Artículo sobre ...

OBJETIVO TERMINAL

Las complicaciones son fractura de costilla, neumotórax y laceración hepática . LAS INDICACIONES DE INTUBACIÓN : • Ventilación con presión positiva prolongada.

Enviado* el 01/01/2011 21:44
REANIMACION NEONATAL Dr. Luis Manuel Avalos Huizar Neonatólogo  Egresado del Instituto Nacional de Perinatología Adscrito al Servicio de UCINEX del Hospital Civil de Belén, Guadalajara Jal. Luis Manuel Avalos Chávez  DCSP Certificado y aprobado como reanimador neonatal y reanimador de niños por el Comité Nacional Pediátrico de Reanimación Cardiopulmonar 1997 Mx/Jal.001. OBJETIVO TERMINAL Al final del capítulo el  lector será capaz de establecer las bases para reanimar un recién nacido en cualquier institución de salud en que se encuentre. OBJETIVOS CONDUCTUALES 1.- Discutir por qué la apnea, en reanimación neonatal, se considera como apnea secundaria. 2.- Identificar los conceptos anticipación y preparación para efectuar reanimación adecuada. 3.- Listar el ABC de la reanimación neonatal. 4.-  Identificar tres signos para evaluar a un neonato durante la reanimación. REANIMACION NEONATAL:
INTRODUCCION: La reanimación neonatal cada día se hace más necesaria ya que día con día aumentan los partos atendidos por personal de salud sobre todo en hospitales , existen datos que señalan que una de las cinco principales causas de mortalidad perinatal es precisamente la asfixia por lo que se hace necesario que el personal de salud pueda resolver los problemas que causa la asfixia sobre todo en el primer minuto de vida para que los recién nacidos no presenten secuelas posteriores y su calidad de vida sea excelente, en ninguna década de la humanidad se había dado tanta importancia a la salud de los niños en los países subdesarrollados ya que con la estrategia salud para todos y hospital amigo prometida a los niños en 1989 por los 70 estados se a llevado cabo dicho convenio y todo hace pensar que se esta cumpliendo dicha promesa. Sabemos que la mortalidad infantil ha disminuido en forma considerable y aun nos falta mucho por hacer, solo de diarrea en México durante 1990 fallecieron aproximadamente 14000 infantes, en 1994 se presentaron solo cerca de 6000 muertos  por dicha causa, desafortunadamente esta disminución no ha sucedido en la mortalidad perinatal lo que hace que intentemos disminuirla una alternativa para que disminuya es la reanimación . Los recién nacidos están más expuestos a la asfixia y tiene mayor riesgo de que sean reanimados durante el nacimiento. Creemos que cada neonato tiene derecho a recibir en caso necesario una reanimación llevada a cabo por el más alto nivel de competencia. Cada hospital es responsable de determinar el nivel de competencia y de su personal para que  se asuma el más alto nivel durante la reanimación neonatal. PREPARACION PARA  LA  REANIMACIÓN: Los factores que determinan una rápida y efectiva reanimación son: Prepararse y anticipar la necesidad de reanimación • Adecuada preparación del personal La preparación mínima para recibir un neonato de parto aún que sea normal debe incluir: ? Calor radiante, calentado y listo para su uso. ? Todo en equipo de reanimación inmediatamente disponible. ? Verificar su buen estado de funcionamiento. ? Al menos una persona calificada en reanimación neonatal en el  parto  o cesárea.
