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Por qué la carbamazepina puede ser útil en el tratamiento de ...

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Enviado* el 31/12/2010 18:05
1 Artículo publicado en la revista LiberAddictus . Para consultar más artículos haga click en: www.infoadicciones.net Por qué la carbamazepina puede ser útil en el tratamiento de pacientes dependientes a la cocaína por la doctora Angélica Lozano N. E l uso y abuso de sustancias adictivas es un fenómeno complejo que se ha relacionado con la presencia de desintegración familiar y deterioro social. Hoy en día se considera uno de los principales problemas de salud pública. En México las estadísticas indican que 5.27% de la población entre 12 y 65 años ha consumido drogas ilegales alguna vez en su vida; esto es, aproximadamente, 2.5 millones de personas, 1.23% de la población en el mismo rango de edad ha consumido este tipo de drogas en el último año (medio millón de personas), y sólo 0.83% de la población ha consumido sustancias en el último mes (400,000 personas)1. También se señala que este consumo se da más frecuentemente en personas del sexo masculino (relación aproximada de 9:1) entre las edades de 18 a 34 años. Estas cifras no son muy diferentes a las presentadas por los Centros de Integración Juvenil (CIJ) en 1999,2 que reportan datos obtenidos de pacientes que acuden a estos centros por primera vez. Hasta la fecha no se ha encontrado una medida de prevención adecuada ni un tratamiento médico efi caz para los pacientes que presentan el problema de adicción,3 esto tiene que ver en gran medida con la presencia de trastornos concomitantes que muchas veces pasan desapercibidos o permanecen sin tratamiento. De las sustancias adictivas en la actualidad se observa cada vez con mayor frecuencia el uso de cocaína. Se ha intentado emplear la carbamazepina y otros fármacos con acción anticomicial para disminuir el consumo de cocaína (y de otras sustancias de abuso), sin embargo, los resultados han sido variados. Apoyando su uso, algunos estudios y otros mencionan que no hay diferencias signifi cativas entre personas que usan carbamazepina y quienes reciben placebo, además, hay otros estudios que manifi esta que la acción de la carbamazepina en la
2 más artículos en: www.infoadicciones.net reducción del consumo y del craving no es específi ca para el consumo de cocaína. 23, 24, 25 La cocaína es el principal alcaloide de las hojas de la Erythroxylon Coca , originaria de la zona de los Andes en Perú, Bolivia y Brasil. Químicamente la cocaína es la benzoilmetilecgonina, tiene un sabor amargo y provoca insensibilidad gustativa debido a su acción anestésica local sobre nervios periféricos. En el Sistema Nervioso Central (SNC) la cocaína se comporta como una amina simpaticomimética de acción indirecta, aumentando la disponibilidad del transmisor a nivel de la hendidura sináptica, ya que inhibe la recaptura de serotonina, dopamina y noradrenalina; este exceso de dopamina es el responsable de la mayoría de sus efectos. Su efecto anestésico está dado por una disminución de la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio, lo que produce un bloqueo de la conducción nerviosa. Es la única sustancias psicotrópica que tiene este doble mecanismo de acción: por una parte es anestésico local a nivel periférico y por otra, a nivel central, es un potente estimulante. Sydney Cohen8 describe la farmacología imperativa de la cocaína, mencionando las características de ésta. El uso, tanto crónico como agudo, de la cocaína tiene efectos adversos. Se han llegado a reportar casos de muerte súbita por su consumo, aunque relativamente son raras. Los signos clínicos de sobredosis incluyen sudoración o escalofrío, náusea y vómito, hipertensión arterial, dilatación pupilar, taquicardia, delirium , hiperactividad, conducta maniaca, convulsiones, pérdida del estado de alerta, respiración superfi cial y rápida. Este cuadro clínico requiere una intervención médica de urgencia. La muerte asociada al consumo de cocaína también puede deberse a la infección por el VIH o al sida, infección s relacionada con un alto índice de suicidios. La cocaína tiene efectos profundos en la función cardiovascular, sus efectos sobre el Sistema Nervioso Simpático (SNS) pueden aumentar la frecuencia cardiaca y la presión arterial, además, ocasionan vasoconstricción en las arterias cerebrales y las coronarias. Sus efectos como analgésico local pueden cambiar las vías de conducción nerviosa a través del músculo cardiaco; esos efectos solos o en combinación con algún otro, pueden ocasionar la muerte súbita por paro cardiaco. Esta sustancia también precipita las crisis convulsivas generalizadas y algunas veces el status epilepticus , que puede ocasional paro respiratorio y muerte por asfi xia. Los usuarios de esta droga pueden llegar a ser más sensibles a las situaciones que provocan crisis convulsivas (CC) (fenómenos Kindling). En este fenómeno se basa el empleo de la carbamazepina y otros fármacos de acción anticonvulsiva para disminuir el empleo de cocaína. Como resultado de dicho fenómeno las mismas dosis pueden no ocasionar daños en una oportunidad y ser fatales en otra. La cocaína puede afectar severamente los mecanismos centrales de control de temperatura, y originar hipertermia, convulsiones o incluso la muerte. En realidad, las consecuencias más importantes del consumo de cocaína no son la muerte y el daño físico irreversible, sino la adicción y disfunción
