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Plan de cuidados al paciente con anorexia nerviosa: trastornos de ...

Francisco Megías-Lizancos Margarita Garrido Abejar • Comprender el papel de las influencias sociales en la génesis de los trastornos alimentarios.

Enviado* el 31/12/2010 19:06
Francisco Megías-Lizancos Margarita Garrido Abejar Comprender el papel de las influencias sociales en la génesis de los trastornos alimentarios. Entender el estilo de comportamiento de las personas afectadas. Favorecer el aprendizaje de las pautas de valoración de los patrones funcionales de salud en estos trastornos. Identificar los diagnósticos de enfermería que suelen presentarse en los trastornos alimentarios. Realizar un plan de cuidados a personas afectadas por trastornos de la conducta alimentaria. 25 Plan de cuidados al paciente con anorexia nerviosa: trastornos de la conducta alimentaria
INTRODUCCIÓN Los trastornos de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa y bulimia, son cada vez más frecuentes en el presente entorno cultural, hasta tal punto es el fenómeno preocupante que se están considerando como una verdadera epi- demia entre los adolescentes. Aunque anorexia y bulimia están consideradas como entidades diferenciadas, la práctica clínica proporciona razones para abandonar ese punto de vista dicotómico (Redondo et al, 2000). Ambos cuadros están relacionados, la bulimia puede derivar en anorexia nerviosa y viceversa. Las características comunes en estos trastornos son: preocupación extrema por el peso y la silueta y prácticas habituales para controlar el peso, lo que conduce a malnutrición o desnutrición          y, en consecuencia, a problemas físicos y psicológicos importantes por la gravedad de la pérdida de peso (no relacionada con causas orgánicas) y las distorsiones cognitivas relacionadas con la imagen corporal. La génesis de estos trastornos es multifactorial. Hay consenso respecto a la influencia de la cultura de la delgadez, presente en los medios de comunicación social, que transmite el mensaje " Si quieres tener éxito, ser aceptado socialmente y en definitiva ser feliz tienes que estar delgado ". La presión para parecerse a los modelos estéticos imperantes es excesiva y en la imitación de los mismos se ven atrapadas muchas personas (generalmente jóvenes con edades inferiores a 25 años) que emplean conductas destructivas para consigo mismas sin ser conscientes de los peligros. Al factor anterior se le suman la pérdida de hábitos nutricionales saludables favorecida por el consumo masivo de comida rápida y la desorganización de los horarios de comida familiares que conllevan los cambios socia- les y la existencia de algún tipo de conflicto por divorcio de los padres, sobreprotección y perfeccionismo en el ambiente familiar, inseguridad, etc. Ambos trastornos afectan a la totalidad de la persona, desestructuran sus hábitos alimentarios y su visión de sí misma. Dan lugar a estilos de comportamiento obsesivos respecto a la imagen corporal. El cuadro de anorexia suele descubrirse antes por la grave pérdida de peso; aunque la persona afectada suele ser menos capaz de reconocer y aceptar sus conductas perjudiciales que la bulímica, ésta última suele tener más conciencia del problema y de su incapacidad para controlarlo. En el tratamiento juega un papel decisivo la detección precoz del problema, cuanto antes se detecte y se trate mayo- res posibilidades de resolución, cuanto más crónico mayores desórdenes fisiológicos y psíquicos, y dificultades para resolverlo. También hay acuerdo respecto a que la naturaleza del mismo ha de ser multidisciplinaria y que la familia    ocupa un lugar destacado. Las bases en las que se fundamentan los tratamientos actuales son: corrección de los aspectos nutricionales y psicoterapia individual y familiar. 498 enfermería en psiquiatría y salud mental VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES Percepción de la salud En los comienzos, la persona que sufre anorexia nervio- sa no suele ser consciente de la gravedad de la situación,      no reconoce los riesgos asociados a este trastorno, niega estar enferma y, por tanto, no tiene la motivación necesaria para seguir el tratamiento. La búsqueda de ayuda profesional suele estar determinada por las com- plicaciones fisiológicas: amenorrea, mareos etc., o por la sintomatología afectiva: ansiedad, fobias, trastornos obsesivos compulsivos, etc. (Ver Imagen 1) . Éstas con- dicionan que el entorno familiar propicie la búsqueda de ayuda profesional; por esa razón la mayoría de los pacientes que llegan a la unidad de salud mental son derivados de consultas de medicina general, ginecología,     etc. En lo que se refiere a las personas con bulimia suelen tener más conciencia del problema. En la valoración física se objetiva una disminución importante y progre- siva del peso (con índices de masa corporal por debajo de 20).
