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Enviado* el 01/01/2011 21:26
• octubre 2008 • 19 DE OCTUBRE, DÍA MUNDIAL DE LA LUCHA CONTRA EL CÁNCER DE MAMA El Periódico de los Médicos Contenido México, D.F.          año 31 número 371          octubre 2008 Pasa a la pág. 3 Pasa a la pág. 2 MEDICINA INTERNA Cetoacidosis diabética Por la Dra. Guadalupe Castro Martínez .......... 4 UROLOGÍA Epididimitis Por el Dr. Sergio García Melo ........................... 5 MERIDIANOS NACIONALES • Contra la depresión •  Diagnóstico y detección en cáncer de mama •  Monitoreo de signos vitales •  Vacuna contra sida ........................................ 6 MERIDIANOS INTERNACIONALES • Diagnóstico de Alzheimer • Cirugía artroscópica • Cultivos de sangre •  Mutaciones del  gen ALK ............................. 7 NEUROLOGÍA Malformaciones del tubo neural Por el Dr. Florencio Fernández  ...................... 9 OFTALMOLOGÍA Dacrioestenosis y dacriocistitis Por la Dra. Olga Maud Messina Bass .......... 10 ANGIOLOGÍA Actualidad en la enfermedad tromboembólica venosa Entrevista con el Dr. José Luis Sánchez Mejía ............................................... 11 Por el Dr. Roberto Coronado Jefe de Servicio de Rehabilitación de Columna del Instituto Na- cional de Rehabilitación del SS; especialista en Rehabilitación por el IMSS S e estima que al año, 50% de las personas que trabajan sufren de dolor de espalda (lumbalgia), un problema que constituye una de las principales causas de ausen- tismo laboral. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que este padecimiento ocasiona más de 100 millones de incapacidades en todo el mundo. La lumbalgia engloba una serie de problemas muy diversos, ya que por definición se refiere al dolor bajo de espalda el cual puede ser muy am- biguo, ya sea por causas mecánicas o de otra naturaleza, tales como la manifestación de enfermedades sistémicas: tumores, infecciones, enfermedades autoinmunes, afectaciones ginecológicas,           fracturas, etc., las cuales dan origen a expresiones clínicas llamadas banderas rojas, que incluyen fiebre, pérdida LUMBALGIA, PRIMERA CAUSA DE INCAPACIDAD LABORAL de peso, dolor nocturno o en reposo, traumatismo, así como antecedentes de drogadicción intravenosa. La lumbalgia mecánica es una manifestación de una lesión aguda, crónica o cronica-agudizada, cuya principal afectación puede encontrarse en el sistema triarticular de la unidad funcio- nal de la columna, es decir, el disco y las dos articulaciones facetarias. Cabe recordar que la columna cuenta con una unidad funcional comprendida por dos vértebras y un disco. La dife- rencia radica en que, según Panjabi M., su funcionamiento es a partir de un sistema de tres elementos; 1)  huesos, ligamentos y disco; 2) músculos que permiten el movimiento del sistema; y 3) el sistema neurológico el cual controla el movimiento. Asimismo, Panjabi propone que al dañarse uno de estos com- ponentes, los otros dos pueden estabilizar este sistema. En otras palabras, dependerá de sistemas de articulaciones y palancas que en conjunto permiten el movimiento, los músculos que Por el Dr. Guillermo Olivares Beltrán Jefe de Oncología del Hospital de Ginecoobstetricia No. 3 del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS E l cáncer del seno está clasificado como la segunda causa de muerte entre las mujeres mayores de 40 años en México,    en donde diario más de ocho perecen por tal motivo. Según las estadísticas, una de cada diez tiene riesgo a desarrollar esta patología, la cual se caracteriza por la formación de células neoplásicas (malignas) en los tejidos de la mama. Cada mama tiene entre 15 y 20 secciones de lóbulos, los cuales a su vez se dividen en secciones más pequeñas llamadas lobulillos. Ambos se conectan por tubos delgados llamados conductos. De los diferentes tipos de cáncer de este tipo el más común es el intraductal, que se encuentra en las células de los con- ductos; en tanto que el originado en los lóbulos o lobulillos se denomina lobular, y es el más frecuente. En cambio, el cáncer inflamatorio del seno es poco común, y en este caso la mama presenta enrojecimiento, hinchazón y temperatura