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Osteosíntesis con placa bloqueada palmar de ángulo fijo en ...

... observados en las radiografías iniciales (edad mayor de 60 años, angulación dorsal mayor de 20º, conminución dorsal, compromiso intraarticular y fractura de cúbito ...

Enviado* el 01/01/2011 21:46
Osteosíntesis con placa bloqueada palmar de ángulo fijo en fracturas del radio distal *,**ENRIQUE PEREIRA, *IGNACIO A. SERÉ, ***DIEGO MIRANDA, **GUILLERMO ARCE y *FERNANDO RODRÍGUEZ CASTELLS *CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas), Buenos Aires, **IADT (Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento), Buenos Aires y ***Orthopaedic and Sports Medicine Specialists, Alexandria, Louisiana, Estados Unidos RESUMEN Introducción: La utilización de placas bloqueadas pal- mares para el tratamiento de las fracturas de la muñeca permite mejorar la calidad de reducción y aporta mayor estabilidad, lo que posibilita iniciar protocolos de rehabilitación         más precoces. El objetivo es describir la técnica y analizar los resulta- dos del tratamiento de las fracturas de la muñeca con pla- ca bloqueada palmar de ángulo fijo. Materiales y métodos: Se analizó retrospectivamente a un grupo de 34 pacientes (35 fracturas) con fractura de muñeca, tratados mediante osteosíntesis con placa blo- queada palmar. Se incluyeron las fracturas cerradas, des- plazadas e inestables, clasificadas según los sistemas de AO/ASIF y Fernández, con un seguimiento mínimo de 6 meses. La edad promedio del grupo fue de 57,8 años y el seguimiento promedio, de 9,5 meses. La evaluación fue radiológica y clínica, e incluyó movilidad, fuerza, dolor    y tres puntajes funcionales. Resultados: La evaluación radiológica final mostró una altura radial promedio de 10,3 mm, inclinación radial de 21,7°e inclinación palmar de 5,7°. Los valores promedio del puntaje de DASH y el de autoevaluación de muñeca (evaluados en 30 casos) fueron 9 y 8,3 respectivamente. Según el puntaje de O'Brien y Green modificado (evalua- do en 26 casos) 13 casos resultaron excelentes, 10 buenos y 3 aceptables. Una rotura del implante, una distrofia simpática refleja, una tendinitis irritativa del flexor largo del pulgar y dos infecciones superficiales fueron las com- plicaciones observadas. Conclusiones: La osteosíntesis con placa bloqueada palmar    de ángulo fijo permite restablecer y mantener la anatomía      del radio distal en casos seleccionados y posibilita un rápido retorno de la funcionalidad. PALABRAS CLAVE : Fracturas de muñeca. Osteosíntesis palmar. Placa bloqueada de ángulo fijo. TREATMENT OF DISTAL RADIUS FRACTURES WITH FIXED ANGLE VOLAR PLATE ABSTRACT Background: The use of locking plates for the treatment of distal radius fractures could help not only to improve the quality of the reduction but also to enhance fracture stability, allowing the patient to start earlier rehabilitation programs. The goal is to describe the technique and analyze the results      of the treatment of distal radius fractures using a fixed    angle volar plate. Methods: We retrospectively reviewed a group of 34 patients       (35 fractures) with distal radius fractures, treated with a fixed angle volar plate. Closed, displaced and unstable      fractures, classified according to the AO/ASIF and Fernandez systems, with a minimum follow up of 6 months were included. The average age was 57.8 years and the mean follow-up was 9.5 months. Radiologic and clinical evaluations were made, including range of motion,      grip strength, pain, and 3 functional scales. Results: The final radiologic evaluation showed an average     radial height of 10.3 mm, radial tilt of 21.7°, with a volar inclination of 5.7. The average DASH score was 9 and the Wrist Self-Assessment score was 8.3 (30 cases). According to the Green & O'Brien modified score (26 cases),      13 cases were excellent, 10 good and 3 acceptable. Complications were: one implant breakage, one reflex sympathetic dystrophy, one irritative flexor pollicis lon- gus tendonitis and 2 wound infections. Recibido el 15-5-2006. Aceptado luego de la evaluación el 1-9-2006. Correspondencia: Dr. ENRIQUE PEREIRA M. T. de Alvear 2400 (1122) - Buenos Aires Tel.: 4963-9500 int. 432 enriquepereira@uolsinectis.com.ar Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 72, pp. 24-31