3 más artículos en: www.infoadicciones.net que ésta provoca; la trampa de la cocaína está en su gran potencial adictivo. Las consecuencias en la conducta y la pérdida del sistema de valores, frecuentemente, provocan disfunción familiar y laboral. Debido a que la cocaína genera gran apetencia y deseo de consumo, no debe sorprendernos que el usuario crónico desplace valores y responsabilidades por el consumo de la sustancia y que no le importe otra cosa más que su uso compulsivo. Algunos usuarios llegan a comerciar con la droga para pagar su propio consumo, incluso algunos toman esta actividad como un verdadero negocio. El uso de cocaína entre trabajadores condiciona la disminución de la productividad, aumenta el número de accidentes automovilísticos, sobre todo si se combina con alcohol o con algún otro depresor del SNC. Las consecuencias psiquiátricas más comunes del uso crónico de cocaína son la depresión severa, también pueden presentarse ataques de pánico caracterizados por una sensación de fracaso o pérdida inminente del control, confusión, miedo y ansiedad. La psicosis por cocaína (que se produce, en general, durante el consumo de la sustancia), caracterizada por ideas delirantes de daño, referencia, suspicacia, agitación, desconfi anza, irritabilidad y potencialmente suicidio, por fortuna, es temporal y reversible en la mayor parte de los casos, desapareciendo los síntomas pocos días después de suspender el uso de sustancias. La depresión, sin embargo, puede permanecer a lo largo de varias semanas. Estos trastornos son más difíciles de tratar con la farmacoterapia habitual; a veces, el mejor tratamiento es la abstinencia total. Los estimulantes como la cocaína son capaces de inducir daño neurocognitivo clínicamente signifi cativo mediante acción directa sobre el cerebro o en forma directa a través de otros órganos que infl uyen en la fi siología cerebral. Las anormalidades metabólicas y la hipoperfusión del parénquima cerebral se han visto especialmente en regiones anteriores y temporales.21 En otros estudios se emplean técnicas de neuroimagen (como tomografía por emisión de positrones [TEP], resonancia magnética [RM], resonancia magnética funcional [RMF] y tomografía computarizada por emisión de fotón único), para demostrar las consecuencias agudas y crónicas del consumo de cocaína, lo que se manifi esta con una disminución en el metabolismo cerebral de la glucosa y en el fl ujo sanguíneo; también se revelan cambios estructurales y funcionales persistentes, especialmente en la corteza frontal. Estos cambios se dan principalmente en sujetos con el antecedente de consumo crónico de cocaína6 y pueden deberse a una vasoconstricción cerebral generalizada, que es común en este tipo de pacientes.7 Se ha encontrado además evidencia que sugiere que los pacientes con antecedente de consumo de cocaína tienen una disfunción específi ca de funciones ejecutivas (toma de decisiones y juicio), y que estas alteraciones están asociadas con disfunción en regiones frontales específi cas, corteza orbitofrontal y el cíngulo.9 Existen algunas evidencias que asocian el uso y dependencia a la cocaína con anomalías electroconductivas, sin embargo, la mayoría de ellas presentan
4 más artículos en: www.infoadicciones.net algunos problemas de diseño, como incluir a sujetos con trastornos depresivos además de la farmacodependencia, o que se han realizado durante periodos de abstinencia con un rango muy amplio entre los sujetos. Por lo general, en estos estudios se encuentra un incremento signi fi cativo en las ondas alfa, y como también se ha correlacionado la presencia de reducción en el voltaje de ondas Delta con los cambios dopaminérgicos presentes en el consumo de cocaína, aunque hay otros estudios que no comprueban estos resultados. Se ha reportado que el uso de cocaína produce cambios en la neurotransmisión que persisten durante la abstinencia y pueden relacionarse con otras funciones cerebrales. En un estudio realizado a siete sujetos dependientes de crack, en abstinencia, se reportan alteraciones signifi cativas en el electroencefalograma, se encuentra un défi cit relativo o absoluto de la amplitud theta y delta y un exceso de la alfa; otros estudios han encontrado cifras similares,4 la mayoría de los estudios