elevada. En la actualidad, esta clase de cáncer representa un desafío en materia de salud pública, pues de no atenderse oportuna- mente, para 2010 se incrementará su tasa en 15 mil casos por cada 100 mil mujeres adultas, con cerca de cuatro mil 500 defunciones al año. En los últimos 20 años, su incidencia se ha incrementado no sólo en el país, sino a nivel mundial, donde cada tres minutos se genera un nuevo caso, y cada 12 minutos fallece una persona. Según cifras de la Organización Mundial de la Salud en el planeta existen 570 mil casos nuevos por año y se estima que esta cifra aumente a un millón de mujeres afectadas en dos años más. Tan sólo en Estados Unidos se calculan 200 mil casos nuevos y 40 mil defunciones anuales por este problema. Prescripción Médica
• septiembre 2008 • 2 etiologías; aunque en 30% de los pacientes no es posible precisar un mecanismo específico. En los casos en que el diagnóstico corresponde a infarto cerebral, el tratamiento agudo con trombólisis tiene como meta preservar esa zona de penumbra isquémica y mejorar el pronóstico funcional del paciente. De acuerdo con el pro- tocolo internacional, se debe administrar el activador tisular de plasminógeno recombinante (rTPA) a los pacientes que llegan dentro de las tres primeras horas de la instalación del déficit neurológico, del cual debe descartarse que tenga un origen hemorrágico, y no haya contraindicaciones para el procedimiento, ya que el administrarlo fuera de estas normas conlleva un mayor riesgo de sangrado, tanto en el área del infarto o sistémico. Cabe enfatizar que si no hay certeza del tiempo de inicio, no se debe administrar, además de utili- zar una escala de evaluación clínica conocida como NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), la cual, entre mayor deterioro clínico presenta el enfermo, más puntos se le suman, permitiendo con ello saber qué pacientes corren mayor riesgo de complicaciones con la administración del trombolítico. Quizás uno de los puntos más frustrantes es el bajo porcentaje con que se realiza este procedimiento, tanto en el país como a nivel mundial, que es por debajo de 1% de todos los casos, principalmente por el arribo tardío, lo cual no hace más que reflejar el poco conocimiento que tienen del padecimiento la población y la comunidad médica. Para los pacientes que quedan fuera de esta posibilidad de tratamiento se deberán atender con medidas generales, como controlar la hiperglucemia, la presión arterial, la temperatura, la vía aérea, profilaxis tromboembólica, manejo del edema cerebral, etc. Mención especial requiere el control de la hipertensión,            ya que se debe de recordar que la presión arterial media se incrementa durante la fase aguda del infarto cerebral y si se maneja agresivamente, se puede traducir en una disminución         de la presión de perfusión cerebral e incremento en el área de isquemia. En el caso de manejo quirúrgico se utiliza la craniectomía descompresiva, que es una medida exclusiva para salvar la vida de los pacientes que presentan infarto "maligno" habitualmente en el territorio de la arteria cerebral media, ya que el edema se desarrolla con mayor frecuencia entre las 24 y 72 horas, puede producir herniación del tejido cerebral y la muerte del enfermo. La funcionalidad es modificada poco y tiene mejores resultados cuando se realiza dentro de las 48 horas de inicio del infarto cerebral. Un aspecto que no se debe olvidar es la rehabilitación del paciente, ya que el pronóstico funcional mejorará entre más temprano se inicie. En el caso de la hemorragia cerebral se incluyen la pa- renquimatosa y la subaracnoidea. La primera es secundaria a descontrol hipertensivo y hay lugares anatómicos donde se presenta con mayor frecuencia, como son el putamen, tálamo, lobares, cerebelo y puente; clínicamente debutan con cefalea y más tarde con datos de hipertensión intra- craneal, además de los síntomas focales ya mencionados y que dependen de la zona de sangrado. Los puntos clave en el manejo y pronóstico de estos enfermos son: edad, tamaño de la hemorragia, localización, si tiene irrupción ventricular y el estado de conciencia con el que llegan al