Osteosíntesis con placa bloqueada palmar de ángulo fijo 25 Año 72 • Número 1 • Marzo de 2007 Conclusions: The fixed angle volar plate osteosynthesis allows to reestablish and maintain the distal radius anatomy,      while offering the possibility of an early return to function. KEYWORDS : Distal radius fractures. Volarapproach. Fixed angle volarplate. Las fracturas de muñeca son de presentación frecuente y su tratamiento supone, en general, una baja morbilidad. El problema surge cuando la conminución y la osteope- nia, que en ocasiones acompañan a estas fracturas, des- truyen el andamiaje necesario para obtener o mantener la restitución anatómica del radio distal. Se emplearon dis- tintas alternativas a lo largo del tiempo para mejorar los resultados finales del tratamiento, aunque todas presentan un índice de complicaciones que oscila entre el 20% y el 30%, de acuerdo con la bibliografía, y pueden evolucio- nar con resultados anatómicos o funcionales insatisfacto- rios. 3,5,8 Frente a esta problemática, en los últimos años surgie- ron nuevos conceptos en osteosíntesis y, con ellos, nue- vos sistemas de fijación, adaptados específicamente al radio    distal. Estos implantes ofrecen la posibilidad de colo- carlos por vía palmar (evitando los efectos indeseables de los implantes dorsales) y permiten fijaciones internas bloqueadas, más estables, que posibilitan rehabilitaciones más precoces y que disminuirían el número de complica- ciones en el tratamiento de estas fracturas. Los objetivos del presente trabajo fueron describir la técnica utilizada para la osteosíntesis de fracturas del radio distal median- te una placa bloqueada palmar de ángulo fijo y analizar los resultados de este tratamiento. Materiales y métodos Durante el período comprendido entre abril de 2004 y di- ciembre de 2005, se trataron en forma quirúrgica 114 fracturas del radio distal, 56 de las cuales fueron estabilizadas con una placa bloqueada palmar de ángulo fijo. Se analizó en forma retrospectiva este último grupo de pa- cientes y se incluyeron para su estudio aquellos casos con frac- turas cerradas, desplazadas e inestables, con un seguimiento mínimo     de 6 meses. Se utilizaron los cinco criterios de inestabili- dad establecidos por Lafontaine y cols.15observados en las radiografías           iniciales (edad mayor de 60 años, angulación dorsal mayor de 20º, conminución dorsal, compromiso intraarticular y fractura de cúbito asociada) para la indicación quirúrgica. Sin embargo, en ocasiones la estabilidad a corto plazo luego de la reducción incruenta es difícil de determinar y por ello se basa en la experiencia del ortopedista en el tratamiento de estas frac- turas. Si el cirujano piensa que la inestabilidad representa un riesgo inaceptable para el paciente, debe considerarse el trata- miento quirúrgico. 12,19 Se excluyeron las fracturas en un esqueleto inmaduro, las fracturas expuestas, las fracturas que se extendían hasta la diáfisis      del radio, las fracturas en las que se utilizó otro tipo de osteosíntesis            y aquellas con seguimiento inadecuado. El grupo de estudio quedó conformado entonces por 34 pa- cientes (35 fracturas), nueve de ellos varones, con una edad pro- medio de 57,8 años (rango 21 a 81). En 15 casos la fractura involucró        el miembro dominante y en los 20 restantes, el no do- minante. Las fracturas fueron clasificadas según los sistemas de Fernández y AO/ASIF;9,13el primero se basa en el mecanismo de producción y el segundo provee información respecto del desplazamiento, la conminución articular, metafisaria o diafisa- ria y las lesiones asociadas