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Penicilina G. Benzatínica Profiláctica para Sífilis en ...

Penicilina G. Benzatínica Profiláctica para Sífilis en Meretrices: en el Callao - Perú, entre 1993 a 1995 . Quijano Gomero, Eberth Gustavo.

Enviado* el 31/12/2010 20:39
Penicilina G. Benzatínica Profiláctica para Sífilis en Meretrices: en el Callao - Perú, entre 1993  a  1995 . Quijano Gomero, Eberth Gustavo. Derechos reservados conforme a Ley Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM DISCUSIÓN La literatura médica sobre estrategias de control de ETS-VIH/SIDA, muestra intervenciones diferenciadas, una para países desarrollados y otras para países en vías de desarrollo (33, 34). Dentro de la literatura revisada las estrategias para países subdesarrollados, son por lo general masivas como el manejo sindrómico,  (16, 35, 36), venta libre o facilitada de medicamentos contra ETS por personal no médico, como vendedores de farmacias (37) ó en casos extremos la venta ambulatoria de medicamentos  (18), entre otras estrategias. En países desarrollados como  Estados Unidos, las tendencias son generalmente a hacer un manejo de búsqueda activa de ETS en clínicas especializadas y dan tratamiento los profesionales indicados al paciente y sus  contactos; cuando ellos dan tratamiento al contacto sin comprobar ETS, ellos le llaman por lo general tratamiento profiláctico (38); en los países en vías de desarrollo, la literatura llama por lo general  tratamiento profiláctico a aquel que se realiza en forma masiva, como aquel realizado con el auspicio de la OMS contra las treponematosis no venéreas que se presentan principalmente en regiones del Africa y Asia para  lo cual se trató a más de 50 millones de personas  entre 1952 y 1964 logrando reducir la prevalencia de treponematosis no venéreas, en un 95% (33). En este contexto hallamos la experiencia de Indonesia, para algunos atribuido en parte a las campañas masivas contra treponematosis no venéreas  a otros al uso periódico de profilaxia con penicilina G benzatínica, 1'200,000 UI a trabajadoras sexuales en forma masiva y sistemática lográndose  disminuir la prevalencia de sífilis del 57% en 1957 a 1.5 - 4.2% en 1992 (16, 17).   Además en los países donde la prostitución es ilegal como en los  Estados Unidos,  se ha aplicado más ese tipo de intervención de profilaxis masiva en brotes epidémicos, como  ejemplo aislado, se menciona un brote epidémico de sífilis en trabajadores agrícolas en  Fresno, California entre 1976 y 1977,  dándose tratamiento masivo a las trabajadoras sexuales y trabajadores agrícolas inmigrantes, bajándose la incidencia en 51% en trabajadoras sexuales y 27% entre trabajadores agrícolas inmigrantes (39). Es importante señalar también  que en la década del 1950 - 60, Estados Unidos veía al tratamiento periódico  de prostitutas  con derivados de la penicilina como tratamiento masivo, como una necesidad a ser investigada (40), y hasta la actualidad tratan de buscar estrategias nuevas para el control de ETS/VIH en trabajadoras sexuales (41, 42). El inicio como intervención masiva de salud del tratamiento  profiláctico quincenal con penicilina  G benzatínica para prevenir sífilis en el Perú, coincide con la información verbal de médicos que  trabajaron en control de ETS en la década de 1950 - 1960 (Drs Abelardo Tejada, Hernán Lozano) que afirman que esta intervención con penicilina profiláctica se inició en el Perú en el  Callao, con el auspicio del Servicio Cooperativo Interamericano y de la Unidad Sanitaria del  Callao desde la década del 50 y se extendió a otras regiones del Perú de un forma no generalizada entre los servicios  antivenéreos del país, todo lo cual nos hace suponer que se trataron de estrategias regionales de salud, lo cual se reafirma en el hecho de