encontrados en la literatura reportan cambios bajo la administración aguda de la cocaína. Se ha relacionado un aumento en la frecuencia alfa con la euforia que sigue al consumo de cocaína a dosis bajas, mientras que el consumo de dosis mayores se relaciona con un aumento de la frecuencia beta. Adicionalmente, se encontraron diferencias interhemisférica signifi cativas en cuanto a la amplitud de los trazos, y un mayor voltaje en la región frontopolar del lado derecho, y del lado izquierdo en regiones occipitales. La frecuencia media en la banda delta fue muy alta. Hubo una relación importante entre la cronicidad del consumo y la presencia de estas alteraciones. Se ha encontrado en forma consiste una disminución en la transmisión dopaminérgica del cuerpo estriado al tálamo, y se ha relacionado con un incremento en la actividad alfa. El incremento en la actividad alfa también se ha reportado en trastorno depresivo, entidad en la cual el funcionamiento de las aminas se encuentra disminuido. Herning en 19975 encontró que los pacientes que han usado cocaína en el último mes presentaron un incremento en la actividad beta en el frontal izquierdo y lugares centrales, y este incremento puede ser signo de síndrome de abstinencia a cocaína; esta actividad beta va disminuyendo paulatinamente al mismo tiempo que avanza el tiempo de abstinencia. Las alteraciones electroencefalográfi cas observadas en pacientes con consumo de cocaína permanecen hasta por seis meses después de su consumo lo que hace suponer que también continúan las alteraciones neurobioquímicas a nivel de SNC.22 La localización anatómica de funciones cerebrales ha sido un objetivo defi nido del estudio del SNC desde mucho tiempo atrás. La idea de que regiones particulares de la corteza cerebral tiene que ver con funciones cognitivas determinadas ha persistido hasta la actualidad. Como ejemplo de algunos de los primeros investigadores que experimentaron con esta cuestión tenemos las observaciones de Broca y Wernicke, así como los resultados motores de la estimulación eléctrica de la corteza cerebral
5 más artículos en: www.infoadicciones.net motora y premotora obtenidos por primera vez por Fritsch y Hitzig; más recientemente la introducción de técnicas como la tomografía de emisión de positrones (PET) ha permitido examinar el metabolismo de áreas cerebrales durante distintos estados de actividad cerebral, y estudiar la dinámica de diversos sistemas de neurotransmisores en relación con funciones cognitivas mediante la marcación de sitios receptores especí fi cos en dichas estructuras. En general, una función cognitiva que implique respuesta motora ante un estímulo sensorial sigue el siguiente trayecto secuencial de activación, verifi cada mediante el uso de PET: 1 > 2 > 3 > 4 > 5 En la corteza frontal de ambos lóbulos se encuentra la corteza motora, premotora, una porción de la corteza límbica (considerada como de asociación) ubicada en la corteza orbitofrontal, y en la parte rostral de la superfi cie dorsolateral la cognición y el planeamiento motor, pero es en las regiones orbitales en las que se llevan a cabo los procesos de memoria y se ha demostrado que pacientes con lesiones de corteza frontal orbital en la región ventromedial presentan alteraciones severas en la conducta social, incluyendo defectos en la planeación, juicio y toma de decisiones, aunque presenten pocas o ninguna defi ciencia en las pruebas neuropsicológicas. Existe numerosa evidencia neurológica que indica que la corteza prefrontal media las funciones ejecutivas incluyendo la conducta autonómica de autocontrol. Dado que estos mecanismos se encuentran alterados en la dependencia a sustancias, algunos autores sugieren la presencia de una disfunción en los sitios anatómicos antes mencionados.17 Alteraciones estructurales dentro del sistema límbico, incluidas regiones prefrontales, pueden contribuir a las características de búsqueda y consumo de la droga que prevalecen en personas que usan cocaína; se han encontrado diferencias en la sustancia gris entre usuarios de cocaína y sujetos control, estas diferencias se han visto principalmente en las áreas involucradas con la toma de decisiones, inhibición conductual y respuesta emocional a estímulos ambientales.18 Otros autores señalan alteraciones en las dendritas apicales de las células piramidales localizadas en la región prefrontal, alterando también el juicio e interviniendo directamente con la conducta de autoadministración, ya que estas alteraciones también fueron localizadas en el sistema límbico, en el circuito de recompensa.19 Otros estudios sugieren que el craving no se relaciona únicamente con la aliteración de un circuito, sino que tiene que ver con la habilidad de aprendizaje del usuario, estímulos que evoquen el consumo, entre otros factores.20 El kindling El kindling , fenómeno de activación propagada o epilepsia por incendio , puede entenderse como el desarrollo progresivo de fenómenos epilépticos,