del cúbito distal. De acuerdo con el sistema de Fernández, un caso correspondió al tipo 1 (flexiónextensión),            cinco casos al tipo 2 (cizallamiento) y 29 casos al ti- po 3 (compresión). Según la clasificación AO/ASIF, dos casos correspondieron al tipo A (ambas A3), cuatro casos al tipo B (todas subtipo B3.3) y 29 casos al tipo C (1 subtipo C1, 14 sub- tipo C2 y 14 subtipo C3). En la tabla 1 se detalla la distribución de los casos. Tabla 1. Clasificación de las fracturas según los sistemas de Fernández y de la AO/ASIF Sistema de Fernández Sistema de la AO/ASIF Tipo 1: 1 caso Tipo A: 2 casos, Tipo 2: 5 casos subtipo A3 Tipo 3: 29 casos Tipo B: 4 casos, Tipos 4 y 5: ningún caso subtipo B3.3 Tipo C: 29 casos, 15 subtipo C2 14 subtipo C3 Se realizó reducción y osteosíntesis utilizando una placa blo- queada palmar en Tde ángulo fijo (Synthes, Paoli, PA) en todos los casos. Esta placa tiene una angulación anteroposterior de 20º que se adapta a la superficie volar del radio distal, con 18º en el plano frontal de su rama distal, respetando la inclinación anatómica de la epífisis distal. Tiene cinco orificios proximales (rama vertical) y seis distales (rama horizontal), que permiten la colocación de tornillos bloqueados con una angulación fija de 10º hacia proximal. Los tornillos proximales son tornillos corti- cales autorroscantes de 2,7 mm de diámetro. Los tornillos dis- tales son de dos tipos: pernos bloqueados de sostén (PBS) de 1,8 mm y tornillos corticales autorroscantes (TCA) de 2,4 mm de diámetro.25 Treinta y dos pacientes fueron tratados en forma ambulatoria, mientras que los dos restantes quedaron internados durante una noche (un caso bilateral y otro por indicación clínica). En ocho pacientes se realizó además artroscopia de muñeca como parte del procedimiento. Las indicaciones para realizarla fueron: edad menor de 70 años, fractura intraarticular desplazada, fractura extraarticular con angulación dorsal mayor de 24º o con varian- za cubital mayor de 3 mm, por su alta asociación con lesiones del fibrocartílago triangular.6,24 En 12 casos se utilizó sustituto óseo colocado por miniincisión     dorsal para lograr la reducción.
Pereira y cols. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Técnica quirúrgica La operación se realizó bajo anestesia axilar (excepto en el paciente con fractura bilateral, en el que se recurrió a la aneste- sia general), en decúbito dorsal, con manguito hemostático y magnificación con lupas. Se empleó el abordaje volar estándar sobre el tendón del palmar mayor, el cual se extiende distalmen- te hasta el pliegue transverso de la muñeca (Fig. 1). El nervio mediano no se expone, excepto que exista compromiso preope- ratorio, caso en el cual se realiza su descompresión a nivel del túnel carpiano; su rama cutaneopalmar se mantiene cubital a la incisión. Se incide en forma longitudinal el piso de la vaina del tendón del palmar mayor, separando la arteria radial externa- mente y el resto de los elementos hacia cubital. Através de disección        roma profunda, se alcanza el músculo pronador cuadra- do y se lo secciona longitudinalmente a 5 mm de su inserción radial. Se identifica así la cara volar del radio distal y la fractu- ra. Luego de una reducción inicial por ligamentotaxis, en que se busca obtener fundamentalmente longitud del radio, se estabili- za el fragmento distal en forma temporaria con un Kirschner desde la estiloides radial. Se realiza tenotomía del supinador largo de acuerdo con la necesidad. Acontinuación, se coloca la placa palmar, con un tornillo de 2,7 ubicado en el orificio oval más proximal y que toma sólo la primera cortical. En este momento      se realiza control radioscópico, se observa el posiciona- miento de la placa y se procede de acuerdo con el tipo de frac- tura, diferenciándose dos grupos: •fracturas extraarticulares o intraarticulares con fragmentos distales grandes (tipos A, B, C1 y C2 de la clasificación AO/ASIF) •fracturas con trazo