FACTORES DE ALTO RIESGO DE ASFIXIA EN EL NEONATO: En el cuadro No.1 se señalan los factores de riesgo asociados a la morbilidad perinatal en un estudio efectuado por Bruce durante 1978, dichos factores de riesgo no han cambiado y actualmente en una revisión de la literatura médica al respecto de los factores de riesgo de morbilidad perinatal los siguientes son los más señalados y manifestados en la bibliografía internacional: Factores relacionados con la madre como diabetes, hipertensión, , tabaquismo alcoholismo y drogadicción , hemorragia en el tercer trimestre, membranas rotas por más de 24 horas, preeclampsia, edad mayor de 40 años, amnionitis e infección crónica de vías urinarias, estrato social bajo, escolaridad menor a la primaria y no control  prenatal. Durante el parto:  Son de alto riesgo el uso de analgesia y anestesia general, la mala aplicación de fórceps, el periodo expulsivo prolongado, el sufrimiento fetal agudo y la  extracción vaginal con presentación adversa. Factores relacionados con el niño Son la prematuridad, la asfixia, las septicemia,  el bajo peso al nacer, la desproporción entre la talla y el perímetro cefálico, la presencia de líquido meconial, intubación, muerte neonatal previa y malformación congénita mayor CUADRO No.1 FACTORES ASOCIADOS A LA MORBILIDAD  NEONATAL Factor involucrado                 n          % Cordón umbilical                 111       16.4 Meconio                    81       12.0 Prematuridad                    44          6.5 Presentación podálica          41          6.1 Desproporción fetopélvica   30          4.4 Parto precipitado                  24          3.6 Postmadurez                        23          3.4 Sin control prenatal              17          2.5 Embarazo múltiple       17          2.5 Problemas placentarios       14          2.0 Isoinmunización al Rh       12          1.8 Toxemia gravidica       12          1.8 Amnionitis      11          1.6 Cesárea        6          0.9 Desconocidos      14          2.0 Otros    219        32.4 TOTALES                  676      100.0 Fuente: Bruce I: Umbilical cord complications as a cause of perinatal morbility and mortality. J Perinat Med: 1978:91
FACTORES QUE PREDISPONEN A LA APNEA EN LOS NEONATOS: Mecánicos: Desproporción cefalopélvica, prolapso del cordón umbilical y distocia de contracción. Maternos: Placenta previa, abupto placentae, toxemia, diabetes, parto prolongado, infección intrauterina  secundaria a ruptura prematura de membranas. Fetales:  Eritroblastosis aspiración  de meconio,  malformaciones congénitas y asfixia neonatal. Iatrogénicos: Analgesia y anestesia obstétricas excesivas, administración de medicamentos antihipertensivos a la madre, etc. IDENTIFICACION DE LOS NEONATOS DE ALTO RIESGO DE ASFIXIA: Si identificamos los neonatos de alto riesgo de enfermar y por ende identificaremos los niños de alto riesgo de asfixia  utilizando el método de Ruelas para identificar los embarazos de alto riesgo también estaremos identificando los niños de alto riesgo de asfixia y por supuesto los probables candidatos de requerir reanimación. FISIOLOGIA DE LA ASFIXIA-APNEA Cuando los neonatos presentan asfixia (in útero o  luego de nacer) sufren de deprivación de oxígeno si la asfixia continua cesan los movimiento respiratorios la frecuencia cardiaca comienza a disminuir y después sufren periodos de apnea, primaria,  la exposición al oxígeno y los estímulos  en la mayoría de los casos inducen respiraciones nuevamente. Si la asfixia continua el niño desarrolla respiraciones profundas y jadeantes la frecuencia cardiaca continua disminuyendo  y la presión arterial comienza a caer, las respiraciones se hacen más débiles hasta que el niño presenta su último boqueo y cae en apnea secundaria, cuanto mayor tiempo pase en apnea secundaria mayor será el riesgo de daño cerebral y más difícil que respire otra vez, aunque se dice fácil en la práctica no se pueden diferenciar dichos tipos de apnea rápidamente por lo que es necesario todas considerarlas como apnea secundarias e inciar la reanimación inmediatamente. EL ABC DE LA REANIMACION NEONATAL: A) Establecer una vía aérea permeable mediante : Posición del niño Aspirar boca, nariz y algunas veces tráquea. Si es necesario intubar para asegurar vía aérea permeable. B) Iniciar respiración usando : Usar estímulos táctiles para iniciar la respiración. Emplear ventilación a presión positiva con máscara y bolsa. Si es necesario o mediante bolsa y tubo endotraqueal. C) Mantener la circulación  mediante: Masaje cardiaco y medicación ( adrenalina, expansores de volumen, bicarbonato y naloxona.)