servicio de urgencias; a mayor edad, volumen, profundidad, irrupción ventricular y deterioro del estado de alerta, peor pronóstico. Son pocas las opciones de tratamiento ya que no se cuenta con formas específicas de manejo, salvo un control progresivo de la tensión arterial y que habitualmente es difícil ya que se requieren más de dos antihipertensivos. Y por otro lado, en caso de manejo quirúrgico, el beneficio está demostrado en las hemorragias cerebelosas, pero en el caso de otras topografías no hay diferencias significa- tivas con el manejo médico. Una alternativa estudiada en los años recientes fue el factor VII recombinante, cuyo uso se fundamentó en que el deterioro clínico de muchos pacientes era secundario a expansión del hematoma por resangrado, por lo que al dar un factor parte de la cascada de coagulación mejoraría sus condiciones. Los resultados iniciales fueron muy prometedores, pero el resultados final publicado recientemente mostró mejoría en cuanto al tamaño   del hematoma pero sin traducción clínica, por lo que no se puede generalizar su uso y deberá reservarse a grupos específicos de tratamiento. Con relación a la hemorragia subaracnoidea no traumática     (la más frecuente secundaria a trauma), el origen es por enfermedad aneurismástica, donde se produce la ruptura en asociación a esfuerzo en muchos de los casos, produciendo de manera característica cefalea intensa, seguida en ocasiones por síntomas focales. La gravedad de este padecimiento hace que cerca de una tercera parte de los pacientes no llegue a tener atención médica, y en el porcentaje restante el pronóstico depende de las condiciones clínicas a su ingreso, sobre todo en lo que se refiere al estado de alerta, ya que los pacientes en estado de estupor o en coma tienen muy alto riesgo de mortalidad a corto plazo, mejorando el pronóstico en aquellos que sólo cursan con cefalea y sin alteraciones de alerta. La indicación inicial es realizar TAC de cráneo para confir- mar el diagnóstico (en los casos en que la TAC sea normal y el cuadro clínico altamente sugerente, se deberá realizar punción lumbar), y después angiografía para localizar la fuente del san- grado y de forma eventual ofrecer tratamiento, si técnicamente es posible, siendo otra posibilidad el manejo quirúrgico con el clipaje del aneurisma. Una complicación frecuente en estos casos es el desarrollo de vasoespasmo, el cual aparece después de 72 horas de la hemorragia y el cual puede producir desde exacerbación de la cefalea hasta manifestaciones focales por isquemia. El manejo de estos enfermos se hace en la unidad de terapia intensiva. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Viene de la pág. 1
• septiembre 2008 • 3 Los estudios básicos en esta patología incluyen: Varón: espermatobioscopía directa y espermocultivo. La espermatobioscopía evalúa las características físico-químicas del semen, así como la cantidad de espermatozoides, su mo- vilidad y morfología de acuerdo con parámetros establecidos internacionalmente. Mujer: el estudio se divide en los siguientes factores, de acuerdo con los órganos que integran el aparato reproductor: 1. Cervicovaginal: Papanicolaou, cultivo cervicovaginal y cultivos especiales (Chlamydia). 2. Uterino: ultrasonido, el cual nos ayuda a detectar tumora- ciones uterinas (miomas) y defectos müllerianos congénitos. 3. Tuboperitoneal: histerosalpingografía, la cual nos per- mite identificar la permeabilidad de las trompas de Falopio, así como la morfología de la cavidad uterina. 4. Endocrinoovárico: estudios hormonales que nos permi- ten conocer si existe ovulación o no, así como otras alteracio- nes endocrinas: tiroideas o hiperprolactinemia, que pueden relacionarse con infertilidad. Una causa endocrina frecuente es el síndrome de ovario poliquístico, altamente relacionado con problemas de sobrepeso y diabetes mellitus. 