subcondral, bien distal, conminución y déficit      óseo (tipo C2 distales y C3 de AO/ASIF) En el primero de estos grupos (23 fracturas) se realizó reducción     indirecta utilizando el ángulo fijo de la placa. Levantando el extremo proximal de la placa al cenit (para colocar la rama distal de la placa paralela a la superficie articular en el perfil) se colocan y fijan los PBS bajo control radioscópico, lo más distal posible. Se retira el Kirschner provisorio y el extremo proximal de la placa se desciende hasta apoyarla sobre la diáfisis      del radio, reduciendo así la fractura. Se colocan luego los tornillos proximales y se efectúa un nuevo control radioscópico   (Fig. 2). En el segundo grupo (12 fracturas), se efectuó la reducción utilizando pastillas de sulfato de calcio (Osteoset Pellets, Wright Medical), a través de un abordaje dorsal de 2 cm, cen- trado entre el tercero y el cuarto compartimiento extensor. Lue- go de conseguir la reducción se colocan los tornillos distales y proximales de la placa (Fig. 3). Posoperatorio El tiempo de inmovilización posoperatoria se ajustó a las características              de la fractura, con un promedio de 12,8 días (ran- go 2 a 42 días). Las dos fracturas tipo A3 y una tipo C2 (corres- pondiente al caso bilateral), aquellas sin lesiones ligamentarias agudas asociadas y aquellas en las cuales no se utilizó sustituto óseo para obtener la reducción (17 casos), se inmovilizaron me- diante una valva de yeso antebraquipalmar para mayor comodi- dad del paciente durante los primeros 2 a 14 días, fecha en que se comenzó con el plan de rehabilitación y se utilizó luego una férula termoplástica hasta completar las cuatro semanas. Las fracturas tipo C3 con compromiso articular pronunciado y aquellas en las que se utilizó el sustituto óseo por vía dorsal fue- ron inmovilizadas inicialmente por tres semanas utilizando una valva de yeso braquipalmar, momento en que se comenzó con el plan de rehabilitación usando una férula termoplástica ante- braquipalmar hasta completar las seis semanas. En dos casos se registraron lesiones agudas asociadas del fibrocartílago triangular:     una desinserción radial (tipo ID, de Palmer),22en la cual se realizó desbridamiento artroscópico, y una desinserción cubital (tipo IB, de Palmer),22en la que se realizó reparación artroscópica     con técnica afuera-adentro; en ambas se inmovilizó con valva de yeso braquipalmar durante seis semanas. Evaluación Los pacientes fueron evaluados clínicamente y a través de radiografías           en el posoperatorio inmediato, y luego a las 4, 12 y 24 semanas. La evaluación final incluyó parámetros radiográficos,     amplitud de movimiento y fuerza de puño, dolor (escala analógica visual) y tres puntajes funcionales: DASH, Green y O`Brien modificado y autoevaluación de muñeca. Se obtuvieron radiografías de frente, perfil y perfil tangencial a la articulación radiosemilunar y se midió la altura del radio y la inclinación palmar y cubital de la epífisis distal.14El perfil tangencial a la articulación radiosemilunar se obtiene del mis- mo modo que un perfil estricto de muñeca, pero separando la muñeca del chasis para formar un ángulo de alrededor de 20º entre el antebrazo y el chasis, con el codo apoyado en la mesa. Es útil para constatar la indemnidad de la superficie articular del radio y corroborar el posicionamiento correcto de los pernos o de los tornillos distales. Dos terapistas ocupacionales evaluaron la amplitud de movi- miento por goniometría (International Standard SFTR Goniometer,       North Coast Medical) y la fuerza de puño con dinamómetro2,18          (Jamar, Sammons Preston, Illinois, EE.UU.). Para evaluar los resultados funcionales finales se utilizaron los puntajes de DASH,7,20de muñeca de Green y O'Brien mo- dificado por Cooney y cols.1y de autoevaluación de muñe- ca. 10,16,17 El puntaje de evaluación de resultados de DASH 26 Figura 1. Abordaje palmar del radio distal sobre el tendón del palmar mayor.