SIGNOS A EVALUAR EN CADA NEONATO QUE SE REANIME:     La calificación de Apgar ya no se debe usar para determinar cuando iniciar la reanimación ya que se debe de calificar al primer minuto de vida y la reanimación se debe iniciar  de inmediato ya que esto puede ser crítico en un neonato severamente asfixiado y la ayuda respiratoria ase debe iniciar máximo a los 20 segundo de nacido el neonato, la evaluación para iniciar reanimación se baza en los siguientes tres signos: Respiración Frecuencia cardiaca Coloración de la piel PASOS INICIALESDE LA REANIMACIÓN: Se deben de efectuar en los primeros 20 segundos de la vida y son: Prevenir pérdida de calor colocando al neonato bajo un calentador . Secarlo para evitar perdidas de calor por evaporación Colocarlo en posición adecuada para aspirar boca y nariz Iniciar respiración y    Después de efectuados los pasos anteriores evaluar la condición del neonato observando la respiración, la frecuencia cardiaca y el color decidir los pasos a seguir. CUADRO NO.2 CAUSAS DEMORTALIDAD NEONTAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL ISSSTE DURANTE 1994-1996 "DR.VALENTIN GOMEZ FARIAS "COOR. DE PEDIATRIA. CAUSA INVULUCRADA    n % PREMATURIDAD     21 36.0 MALFORMACIONES CONGENITAS   17 29.0 SEPTICEMIAS 12 21.0 ASFIXIA 3 5.0 OTROS    5   9.0 TOTALES 58       100.0                Fuente: Coordinación Estatal de Pediatría 1994-1996. Población Base 4080
Si la respiración en el neonato es normal evalúe la frecuencia cardiaca, si no es normal comience la ventilación a presión positiva, a continuación cuente la frecuencia cardiaca si es mayor de 100 continúe valorando el color si no inicie la ventilación si el neonato estarespirando y la FC es mayor de 100 evalúe el color si presenta cianosis central administre oxígeno.     La ventilación del recién nacido deberá realizarse a 40 a 60 por minuto. La presión con que se debe ventilar un neonato varia según el tamaño, la condición de sus pulmones y si ya ha respirado previamente. Para la primera respiración requiere de 30 a 40 mm de H2O, las siguientes deben darse a 15a 20 mmH2O y si presenta enfermedad pulmonar con 20 a 40 mmH2O de presión. Los neonatos que requieren presión positiva por más de 2 minutos  necesitan colocarles una sonda orogastrica  para prevenir distensión gástrica y prevenir la aspiración de contenido gástrico.    Cuando los neonatos tienen obstrucción nasal o la lengua bloquea la vía aérea requieren el uso de cánula para una buena ventilación las principales patologías de estos niños son: Atresia de coanas, Síndrome de Pierre Robin Macroglosia de cualquier etiología. El procedimiento más importante en la resucitación neonatal es la ventilación con presión positiva, cuando la ventilación se retrasa por el uso prolongado de estimulación o por intentar intubación la asfixia se agrava, la presión sanguínea y la presión parcial de oxígeno caen requiriendo entonces masaje cardiaco para poder continuar, por lo que es necesario adquirir habilidad en el uso de la bolsa y la máscara para resucitación .     Si la FC es menor de 60 /minuto, continuar ventilación presión positiva y dar masaje cardiaco, de 60 -100/ minuto y no aumenta continuar VPP y dar masaje cardiaco si la FC es menor de 80 /Minuto, en cambio si aumenta sólo continuar  VPP si es mayor de 100 por minuto suspenda VPP y solo observe respiraciones. El masaje cardiaco proporciona latidos cardiacos artificiales y siempre debe estará acompañado de VPP con oxígeno al 100% , al comprimir el esternón se comprime el corazón y aumenta la presión intratoracica, produciendo bombeo de la sangre a las arterias y irrigación a los tejidos. LAS INDICACIONES DE MASAJE CARDIACO SON : Si después de 30 segundos de VPP con oxígeno al 100% la FC menor de 60 ó entre 60 y 80 por minuto y no aumenta. Cuando la FC es de 80 por minuto se suspende masaje cardiaco. La profundidad debe ser de ½ a ¾ pulgadas y con frecuencia de 90/minuto. Las complicaciones son fractura de costilla, neumotórax y laceración hepática . LAS INDICACIONES DE INTUBACIÓN : Ventilación con presión positiva prolongada. Ventilación no efectiva con bolsa y máscara. Aspiración  intratraqueal. Sospecha de hernia diafragmática