A lo largo de la entrevista se observa: •Miedo intenso a ganar peso aunque se esté por deba- jo del peso normal. •Alteración de la percepción del peso y preocupación extrema por la silueta. •Prácticas para controlar el peso: dietas severas, ejerci- cio físico, uso de laxantes, vómitos tras la ingesta de alimentos, etc. Nutricional-metabólico •En la valoración de hábitos alimentarios se detectan errores dietéticos. •Se encuentra continuamente haciendo dieta auto- impuesta. •Refiere ausencia de apetito. •Niega la sensación de hambre. •Conoce el valor calórico de los alimentos que ingiere. •Prefiere los alimentos bajos en calorías. •Elimina alimentos de su dieta, por lo que la transfor- man cada vez en más estricta y monótona. •Obsesión incontrolada por perder peso. •Metabolismo basal disminuido. •Pérdida de peso con índice de masa corporal inferior a 20. •Tienen sensación de plenitud aunque hayan ingerido pocos alimentos, incluso sienten esa sensación antes de comer. •Cuando considera que ha comido mucho lo compensa con actividad física o con algún método como vomitar o tomar laxantes. •Puede presentar náuseas si se la obliga a comer. •La familia puede indicar que prefiere comer sola, que miente sobre lo que ha comido o que esconde los ali- mentos o los tira a la basura. Eliminación •Con frecuencia presentan estreñimiento por lo que es frecuente el uso de laxantes que convierten el cuadro en crónico por disminución de la motilidad intestinal lo que conlleva presencia de gases, distensión abdominal,       retortijones o dolores de tipo cólico, etc. •El uso de diuréticos puede producir alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico que se suele manifestar como fatiga, debilidad y espasmos musculares. Puede producirse un cuadro de deshidratación. •Las bulímicas pueden presentar vómitos autoinducidos (que suelen ser negados) pero que se manifiestan como dolor de garganta, deterioro del esmalte dental, etc. Actividad-reposo •Suelen presentar un aumento de la actividad física, practican ejercicio físico (gimnasio, danza, correr, etc.) (Ver Imagen 2) de forma obsesiva y presentan ansie- dad e irritabilidad cuando se interrumpe por cualquier causa su programa. •Es frecuente la aparición de insomnio, puede estar relacionado con el deseo de no disminuir el gasto calórico o con la ansiedad que caracteriza este cuadro clínico. •Puede tener sueños relacionados con la comida. •Especialmente las bulímicas pueden realizar atracones de comida de carácter compulsivo por las noches y después vomitar, lo que les genera más ansiedad e insomnio. Cognitivo-perceptivo •La preocupación extrema por el peso y la silueta junto con la tendencia a distorsiones cognitivas sobre ambos 499 plan de cuidados al paciente con anorexia nerviosa: trastornos de la conducta alimentaria © DAE Imagen 1. La búsqueda de ayuda profesional suele estar determinada por las complicaciones fisiológicas
aspectos, constituyen un factor determinante en la aparición de este cuadro clínico y contribuyen a su mantenimiento. Parecen ser la causa que dificulta la resolución del mismo. •Las distorsiones cognitivas, o errores en el procesa- miento de la información, son los responsables de la activación de esquemas y pensamientos negativos, favorecen que se perciban los alimentos como ame- nazas para la silueta y el peso, por lo que se pueden considerar los alimentos como estímulos fóbicos. •Las distorsiones cognitivas más frecuentes: los pensa- mientos polarizados ( "Si como seré una obesa" ) que denotan una personalidad rígida y actitudes extremis- tas son los responsables del ciclo comida-purga que se convierte en auténticas compulsiones y generan sentimientos de culpabilidad por la incapacidad para controlarse. •Los pensamientos irracionales como la negativa a admitir la gravedad de la pérdida de peso y la propia enfermedad, la sensación de hambre y las conse- cuencias fisiológicas de la desnutrición. •Emocionalmente la ansiedad es un síntoma característico,         puede ser ansiedad fóbica o temor específico relacionado con la ingesta de alimentos y el temor al sobrepeso. •Puede acompañarse de estados depresivos. •Dificultad para expresar sentimientos y pensamientos. Autopercepción-autoconcpeto •Valoración negativa del aspecto de su imagen corporal. •Evaluación distorsionada respecto de su peso y silue- ta (relatan sensación de estar gordo a pesar de tener un peso normal o por debajo de lo normal), a veces, esta evaluación no es general sino que se limita a determinadas zonas del cuerpo como caderas, abdomen,     etc. •Tendencia a no aceptarse a sí mismas, en la búsqueda   del perfeccionismo aspiran a parecerse a modelos estéticos ideales. •Pueden presentar sentimientos de baja autoestima. Rol-relaciones •La tendencia a ocultar el problema hace que se bus- quen constantes