6 más artículos en: www.infoadicciones.net tanto electroencefalográ fi cos como conductuales, debido a la aplicación repetida de estímulos eléctricos de poca intensidad, localizados en estructuras determinadas del sistema límbico o de otras zonas bien delimitadas;10 se ha derivado de observaciones experimentales de estimulación eléctrica o química cerebral y ha permitido la reconceptualización de las bases etiopatogénicas, semiológicas, evolutivas y terapéuticas de los trastornos psiquiátricos. El kindling parece estar relacionado con cambios neuroplásticos de la región estimulada, sin producir daños histológicos aparentes, sin apreciarse edema ni gliosis. Los cambios neuronales del kindling pueden extenderse a otras zonas circundantes, o incluso anatómicamente lejanas con tal de que estén sinápticamente conectadas con la región estimulada. Desde el punto de vista experimental en el kindling se distinguen las siguientes características: • Estimulación eléctrica subumbral intermitente y repetida en áreas cerebrales que desencadenan descargas epileptiformes locales que aumentan en forma progresiva amplitud, frecuencia, duración, complejidad y extensión hasta provocar cambios conductuales y crisis epilépticas. • Desarrollo de un foco epileptógeno perdurable y de actividad autónoma transferible a zonas secundarias activas y que interfi eren con el primario. • Diferentes tipos, intensidades, frecuencias y localizaciones cerebrales de los estímulos producen kindling: zonas límbicas y paleocorticales más susceptibles, córtex e hipocampo más resistentes.11 • Se puede provocar en diferentes especies animales entre las que existen notables diferencias en lo referente a su susceptibilidad: más resistente cuanto más elevada en la escala fi logenética; el hombre es la especie más resistente. • Desarrollo de fenómenos tipo kindling con la administración intracraneal u oral de sustancias químicas. Es lo que se conoce como kindling químico, para cuya aparición se utilizan sustancias químicas tales como la penicilina, carbacol, cocaína, lidocaína y pentilenetetrazol, que se aplican con unos principios similares a los estímulos eléctricos. • Fenómeno transináptico, no relacionable con cambios neuropatológicos o tóxicos evidentes: modifi cación de sensibilidad o densidad de receptores postsinápticos; se implican diferentes sistemas excitatorios e inhibitorios. Hay otros autores como McNamara que ha postulado, sin resultados cocluyentes, la existencia de modifi caciones estructurales en la sinapsis tras la aparición del fenómeno kindling . • Algunos fármacos psicoactivos difi cultan, retardan o facilitan el desarrollo del kindling .
7 más artículos en: www.infoadicciones.net • Kindling semejante a modelos de memoria o aprendizaje: persistencia a largo plazo del mecanismo, aumento de incorporación de proteínas, aumento del tamaño de la sinapsis. Los cambios conductuales en animales asociados al kindling , dependiente del lugar estimulado y el animal elegido, y algunas experiencias mediante estimulación eléctrica cerebral en hombres han sugerido hipótesis etiopatogénicas de diversos trastornos psiquiátricos. En un principio se trató de relacionar este fenómeno con distintos neurotransmisores, en un principio la acetilcolina (sistema colinérgico muscarínico), esto basándose en que la administración de dosis subconvulsivas de agentes colinérgicos dan lugar a la aparición de crisis convulsivas por kindling . También se efectuaron estudios involucrando la participación de la noradrenalina en este fenómeno, pero no se encontraron evidencias. El GABA ha sido uno de los neurotransmisores más investigados, tanto en la etiología como en el tratamiento de la epilepsia y del kindling , algunos trabajos demostraron un descenso signifi cativo del GABA en el hipocampo de ratas, del lado que se efectúo el kindling , en relación con el otro lado. Otros estudios indicaron que la modulación de la inhibición gabaérgica por activación de los receptores n-metil-d-aspartato puede estar involucrada en la plasticidad sináptica que produce el kindling . También se consideró la participación de derivados opiáceos (endorfi nas y encefalinas) en la producción de un foco kindling , sin llegar a obtener resultados determinantes, pero sí se ha comprobado su importancia en la propagación del mismo. El uso de alcohol y de diversos fármacos y sustancias psicoactivas estimulantes pueden generar el fenómeno kindling . Se ha propuesto que éste sería el responsable de la dependencia, abstinencia, delirium tremens , y convulsiones alcohólicas. Post señala que las sustancias psicoestimulantes administradas en forma repetida pueden asociarse con un incremento de los efectos de la conducta patológica y crisis convulsivas, y sugiere que

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