CUADRO No. 3 DIAMETRO DEL TUBO INTRATRAQUEAL POR  PESO/ EDAD GESTACIONAL : DIAMETRO         PESO         EDAD en mm 2.5           < 1000 g            < 28 3   1000 a 2000 g         28-34 3.5    2000 a 3000 g         35-38 4           > 3001 g             >39 Fuente: Curso de reanimación Neonatal.SSA Guadalajara Jal, México 1996. LARINGOSCOPIO PARA INTUBAR: Hoja de Miller (recta) del cero para prematuros y número uno para de término. CUANDO INICIAR MEDICAMENTOS: Cuando la FC se encuentre por debajo de 80 por minuto a pesar de VPP adecuada con oxígeno al 100%  y masaje cardiaco durante un tiempo mínimo de 30 segundos y sin respuesta. Si el niño no tiene latidos cardiacos audibles aplicar adrenalina sin demora pero verificando que se este dando VPP al 100% y masaje cardiaco. ADRENALINA : Concentración: 1:10,000 Dosis: 0.1 a 0.3 ml/kg/dosis  Via: IV IM ET. La FC se elevará a 100 en 30 segundos después de la dosis. Aplicar rápido. SANGRE , ALBUMINA, FISIOLOGICO O RINGER LACTATO:    Se les llama expansores del plasma y se deben usar cuando existan signos de hipovolemia en el neonato como:  Palidez persistente, pulso débil, pobre respuesta a la reanimación y disminución de la presión arterial. Dosis: 10 ml/kg. Vía IV Administrar entre 5 a 10 minutos. Aumenta el volumen vascular, disminuye la acidosis metabólica. Que se logra que  aumenta la presión arterial los pulsos son firmes y mejora el color. BICARBONATO DE SODIO: Dosis: 2 mEq/kg después de que no hubo respuesta con los otros medicamentos. Via IV, dar diluido y lentamente en 2 minutos mínimo. Cuando funciona la FC debe aumentar a 100 en los 30 segundos siguientes. NALOXONA :
Esta indicada cuando existe depresión respiratoria grave o bien antecedentes de uso de drogas en las cuatro horas previas al nacimiento. La dosis es de 0.1 mg/kg  es antagonista de los narcóticos y cuando función la respuesta es rápida se  manifiesta con respiración espontánea. Se administra intravenosa, intramuscular, intratraqueal y subcutánea. ESTUDIO DE COHORTE NEONATAL  EN EL SERVICIO DE UCINEX DEL HOSPITAL  REGIONAL "DR. VALEENTIN GOMEZ FARIAS" DURANTE 1996. "ESTUDIO DE COHORTE NEONATAL EN EL ISSSTE 1996" INTRODUCION: Es de todos conocido que una de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatal es la asfixia, en nuestro medio no existen reportes al respecto por lo que nos parece importante hacer un seguimiento de un grupo de neonatos para identificar aquellos que presenten asfixia y tuvieran que ser reanimados e detectar su morbilidad y su mortalidad. OBJETIVOS:      Identificar la morbilidad y la mortalidad neonatal en niños que requirieron reanimación al nacer. MATERIAL Y METODOS:     El material estuvo constituido por  551 neonatos que nacieron en el servicio de Toco cirugía del Hospital Regional del ISSSTE durante 1996,  que fueron reanimados o no durante los primeros 10 minutos después del nacimiento obtenidos  por  parto o cesárea, en quienes se consignaron los siguientes datos: Peso, talla, perímetro cefálico, tipo de neonato, edad gestacional, tipo de parto, diagnóstico, tipo de egreso, grado de riesgo perinatal, presencia de meconio, sufrimiento fetal agudo, Apgar al minuto y a los  5 y 10 minutos, maniobras de reanimación efectuadas posteriormente al nacimiento y resultado de las mismas, observación durante el primera  semana de la vida para detectar la mortalidad perinatal temprana, así como su morbilidad.    El método fue la detección tanto de morbilidad como de mortalidad en los neonatos y la detección de riesgo perinatal y la comparación entre dos grupos el primero llamado de reanimados y el segundo de no reanimados y la comparación entre ambos. RESULTADOS: De los  551 que nacieron en el periodo de observación, se reanimaron 29, de estos reanimados fallecieron 16  y de estos 14 fallecieron durante los primeros 7 días de vida posteriores al nacimiento, de los 16 fallecidos   que presentaron un tasa de riesgo relativo de 19.98 con un intervalo de confianza entre 10.46<RR>38.95 para la mortalidad, se les aplicó  análisis estratificado por tipo de  riesgo perinatal medido mediante la valoración epidemiológica de riesgo modificada por  Lubchencko que se usa en el servicio de Neonatología de dicho hospital y una fórmula de riesgo elaborada por un  autor de estas líneas,  motivo de otro reporte de validación pero que comparada con la usada en el servicio es mejor, ya que la primera identificó el 84 % de los de alto riesgo y la que estamos informando identificó el  96% de los de alto riesgo, el análisis estratificado con la técnica de Mantell-Haenssel mostró un riesgo relativo de 6.00 con un intervalo de confianza entre 3.19<RR> 11.26, lo que es altamente significativo y representa un riesgo 6 veces mayor para que un neonato de alto riesgo tenga que ser reanimado.