Penicilina G. Benzatínica Profiláctica para Sífilis en Meretrices: en el Callao - Perú, entre 1993  a  1995 . Quijano Gomero, Eberth Gustavo. Derechos reservados conforme a Ley Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM no mencionarse en la normatividad revisada entre 1958 a 1998  para la sífilis en el Perú (2, 6, 14). 1. DE LA ASISTENCIA DE PACIENTES La profilaxia con penicilina G benzantínica es  muy usada también como prevención secundaria en fiebre reumática y se intenta mantener niveles terapéuticos aceptables para esta prevención mayores de 0.02 ug/ml de penicilina, para lograr este objetivo la OMS y la American Heart Association han recomendado desde 1988 que los pacientes en áreas de gran riesgo de adquirir fiebre reumática, deben recibir 1'200,000 UI de penicilina G benzatínica cada tres semanas, cuando se usa cada cuatro semanas su eficacia disminuye y se hallan concentraciones subterapéuticas (menores de 0.02 ug/ml) (43, 44, 45). Por lo que para nosotros fue importante  relacionar  la asistencia de trabajadoras sexuales a sus controles y la profilaxis con penicilina G benzatínica, nosotros quisimos averiguar si como en el caso de la fiebre reumática influía la periodicidad de aplicación penicilina G benzatinica, en las aplicaciones de la penicilina profiláctica para sífilis pero la baja incidencia de seroconversión para sífilis hallada en este trabajo, no nos permitió hacer un análisis con significancia estadística, sin embargo conocedores que grupos de trabajadores sexuales son consideradas poblaciones itinerantes (19), estudiamos algunas características en cuanto a la asistencia a sus controles y hallamos que: En el grupo que se puso penicilina profiláctica se halló una permanencia hasta el final del trabajo de un 6% mayor y una asistencia a sus controles clínicos de 5.8% mayor; una primera reflexión es que contrariamente a lo que pensamos antes del trabajo, el gasto mayor que le ocasionaba a la  paciente la compra de su penicilina G. benzatínica y su jeringa no fue definitivamente en este estudio un factor  limitante para la asistencia a sus controles, comparativamente  a las que no se pusieron penicilina profiláctica; entonces con seguridad hubieron otros factores de deserción que el económico, lo cual puede ser motivo de otro estudio, sin embargo un sesgo de nuestro trabajo fué que la elección de aplicarse o no penicilina no fue aleatoria y probablemente aquella trabajadora sexual que escogió en el momento de decidir si se ponía o no penicilina profiláctica, tenía  mayor percepción real de riesgo de contraer ETS/SIDA y mayor compromiso con ella misma de asistir a sus controles. En el gráfico 1, se puede apreciar que la asistencia de pacientes a sus controles disminuyó gradualmente, en el gráfico 2, se puede apreciar que las pacientes asistían a sus controles en forma irregular.  Esto se reafirma en la encuesta en la que mayoría de pacientes encuestadas, refirió dejar periódicamente el trabajo sexual.  Todo lo anterior nos da una idea clara que la aplicación de la penicilina G benzatínica, en la práctica no es quincenal en forma exacta, sino que es irregular en cuanto al periodo fijado para su aplicación, en el Centro de Salud Alberto Barton  del Callao; por otro lado si bien las trabajadoras sexuales  que se ponían penicilina profiláctica acudieron a más controles clínicos como ya se  ha mencionado,
Penicilina G. Benzatínica Profiláctica para Sífilis en Meretrices: en el Callao - Perú, entre 1993  a  1995 . Quijano Gomero, Eberth Gustavo. Derechos reservados conforme a Ley Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM las trabajadoras sexuales que no se ponían penicilina acudieron 2% veces más que  las trabajadoras sexuales que se ponían penicilina a sus pruebas serológicas para VDRL probablemente muchas de estas trabajadoras sexuales acudieron a estos controles serológicos mayormente para obtener  una constancia que les era solicitada en algún momento por las autoridades policiales, municipales ó del Ministerio  Público. 