5. Algunas pacientes requieren además de una laparoscopia, que nos permite evaluar de manera muy precisa las características         de los órganos genitales internos femeninos, así como establecer el diagnóstico y llevar a cabo el tratamiento durante el mismo procedimiento de algunas otras enfermedades que provocan infertilidad, como es el caso de la endometriosis. El embarazo de mujeres de esta edad se vuelve de alto riesgo, por todas las complicaciones que conlleva, por tanto requieren de mayor cuidado y atención, así como de estudios especiales durante el proceso, los cuales no suelen practicarse a mujeres jóvenes en esta misma condición. Por mencionar algunos de estos examenes especiales, se debe realizar una prueba tamiz de glucosa entre las semana 11 y 14 del em- barazo, y posteriormente confirmatorias de diabetes, como la curva de tolerancia a la glucosa, cuando la prueba tamiz resulte positiva. Es de vital importancia llevar un registro de la presión arterial y del peso en todas las pacientes en cada consulta. Esto permite diagnosticar a las mujeres ya hipertensas antes del embarazo o establecer el diagnóstico durante el mismo, lo que obviamente se relaciona con un riesgo elevado de preeclampsia. Para el diagnóstico prenatal existen tres estudios básicos: Ultrasonográfico estructural: se realiza durante el primer trimestre del embarazo y en el que se buscan intencionada- mente marcadores de síndrome de Down o defectos del tubo neural. Estos marcadores incluyen el hueso nasal, el ducto venoso y la medición del pliegue nucal. Triple o cuádruple marcador:  con él se miden tres o cuatro hormonas en una muestra de sangre materna entre las semanas 16 y 20 de gestación. La comparación de los valores obtenidos con tablas de referencia no permite establecer alteraciones que indican una alta posibilidad de que el feto presente síndrome de Down o defectos del tubo neural. Cariotipo de las células fetales obtenidas a través de una amniocentesis o punción del saco amniótico: se realiza también entre las semanas 16 a 20 del embarazo. Con él es posible diagnosticar enfermedades genéticas por alteraciones en el número o estructura de los cromosomas tales como el síndrome de Down, aunque existen muchas otras enferme- dades relacionadas con anomalías en el número o estructura de los cromosomas. La paciente embarazada de más de 35 años debe estar consciente de las complicaciones potenciales y debe cooperar con el médico para optimizar su cuidado durante esta etapa. Son importantes la suplementación con ácido fólico y una dieta adecuada que impida una ganancia exagerada de peso, lo que lleva a complicaciones no sólo de índole mecánica durante un parto o una cesárea, sino también metabólicas, como el desarrollo de diabetes gestacional. Es recomendable el ejercicio si éste no está contraindicado por alguna otra razón. Hoy en día se cuenta con programas de ejercicio es- peciales para el embarazo. En algunos casos la paciente debe monitorearse la presión arterial en su propio domicilio y el médico debe instruirla en reconocer cuáles son los síntomas de alarma por los que debe acudir en forma inmediata al consultorio médico. En un elevado porcentaje de estas pacientes, la resolución obstétrica es por medio de operación cesárea, sobre todo cuan- do se trata de un primer embarazo. Sin embargo, al final del proceso, una buena evaluación en la que se determinen riesgos potenciales de un parto ayudará a tomar la mejor decisión en cada caso. Por ejemplo, si prevemos que se trata de un feto muy grande que puede tener problemas durante el nacimiento, como la distocia de hombros, es preferible programar una cesárea electiva. El médico debe estar preparado para atender las com- plicaciones que pudieran surgir durante el embarazo en este tipo de paciente; si tiene dudas, debe canalizarla con un especialista, quien será el indicado para traer a un bebé en buenas condiciones y que la mamá sobreviva bien a este evento (se debe llevar un control prenatal riguroso, para tra- tar de evitar complicaciones).  En la actualidad existen mujeres de cuarenta años que se pueden embarazar con su propios óvulos corriendo los riesgos genéticos que esto implica, por lo que se recomienda que lo hagan con óvulos donados de una mujer joven, los cuales serán fertilizados con el semen de su pareja y una vez que los embriones estén en proceso de desarrollo, sean introducidos en el útero de la receptora. Así la mujer lograría el embarazo y aunque genéticamente no serían sus hijos, ésta sería una gran ayuda para no correr riesgos de enfermedades genéticas siendo esta técnica una nueva opción para ellas. EMBARAZO DESPUÉS DE LOS 35 AÑOS Viene de la pág. 1