DISCUSION Y CONCLUSIONES:     Considero conveniente informar estos resultados, ya que tradicionalmente se reflexiona sobre la reanimación como una técnica necesaria sobre todo es estos tiempos en que  cada día  en los servicios de salud invierten muchos recursos y se informan pocos resultados sobre todo a nivel local. En primer lugar es importante señalar que la razón de mortalidad perinatal uno, en los neonatos reanimados fue de 6/8, recién nacidos aunque eran calificados como de alto riesgo perinatal, mientras que en los niños que fallecieron en el periodo perinatal dos dicha razón de mortalidad fue de 2/8 neonatos, reanimados  aproximadamente tres veces  menor  que la razón de mortalidad perinatal uno .      El porcentaje de neonatos reanimados fue de 5.3% de los  551 estudiados , es importante resaltar que sólo el 18.7 % del total se calificaron como de alto riesgo, en cambio en los reanimados, el  96% fue de alto riesgo. En cuanto al servicio donde fueron atendidos todos los de alto riesgo se atendieron en la UCIN, uno solo de los reanimados se atendió en el lactario y el resto en alojamiento conjunto (468 niños). Es importante enfatizar que 126 neonatos presentaron líquido amniótico meconial, lo que representa 14.7 % del total de los atendidos en el periodo de estudio, en cambio en los reanimados este porcentaje estuvo incrementado 25% , esta variable es  controversial en cuanto a su significado en lo personal considero que es una variable que se debe tomar más en cuenta porque es objetiva y en estudios realizados por  Guzmán y col. se ha reportado que sí es determinante su significado.    Necesitamos hacer un llamado desde estas líneas a pugnar porque cualquier  miembro del equipo de salud esté capacitado para reanimar  neonatos, ya que muchos de ellos son atendidos por médicos generales por lo que si se da la capacitación en ellos los niños que sean reanimados estarán mejor dotados de sus capacidades  físicas  y su futuro inmediato será más alentador que lo reportado en estas líneas.
BIBLIOGRAFIA :   1.-SSA: Apuntes del  Ier Curso para instructores. Subcomité Estatal de reanimación neonatal:       Marzo 13,14,15 1996. Guadalajara , Jalisco, México.  2.-Jasso L  Procedimientos de Urgencia.      En:Neonatología Práctica.ManualModerno1995;499.  3.-Goetting M: Reanimación cardiopulmonar. Clin Ped North Am 1994;1143.  4.-INPer: Normas de  Neonatología  1998; 5-13.  5.- Brown CG: Werman HA: Adrenergic agonists duringcardiopulmonary resuscitation.       Resuscitation  1990;19:1.  6.-Guidelines for Perinatal Care. Academia Americana de Pediatría y American College of      obstetricians and Ginecologists. 1983.  7.- American Academy of Pediatrics and American Hearth Asociation:       Reanimación neonatal Texto de reanimación avanzada pediátrica. 1990; 75-82.  8.- Graf H, Leach W, Arieff AL: Evidence for a detrimentaleffect  of bicarbonate terapy  in lactic       acidosis. Science 1985;227-254.  9.-Kempe : Diagnóstico  y tratamiento Pediátricos. 14ava.  Manual Moderno 1998. 10 .-Guzmán-Sánchez A, Avalos-Chávez LM, Panduro-Barón JG y col: Amnisocopía en el       embarazo de riesgo moderado.Ginecología y Obstetricia de México 1985;279-285. 11.-Guzmán-Sánchez A, Avalos-Chávez LM, Panduro-Baróon JG y col: Amnisocopía en le       embarazo de alto riesgo .Ginecología y Obstetricia de México 1988;243-245.

Síguenos