2. SOBRE LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE LA PENICILINA EN LA PROFILAXIS  MASIVA La literatura  sobre profilaxis masiva con dosis subterapeúticas de penicilina en forma repetitiva y sistemática para prevenir  sífilis, se circunscriben  a países pobres como Indonesia. Tenemos información verbal (de profesionales médicos)  que en regiones de Colombia, Bolivia y  Ecuador,  en algún momento se ha realizado  este tipo de intervención,  y por testimonio de trabajadoras sexuales  itinerantes hasta la actualidad (año 2002) se siguen realizando este tipo de intervención,  con penicilina profiláctica  en algunas regiones de estos países mencionados. El éxito en Indonesia se ha medido por marcadores serológicos de sífilis e interpretado epidemiológicamente  por disminución de tasas de prevalencia. No hemos hallado  un estudio que mencione la concentración adecuada en el período  adecuado, por lo que recurriremos a la literatura sobre sifiloterapia en general, para intentar averiguar una posible concentración y periodicidad adecuadas: Es aceptado  que  regímenes terapéuticos de 0.03 ug/ml de penicilina por no menos de 2 semanas son aceptables para tratar sífilis (21) y en 1972  Idsoe y colaboradores sugirieron que una concentración de 0.18 ug/ml (0.03 Ul/ml) por 7 a 10 días sin niveles subterapéuticos de por lo menos 24 -36 horas fueron necesarios para el tratamiento de sífilis infecciosa (22).  La literatura menciona que la inyección de Penicilina G benzatínica de 2'400,00 Ul da una concentración de 0.03 Ul/ml por 15 días y la inyección también intramuscular de 1'200,000 daría una concentración de 0.03 Ul/ml por 7 días pudiendo hallarse niveles de 0.0018 ug/ml a los 32 días luego de la inyección (22) (23). Lo anterior permite sugerir que debería hacerse un estudio que valide la concentración sanguínea de penicilina G benzatínica y el período adecuado para que sea eficaz en la prevención de sífilis en el Callao y evitar el daño subletal con posible recuperación del treponema  a dosis subterapéuticas. 3. - DEL HALLAZGO DE CASOS NUEVOS DE SÍFILIS Y DE LA INCIDENCIA DE SÍFILIS Del estudio fueron excluidas 79 trabajadoras sexuales (20.7%) por tener VDRL reactivo en la prueba basal, además 12 fueron excluidas (3.1%) a pesar de tener  VDRL no reactivo en la prueba basal por tener el antecedente de diagnóstico de sífilis en su historia clínica respectiva. Otros autores como Wignal y Hyams han hallado 18.6% de RPR/FTA ABS positivo en trabajadoras sexuales del Callao (46) (47), estos datos nos indican que entre 18.6% al
Penicilina G. Benzatínica Profiláctica para Sífilis en Meretrices: en el Callao - Perú, entre 1993  a  1995 . Quijano Gomero, Eberth Gustavo. Derechos reservados conforme a Ley Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM 23.8% de las trabajadoras sexuales del callao tienen ó han tenido sífilis en algún momento de sus vidas, al separar del estudio a estas trabajadoras sexuales en nuestro trabajo, intentamos en lo posible hacer  seguimiento a trabajadoras sexuales seronegativas para sífilis, usando en principio  el VRDL como prueba de tamizaje e indicador de seroconversión. En nuestro trabajo la prueba de VDRL fue la única que  detectó sífilis. No se halló lues primaria, sin embargo  el uso de penicilina profiláctica, o algún tipo de automedicamentación con antibióticos en la población que no se puso  penicilina profiláctica pudieron producir lo que se denomina la lues decapitada (48, 49, 50). Por motivos ajenos a nuestra voluntad  y aún estando el protocolo no se pudo hacer FTA-ABS a las 381 pacientes que  accedieron ingresar al trabajo, lo que nos privó  de una prueba "gold standardt" y hallar para el VDRL, un correcto valor predictivo, sensibilidad y especificidad (51). Las diluciones del VDRL fueron mayores (4 y 128 diluciones) en los casos de sífilis en pacientes que no recibieron penicilina profiláctica (Gráfico 3) y las diluciones fueron menores en el caso de sífilis  latente precoz, ya que los 3 casos tenían controles  serológicos basales no reactivos para sífilis y en el examen clínico no presentaron signos de  lues primaria ni secundaria.  