Osteosíntesis con placa bloqueada palmar de ángulo fijo 27 Año 72 • Número 1 • Marzo de 2007 (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) consta de un cues- tionario de autoevaluación diseñado para medir la funcionali- dad y los síntomas en personas con una o múltiples alteraciones musculoesqueléticas del miembro superior y para monitorizar los cambios en el tiempo. Los resultados se expresan de 0 a 100; los puntajes más altos corresponden a mayor discapacidad. El puntaje de Green y O´Brien modificado por Cooney es un puntaje clínico basado en datos objetivos y subjetivos (dolor, actividad laboral, amplitud de movimiento y fuerza de puño) que, al expresar los resultados de 0 a 100, permite graduarlos en excelentes, buenos, aceptables o malos. El puntaje de autoevaluación        de muñeca es un cuestionario de resultados acerca del dolor, dificultades en actividades funcionales específicas y ni- vel de actividad global. El puntaje se expresa desde 0, que re- presenta la ausencia de dolor o discapacidad, hasta 100, que re- presenta dolor constante e incapacidad completa. El dolor fue evaluado en cada control con la escala analógica visual (EAV) del dolor.23 Análisis estadístico Seutilizó el coeficiente de correlación de Spearman (rho) para evaluar la relación entre variables categóricas y el coe- ficiente de Pearson (r) para las variables continuas. En to- dos los casos se consideró un nivel de significación del 5% (?= 0,05). Resultados Evaluamos a 34 pacientes con 35 fracturas desplazadas e inestables del radio distal durante un promedio de 9,5 meses (rango de 6 a 14 meses). En cuanto al análisis radiológico, los valores promedio de las mediciones preoperatorias fueron: •Altura radial: 2,5 mm (rango -4 a 13 mm). •Inclinación radial: 11,5° (rango 8º a 24º). •El promedio global de desviación en el perfil fue de 15,8º hacia el dorso. Los valores promedio de las mediciones radiográficas en el posoperatorio inmediato fueron: •Altura radial: 11,4 mm (rango 3 a 19 mm). •Inclinación radial: 21,8º (rango 16º a 30º). Figura 2. Secuencia de reducción indirecta utilizando las propiedades de la placa bloqueada. Figura 3. Secuencia de reducción utilizando un sustituto óseo por vía dorsal con la placa bloqueada palmar. Promedio 2,5 11,5 -15,8  11,4 21,8 8,3  10,3 21,7 5,7 Desviación estándar 5 5,8 23,4 2,9 3,2 4 2,1 2,9 3,1 Rango -4 a 13 8 a 24 -50 a 36 3 a 19 16 a 30 -1 a 15  6 a 15 18 a 28 -1 a 10 Mediciones radiográficas preoperatorias Mediciones radiográficas a los 3 meses de la cirugía Mediciones radiográficas en el posoperatorio inmediato Altura radial (en mm) Inclinación palmar (en grados) Inclinación radial (en grados) Altura radial (en mm) Inclinación palmar (en grados) Inclinación radial (en grados) Altura radial (en mm) Inclinación palmar (en grados) Inclinación radial (en grados) Tabla 2. Mediciones radiográficas preoperatorias, en el posoperatorio inmediato y a los tres meses de la cirugía
Pereira y cols. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol •Angulación en el perfil: 8,3º hacia palmar (rango 1º de desviación hacia el dorso hasta 15º de desviación hacia la palma). En un solo caso registramos una desviación        dorsal de 1º, con desviación palmar en el res- to de los casos. Los valores promedio de las mediciones radiográficas luego de tres meses de la cirugía fueron: •Altura radial: 10,3 mm (rango 6 a 15 mm). •Inclinación radial: 21,7º (rango 18º a 28º). •Angulación en el perfil: 5,7º hacia palmar (rango 1º de desviación hacia dorsal hasta 10º de desviación hacia palmar). En un solo paciente registramos una desviación dorsal de 1º, con desviación palmar en el resto de los casos. El análisis radiográfico se resume en la tabla 2. El promedio de pérdida de inclinación palmar a los 3 meses fue de 2,6º, diferencia estadísticamente significati- va ( p < 0,0001). La edad, la utilización de sustituto óseo o el tipo de fractura según las clasificaciones utilizadas no se correlacionaron de manera significativa con la pérdida     de reducción posoperatoria. En cuanto a la evaluación clínica, la amplitud de mo-

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