disculpas para no compartir las comi- das familiares. •Suele estar presente la falta de interés por las relacio- nes sociales, se siente incomprendida. •Pueden aparecer conflictos en la interacción con la familia, el comportamiento de estos enfermos es moti- vo de preocupación, atrae la atención familiar y son fre- cuentes las llamadas de atención para hacerle comer, los gritos, los reproches, las amenazas, etc., lo que pro- voca un cierto deterioro de la interacción familiar. •Automarginación por saberse considerada como una persona enferma por los demás, especialmente en las reuniones sociales en las que hay comida. Sexualidad-reproducción •La percepción deteriorada de su propio cuerpo lleva aparejada una disminución del interés sexual. •Suelen relatar inactividad sexual. •Es frecuente la amenorrea. Afrontamiento-tolerancia al estrés •Evalúa como amenaza, daño o perjuicio la ingesta de alimentos. Su forma de afrontar el estrés, consecuen- cia de esta evaluación, conlleva dietas severas, ejerci- cio físico o purgas. •Comportamiento obsesivo-compulsivo para mantener el control sobre su peso y silueta. •Ansiedad y dificultades para controlar sus emociones cuando no puede ejercer el control deseado. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Los diagnósticos enfermeros para un plan de cuidados estandarizado en los trastornos de la conducta alimen- taria (anorexia y bulimia) son los siguientes: 500 enfermería en psiquiatría y salud mental © S. Lozano Imagen 2. Práctica de ejercicio físico
Negación ineficaz Estado en el que un individuo intenta consciente o inconscientemente negar el acontecimiento o el signi- ficado del acontecimiento para reducir la ansiedad o el temor con un resultado negativo para su salud. Posible factor relacionado, ausencia de percepción de riesgo. Resultados NOC Aceptación: estado de salud. Intervenciones NIC •Apoyo emocional. -Emplear técnicas de comunicación para que expre- se sus sentimientos y pensamientos. -Participación en terapia grupal. •Asesoramiento. -Informar detalladamente de los peligros asociados a su conducta alimenticia. -Ayudar a reconocer la relación entre sus hábitos ali- mentarios y las complicaciones físicas y psicológicas. •Aumentar el afrontamiento. -Analizar junto con la persona las consecuencias que la negación o minimización de los síntomas tiene para su salud. -Hacer a la persona consciente del problema para evitar que siga haciendo afrontamientos dirigidos a la emoción (negación, evitación o incomodidad al hablar del problema) para que empiece a asumir la necesidad de buscar soluciones. -Facilitar la identificación de los factores estresantes. Alteración de la nutrición por defecto Estado en el que el aporte de nutrientes de un individuo es insuficiente para satisfacer sus necesidades metabólicas.       Posibles factores relacionados: preocupación extrema   por el peso y la silueta, distorsiones cognitivas en las que se perciben los alimentos como una amenaza. Resultados NOC •Control de peso. •Estado nutricional. Intervenciones NIC •Manejo de los trastornos de la alimentación. -Valorar con la persona sus hábitos dietéticos, calcu- lando el valor nutricional y calórico de los alimentos que ingiere. Relacionar su ingesta con sus necesida- des nutricionales según su constitución,  talla y acti- vidad y ayudarla a comprender las consecuencias de la desnutrición. -Explicar a la persona la importancia para la salud de una alimentación equilibrada. -Si hay signos de deshidratación indicar la necesidad de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico, median- te la ingesta de líquidos o mediante sueroterapia (Ver Imagen 3) . -Elaborar una dieta teniendo en cuenta lo que la paciente puede ingerir espontáneamente,  y aumen- tarla en cantidad y calidad según la tolerancia y la evolución del problema. Se aconseja que sea de alto valor proteico y fraccionada. -Discutir con la persona el plan dietético elaborado, incluyendo los alimentos que prefiere y haciéndole saber que necesita una recuperación de su peso progresiva, pero que no se pretende que tenga sobrepeso. -Fijar claramente los límites, dejando claro lo que se espera de ella. 501 plan de cuidados al paciente con anorexia nerviosa: trastornos de la conducta alimentaria © S. Lozano Imagen 3. Necesidad de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico mediante la ingesta de líquidos