• septiembre 2008 • 4 Por el Dr. José Luis Bojórquez Laureano Médico oftalmólogo con subespecialidad en Retina y miembro de la Sociedad Mexicana de Oftalmología C omplicación crónica relacionada con el tiempo de evolución de la diabetes mellitus y las altas con- centraciones de glucosa en la sangre. La retinopatía diabética es una patología que afecta a los vasos sanguíneos de la retina provocando oclusiones o hemorragias, perfilándola como la causa principal de deterioro visual y nuevos casos de ceguera entre la población en edad productiva. Cabe apuntar que datos proporcionados por la OMS señalan      que en julio del 2006 se contabilizaban en el mundo 143 millones de personas con diabetes mellitus, número que, según sus estimaciones, para 2025 alcanzará el doble. Al respecto, podemos comentar que su prevalencia en la población mexicana va del ocho al 12%, es decir, poco más de diez millones de personas, y que por desgracia va en aumento. Esto se debe al desarrollo económico y social experimentado por el país, cambios en el estilo de vida y a un mayor riesgo a desarrollar esta enfermedad, por ser una población genéticamente propensa. En la actualidad,  una de cada cuatro personas mayores de 60 años la padece. Para entrar en materia debemos decir que la prevalencia de la retinopatía diabética varía de acuerdo con la edad de aparición de la diabetes y su tipo —existe un importante estudio estadístico el cual consigna que después de diez años de progresión de la enfermedad, aproximadamente 60% de los diabéticos presenta algún grado de retinopatía, y con más de 20 años supera el 90%. Un paciente con diabetes mellitus tiene 25 veces más probabilidades de padecer ceguera. El grado más severo de retinopatía diabética lo vemos con frecuencia en pacientes entre 45 y 60 años de edad. Es posible que no muestren sintomatología alguna, ya que es una complicación que empieza de manera silenciosa, siendo esto grave pues al acudir a revisión con el oftalmólogo, en algunas ocasiones presentan ya un grado muy avanzado del mal. En otros casos, desde etapas muy tempranas puede existir deterioro de la agudeza visual por edema macular, siendo éste uno de los principales síntomas. Quizá en otras situaciones haya sangrado en el interior del ojo, y pérdida súbita de la visión. El diagnóstico se realiza mediante un examen de fondo de ojo con el que es factible determinar la existencia de esta complicación. También podemos auxiliarnos con una fluo- RETINOPATÍA DIABÉTICA, PRIMERA CAUSA DE DETERIORO VISUAL rangiografía, la cual, a través de la aplicación intravenosa de un medio de contraste y una serie de fotografías  de fondo de ojo tomadas con una cámara, nos permite apreciar el estado de la retina, los vasos y de algunas estructuras adyacentes, dejándonos valorar la severidad del caso. El tratamiento más eficaz es la fotocoagulación con láser, cuya finalidad es detener el daño de la retina o hacer más lenta la progresión de esta complicación. Existen terapias coadyuvantes como la aplicación de un antiangiogénico in- yectado directo en el ojo. En caso de hemorragia dentro del globo ocular, se realiza una cirugía para removerla y poder dar tratamiento con fotocoagulación. El oftalmólogo es quien puede determinar el grado de severidad en que se encuentra el problema y el tratamiento que el paciente debe seguir; sin embargo, podría sospecharlo el médico general y remitirlo con el especialista. Al detectarse diabetes, el paciente deberá ser valorado una vez al año, en caso de que ya exista algún grado de retinopatía diabética, y se indicarán revisiones más frecuentes. Otra parte importante es el control de la glucosa en sangre, que básicamente va a consistir en la toma de medicamentos y/o la aplicación de insulina, según el caso; mejorar hábitos alimentarios evitando azúcares y harinas refinados, así como la práctica de ejercicio en forma regular y constante. Por t

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