Los títulos de VDRL no se elevaron en el caso de sífilis en la paciente que estaba recibiendo penicilina profiláctica, creemos porque la penicilina G benzatínica a dosis subterapéuticas,  actuaba sin dejar que suban los títulos del VDRL y probablemente haciendo daño subletal a los treponemas al no haber recibido tratamiento  a dosis terapéuticas  durante 9 meses, que como se explicó la demora en llegarnos sus resultados fue fortuita  y totalmente involuntaria, pero nos permitió diseñar  una curva  serológica que consideramos que es excepcional dentro de la literatura médica, y nos prueba al menos en este caso que la penicilina G benzatínica profiláctica varió una curva serológica esperada y  un título del VDRL cuantitativo no esperado; sí sucedió  lo esperado con los títulos del VDRL de los casos de sífilis que no recibían profilaxia con penicilina G benzatínica, que sí dieron títulos más altos del VDRL en pocas semanas. Nosotros encontramos un mayor riesgo relativo de infectarse por sífilis en trabajadoras sexuales no protegidas con la penicilina G benzatinica profiláctica (riesgo relativo 0.45, rango 0.04 - 4.9), aunque con un rango amplio explicado por la baja incidencia de sífilis encontrado en nuestro trabajo (0.045 x 1000) lo que nos sugiere que la penicilina G benzatínica profiláctica sí tuvo un efecto protector contra la sífilis en un grupo con  baja incidencia de sífilis. Sin embargo pensamos que pudiera  ser más beneficioso en grupos con elevada incidencia de sífilis.
Penicilina G. Benzatínica Profiláctica para Sífilis en Meretrices: en el Callao - Perú, entre 1993  a  1995 . Quijano Gomero, Eberth Gustavo. Derechos reservados conforme a Ley Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM 4. - DEL COSTO/BENEFICIO DEL USO DE PENICILINA G BENZATÍNICA PROFILÁCTICA: Sea el costo para el estado o el gasto para el paciente de agregar US$ 3.25 al precio del control que paga cada paciente, en un país en  vías de desarrollo, resulta excesivo más aún cuando en la actualidad en este grupo de trabajadoras sexuales la incidencia de sífilis se halló baja, además desviaría el esfuerzo  logístico y asistencial necesarios para efectuar diferentes otras estrategias validadas para el control de ETS. Sin embargo contrariamente a lo que esperamos la asistencia a sus controles fue 5.8% mayor en el grupo se aplicaba penicilina, lo que nos indica que el gasto que le ocasionaba la penicilina a las trabajadoras sexuales en este estudio no fue determinante para la inasistencia a sus controles con respecto al grupo que no se puso la penicilina profiláctica, y que no gastaba en su compra. 5. - DE LA ENCUESTA SOBRE ACTITUDES Y CONOCIMIENTOS DE LAS TRABAJADORAS SEXUALES ACERCA DEL USO DE PENICILINA PROFILÁCTICA: La encuesta revela un alto nivel de uso de preservativo (Tabla 5) lo que es concordante con lo hallado por otros autores para las trabajadoras sexuales del Callao, en este trabajo se encontró que el 69% refirió usar el condón siempre, encontrándose un mayor porcentaje de uso en el grupo que si usó penicilina G benzatínica profiláctica (71% vs. 64%), esto nos permite deducir un mayor compromiso por prevenir sífilis en el grupo que sí usaba penicilina profiláctica; pero por otro lado el 69.7% de todas las trabajadoras sexuales encuestadas pensaba que la inyección de penicilina prevenía todas las ETS  (tabla 3) desprendiéndose de esto, un desconocimiento del motivo del uso de las inyecciones de penicilina profiláctica, pudiendo llevar a interpretaciones y actitudes erróneas por parte de las trabajadoras sexuales como por ejemplo podría dejar de usar preservativo pensando que estaba protegida contra las infecciones de todas las ETS y VIH. De las 287 trabajadores sexuales que iniciaron el estudio, el 49.5% eligió libremente  seguir aplicándose la penicilina como profiláctica.  