia y con un suave masaje. Presentación en petaca de 200 ml. La elección del tipo de loción, suele ser a criterio del oncólogo radioterápico o de la enfermera, teniendo en cuenta la experiencia personal y la situación económica de cada paciente, ya que la de urea es sensiblemente más económica que la de avena. En el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Clínico de Madrid, las recomendaciones higiénicas y las medidas de soporte cutáneo se realizan en la consulta de enfermería bajo el criterio de las enfermeras. Durante estos dos años que lleva funcionando el servicio, hemos ido observando que la loción de urea proporcionaba más protección frente a la radiodermitis que la de avena. En enero de 2008 decidimos realizar un estudio piloto con todas las pacientes con cáncer de mama tratadas en el año 2007. Se realizó un estudio retrospectivo comparando la incidencia de radiodermitis y sus distintos grados en 69 de las 104 pacientes tratadas en el año 2007 (las 35 pacientes no estudiadas, se desestimaron al no estar recogido en el evolutivo de enfermería el tipo de hidratación). El estudio estadístico se realizó con el programa SPSS 12.0, analizando entre otras variables, la localización del tratamiento, tipo de hidratación utilizada, dosis total del tratamiento, existencia de radiodermitis y grado. Las conclusiones del estudio fueron que al ser un número muy escaso de pacientes no se objetivaron diferencias estadísticamente significativas pero, si se puede reflejar una tendencia protectora del preparado con Urea al 3% sobre el de Avena, tanto en la incidencia de radiodermitis como en la aparición de los grados 2 y 3 ya que el grupo hidratado con Urea, tardó más en desarrollar radiodermitis que el grupo de Avena ( 11 ) . Sería interesante realizar este estudio para poder recomendar a los pacientes en tratamiento con radioterapia, la medida de soporte cutáneo que mejor proteja frente a la radiodermitis y así contribuir a que la calidad de vida de estos pacientes no disminuya durante el tratamiento.
Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 1110-1124, 2010                                             ISSN: 1989-5305 1116 BIBLIOGRAFÍA 1. Naylor W, Mallett J. Management of acute radiotherapy induced skin reactions: a literature review. Eur J Oncol Nurs. 2001; 5(4):221-33. 2. Montero Luis A, Hervás A, Morera FR, Ramos A. Toxicidad sobre piel y mucosas: tratamientos de soporte. Oncología. 2004; 27(7):402-407. 3. Iwakawa M, Noda S, Yamada S, Yamamoto N, Miyazawa. Análisis of non-genetic risk factors for adverse skin reactions to radiotherapy among 284 breast cancer patients. Breast Cancer. 2006; 13(3):300-7. 4. Carballo AM, Peleterio P, Castro E, Porto MC. Cuidados de la piel. Efectos secundarios. Prevención, tratamiento y reconstrucciones. En: Murillo M, Mañas A, Guinot AL, Esco A, Contreras J, Verger E. Cuidados continuos en oncología radioterápica. Madrid: Medical Practice Group; 2007; p 258-275. 5. Bolderston ARK, Wong S. The prevention and management of acute skin reactions related to radiation therapy: a systematic review and practice guideline. Support care cancer. 2006; 14: 802-217. 6. Roy I, Fortin A, Larochelle M. The impact of skin washing with water and soap during breast irradiation: a randomized study. Radiother Oncol. 2001; 5:333-339. 7. Campbell IR, Illingworth MH. Can patients wash during radiotherapy to tre breast or chest wall?. A randomized controlled trial. Clin Oncol. 1992; 4:78-82. 8. Westbury C, Hines F, Hawkes E. Advice on hair and scalp care during cranial radiotherapy: a prospective randomized trial. Radiother Oncol. 2000; 54:109- 116. 9. Bolderston A, Lloyd N, Wong R, Holden L, Robb-Blenderman L. The prevention and management of acute skin reactions related to radiation therapy: a systematic review and practice guideline. Support Care Cancer. 2006; 14: 802- 817. 10. Richardson J, Smith JE, McIntre M, Thomas R, Pilkington K. Aloe vera for preventing radiation-induced skin reactions: a systematic literarure review. Clinical Oncology. 2005; 17: 478-484. 11. Fernández N, Vidal-Aragón R, Vera MC de la, Mesa R, Tapia A. Incidencia de radiodermitis en pacientes con cáncer de mama tratados con radioterapia, comparando los dos tipos de hidratación utilizados en nuestro servicio. Madrid; 2008 [en prensa].
Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 1110-1124, 2010                                             ISSN: 1989-5305 1117 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis En los tratamientos con radioterapia del cáncer de mama protege más contra la radiodermitis la loción hidratante cuyo componente principal es la urea al 3%, que la loción hidratante cuyo componente principal es la avena. Objetivo Primario Evaluar que el porcentaje de radiodermitis es menor en el grupo tratado con loción de urea al 3% que en el grupo tratado con loción de avena. Objetivos secundarios Observar que el grado máximo de radiodermitis es menor en el grupo de urea. Observar que el grado máximo de dolor medido con la escala EVA es menor en el grupo de urea. METODOLOGÍA Y PLAN DE TRABAJO Tipo de investigación El diseño es un ensayo clínico (E.C. ) fase III b multicéntrico aleatorizado, doble ciego, con grupos paralelos, prospectivo, para evaluar la eficacia frente a la radiodermitis de la loción hidratante con urea al 3% en el tratamiento con radioterapia con intención radical del cáncer de mama, frente a la loción hidratante con avena. Título del estudio Grado de protección frente a la radiodermitis de una loción hidratante con urea al 3% frente a otra con avena en pacientes con cáncer de mama en tratamiento con radioterapia: Ensayo Clínico Fase III b. Investigador principal Norma Fernández Alonso, enfermera del Servicio de Radioterapia del Hospital Clínico San Carlos (HCSC). Centros en los que se prevé realizar el ensayo Hospital Clínico San Carlos, Hospital Puerta de Hierro y Hospital La Paz de Madrid.
Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 1110-1124, 2010                                             ISSN: 1989-5305 1118 Población diana y sujetos Mujeres ? de 18 años, diagnosticadas de cáncer de mama que vayan a ser tratadas con radioterapia con intención radical con 50 Gy en fracción de 2 Gy/día, en tratamiento de lunes a viernes, pertenecientes a las áreas sanitarias 4, 6 y 7 de la Comunidad Autónoma de Madrid. Criterios de exclusión No querer participar en el E.C. o no tener firmado el consentimiento informado. Tratamientos paliativos de localizaciones a distancia de la enfermedad. Haber recibido tratamiento radioterápico previo en la mama afecta. Estar recibiendo tratamiento concomitante con quimioterapia. Alergia o hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes de las lociones a estudio. Existencia de patología dermatológica asociada en la zona de tratamiento. Historia de trastornos psiquiátricos significativos, incluidos trastornos psicóticos, demencia o ataques que impedirían a la paciente entender y otorgar el consentimiento informado y que interferirían en el cumplimiento de los

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