-Pedirle que lleve un control diario de la ingesta y el peso en una hoja de autorregistro. -Una vez acordado el plan se establece con la paciente un contrato que la vincule a su estricto cumplimiento y estableciendo las consecuencias que se derivarán de su incumplimiento. Vincular a la familia en el proceso de recuperación, favore- ciendo su papel de cuidadora. Para ello la familia estará informada de los términos del contrato y el compromiso que se deriva del mismo, así como de la necesidad de apoyo emocional afectuoso pero firme. -Advertir a la familia de los posibles engaños: esconder la comida, mentir sobre lo que se ha comido, usar laxantes, pesarse con objetos en los bolsillos. -Programar las revisiones según la gravedad de la situación. -Explicación de las alternativas al no seguimiento del plan: •Hospitalización para seguimiento exhaustivo. •Aislamiento con control sobre lo que ingiere para evitar ocultación de la comida, vómitos, purgacio- nes, etc. Ello incluye observación durante la ingesta   y sellado del cuarto de baño. •En el caso de negativa a ingerir alimentos utilización     de procedimientos alternativos como: alimentación       enteral o parenteral. Estreñimiento subjetivo Estado en el que un individuo efectúa el autodiagnóstico   de estreñimiento y asegura una evacuación intestinal    diaria mediante el abuso de laxantes, enemas y supositorios. Posible factor relacionado, sensación de plenitud. Resultados NOC Creencias sobre la salud: amenaza percibida. Intervenciones NIC •Educación sanitaria. -Para ayudar a la persona a normalizar sus hábitos intestinales, recomendando la incorporación en la dieta de alimentos ricos en fibra, explicando sus beneficios y su valor calórico, y explicando los efec- tos negativos del abuso de laxantes e intentar que la paciente erradique ese hábito. -Indicar los beneficios de la ingesta de 2 l de agua. -Aconsejar la ingesta de zumos y de 1-2 vasos de agua tibia en ayunas. -Indicar que los resultados requieren tiempo, el patrón de eliminación se normaliza progresivamen- te, pero que si sigue las indicaciones se encontrará menos molesta. Trastorno en la imagen corporal Alteración del modo en el que uno percibe su propia imagen. Posible factor relacionado: percepción errónea    sobre la silueta o sentimientos negativos sobre su cuerpo . Resultados NOC Imagen corporal. Intervenciones NIC •Aumentar el afrontamiento. -Animar la expresión de sentimientos sobre su ima- gen corporal. -Facilitar la comunicación para que la persona ana- lice qué aspectos de su cuerpo le gustaría cambiar. -Revisar conjuntamente con la persona los estereoti- pos culturales que idealiza, incidiendo en la presión que suponen y si está indicado compararlos con su propia imagen. -Explorar las actitudes de su familia y amigos sobre la imagen corporal. -Detectar las posibles influencias negativas de las que puede ser objeto. -Ayudarla a comprender la importancia para la salud mental y física de la aceptación de las dife- rencias. -Favorecer juicios más flexibles y positivos respecto de sí misma. -Proporcionar datos objetivos: medidas antropométricas,        dibujos, fotografías, vídeos, etc. que pueden ser comparados con los de la persona afectada (en el caso de índice de masa corporal inferior). -Emplear técnicas de reestructuración cognitiva para revisar los errores en la percepción y modificar los pensamientos negativos. -Plantearle la integración en psicoterapia de grupo. -Utilizar refuerzos positivos cuando cumple los obje- tivos, incidiendo en la mejora de su aspecto corporal:     pelo, piel, condición física, etc. Trastorno de la autoestima Sentimientos o evaluación negativa de sí mismos o sobre las propias capacidades expresadas directa o indi- 502 enfermería en psiquiatría y salud mental
rectamente. Posibles factores relacionados: valoración negativa de su aspecto personal. En las bulímicas también     se relaciona con falta de control de los impulsos. Resultados NOC Autoestima. Intervenciones NIC •Potenciación de la autoestima. -Fomentar la seguridad y confianza en sí misma. -Revisar los pensamientos polarizados. -Analizar con la persona sus recursos y capacidades para interactuar en el entorno social. -Ayudar a modificar autoafirmaciones negativas por otras más realistas y positivas. -Revisar con la persona los mensajes que recibe de las personas significativas. -Identificar las situaciones o personas que propician los sentimientos negativos (factores de estrés), que favorecen que se desencadene el ciclo ingesta- purga y la pérdida de control, puesto que ellos con- ducen a sentimientos de desprecio y disminución de la autoestima. -Reforzar los aspectos positivos de la persona. -Comprometer a su medio familiar en los refuerzos para que se sienta apoyada emocionalmente y no una enferma crónica. -Fomentar la participación en las relaciones socia- les. -Plantearle la integración en psicoterapia de grupo. Alteración en los procesos familiares Estado en el que una familia normalmente constituida se ve afectada por un factor de estrés que desafía la capacidad de funcionamiento previamente eficaz. Posibles factores relacionados: conflictos o pérdida de confianza en la persona con anorexia o bulimia.

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