Según la tabla 4, de la encuesta realizada  a mitad del trabajo, el 47.1% de las trabajadoras sexuales que se aplicaba penicilina profiláctica, ya no deseaba continuar con esta práctica, probablemente porque percibió que podía prescindir de este método de  terapia masiva; por el contrario un 35.4% que no usaba penicilina manifestó su deseo de usar la penicilina profiláctica, lo que también nos lleva a pensar que estas trabajadoras sexuales  se hallaban con un grado importante de desorientación con respecto al tema de  la utilidad de la penicilina profiláctica, en todo caso  este hecho  también indica que se requería de  mayor información y educación para las pacientes, con respecto a los objetivos de la penicilina profiláctica. Finalmente las estrategias actuales de la lucha contra la sífilis se enmarcan junto a la lucha contra otras ETS - VIH y se siguen basando en la búsqueda y tratamiento precoz de casos
Penicilina G. Benzatínica Profiláctica para Sífilis en Meretrices: en el Callao - Perú, entre 1993  a  1995 . Quijano Gomero, Eberth Gustavo. Derechos reservados conforme a Ley Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM nuevos y sus contactos mediante el tratamiento epidemiológico de la úlcera genital, en el tratamiento sindrómico, en el que se ha incluido otras causas de ulcera genital;  en la obligatoriedad del tamizaje serológico en algunas poblaciones  como gestantes, y trabajadoras sexuales y en la búsqueda de cambios de comportamiento en la población general y grupos específicos (52, 53, 54, 55, 56, 57); lo cual nosotros hemos observado que es posible, como por ejemplo la tasa de uso de condón en 1988 en trabajadoras sexuales del Callao bordeaba el 30%  y a partir de 1997 diferentes autores han encontrado una tasa de uso de condón superior al 90%, algo similar observado en el resto del país (58, 59, 69, 71). A lo largo de los años desde la creación de los dispensarios antivenéreos en 1910, el Estado Peruano ha tenido una atención diferenciada del resto de la población para con las trabajadoras  sexuales, esto ha resultado beneficioso para que ETSs, como la sífilis, tengan una prevalencia menor ó similar a mujeres de la comunidad (60, 61) y también  una prevalencia de sífilis menor (4.4%, por VDRL ? 2 diluciones) para trabajadoras sexuales controladas comparativamente  a otros grupos llamados  con elevada prevalencia para ETSs en el Callao,  por ejemplo personas privadas de su libertad (7.6%), homosexuales (11.7%), homosexuales que se prostituyen (16.4%) (62). Del mismo modo se ha logrado disminuir la prevalencia de otras ETSs  en trabajadoras sexuales  como el HTLV I del 25% (47) a 9.1%  en un tamizaje  en 1997 para realizar un trabajo clínico (63), y disminución de tasas de incidencia de clamidiasis de 7.9% en 1998 (64) a 3-1% en el año 2000 (65), de modo que no dudamos que al igual que estos logros mencionados, el métodos  de la penicilina profiláctica en forma masiva en trabajadoras sexuales, también fue muy útil en el momento para disminuir la prevalencia de sífilis, lo demuestran las tasas altas del 17 - 23% de RPR/ FTA-ABS+ en el complejo metropolitano  de Lima y Callao en 1992 (46, 47, 69, 70), disminuyendo  a 2.15% de VDRL/FTA-ABS+ hallado en  1996 en trabajadoras sexuales en el Centro de Referencia para ETS Alberto Barton (25), esto último probablemente  por que la tasa de seroconversión para  sífilis a disminuido a niveles bajos, 0.2 x 100, y la tasa de incidencia  por caso control también es hallada en cifras bajas, 0.46 x 1000, como se demuestra en este trabajo (Tabla N°2).

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