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Nimodipina para la demencia degenerativa primaria, mixta y vascular

Nimodipina para la demencia degenerativa primaria, mixta y vascular López-Arrieta, Birks J Esta revisión debería citarse como: López-Arrieta, Birks J. Nimodipina para la demencia ...

Enviado* el 01/01/2011 01:23
Nimodipina para la demencia degenerativa primaria, mixta y vascular López-Arrieta, Birks J Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918 E-mail: [email protected] Sitio web: http://www.update-software.com Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
ÍNDICE DE MA TERIAS RESUMEN................................................................................................................................................................... 1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS.................................................................................................................... 2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................ 2 OBJETIV OS................................................................................................................................................................. 3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...................................................... 3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS.................................................... 3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN..................................................................................................................................... 4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS.......................................................................................................................... 5 CALID AD METODOLÓGICA....................................................................................................................................... 7 RESULT ADOS............................................................................................................................................................. 7 DISCUSIÓN ................................................................................................................................................................. 9 CONCLUSIONES DE LOS AUT ORES...................................................................................................................... 10 AGRADECIMIENT OS ................................................................................................................................................ 11 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS................................................................................................................... 11 FUENTES DE FINANCIACIÓN.................................................................................................................................. 11 REFERENCIAS......................................................................................................................................................... 11 TABLAS ...................................................................................................................................................................... 15 Characteristics of included studies..................................................................................................................... 15 Characteristics of excluded studies.................................................................................................................... 24 Table 01 Included trials - baseline characteristics............................................................................................... 25 Table 02 INCLUDED TRIALS - MAIN HYPOTHESES........................................................................................ 26 CARÁTULA ................................................................................................................................................................ 27 RESUMEN DEL METANÁLISIS................................................................................................................................. 28 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS.................................................................................................................................. 32 01 Nimodipina versus placebo (todos los tipos de demencia) ............................................................................ 32 01 SCAG - cambio a partir del valor inicial.................................................................................................. 32 02 Función cognitiva - cambio a partir del valor inicial................................................................................ 33 03 ICG - Los números mejoraron con respecto al valor inicial.................................................................... 33 04 Impresión clínica global - global............................................................................................................. 34 05 Impresión clínica global - Gravedad de la enfermedad.......................................................................... 34 06 Actividades de la vida diaria................................................................................................................... 35 07 Abandonos antes del final del tratamiento.............................................................................................. 36 08 Abandonos antes del final del tratamiento debido a un evento adverso................................................ 37 09 número de pacientes con al menos un evento adverso al final del tratamiento..................................... 38 10 número de pacientes con al menos un evento adverso grave antes del final del tratamiento................ 39 11 número de pacientes con al menos un evento adverso por un problema cerebrovascular durante el tratamiento................................................................................................................................................... 39 12 número de pacientes con al menos un evento adverso por un problema psiquiátrico durante el tratamiento................................................................................................................................................... 40 Nimodipina para la demencia degenerativa primaria,  mixta y vascular i Copyright © John Wiley & Sons Ltd.  Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
13 número de pacientes con al menos un evento adverso por un problema CNS durante el tratamiento... 40 14 número de pacientes con al menos un evento adverso por problemas de circulación.......................... 41 15 número de pacientes con al menos un evento adverso debido a problemas cardíacos durante el tratamiento................................................................................................................................................... 41 16 número de pacientes con al menos un evento adverso por un problema gastrointestinal durante el tratamiento................................................................................................................................................... 42 17 número de pacientes con al menos un evento adverso por problemas urogenitales durante el tratamiento................................................................................................................................................... 42 18 número de pacientes con al menos un evento adverso por un problema pulmonar durante el tratamiento................................................................................................................................................... 43 19 número de pacientes con al menos un evento adverso (esquelético) durante el tratamiento................ 43 20 número de pacientes con al menos un evento adverso por un problema cutáneo durante el tratamiento. 44 21 número de pacientes con al menos un evento adverso por un problema sanguíneo durante el tratamiento................................................................................................................................................... 44 22 número de pacientes con al menos un evento adverso por un problema autónomo durante el tratamiento................................................................................................................................................... 45 23 Número de muertes antes del final del tratamiento................................................................................ 45 02 Nimodipina versus placebo (demencia degenerativa primaria) ..................................................................... 46 01 SCAG - cambio a partir del valor inicial.................................................................................................. 46 02 Función cognitiva - cambio a partir del valor inicial................................................................................ 46 03 ICG - Los números mejoraron con respecto al valor inicial.................................................................... 47 04 Impresión clínica global - global............................................................................................................. 47 05 Impresión clínica global - Gravedad de la enfermedad.......................................................................... 48 06 Actividades de la vida diaria................................................................................................................... 48 07 Abandonos antes del final del tratamiento.............................................................................................. 49 08 Abandonos antes del final del tratamiento debido a un evento adverso................................................ 49 09 número de pacientes con al menos un evento adverso al final del tratamiento..................................... 50 10 número de pacientes con al menos un evento adverso grave antes del final del tratamiento................ 50 03 Nimodipina versus placebo (demencia vascular) .......................................................................................... 51 01 SCAG - cambio a partir del valor inicial.................................................................................................. 51 02 Función cognitiva - cambio a partir del valor inicial................................................................................ 51 03 ICG - Los números mejoraron con respecto al valor inicial.................................................................... 52 04 Impresión clínica global - global............................................................................................................. 52 05 Impresión clínica global - Gravedad de la enfermedad.......................................................................... 52 06 Actividades de la vida diaria................................................................................................................... 53 07 Abandonos antes del final del tratamiento.............................................................................................. 53 09 número de pacientes con al menos un evento adverso al final del tratamiento..................................... 54 10 número de pacientes con al menos un evento adverso grave antes del final del tratamiento................ 54 ÍNDICE DE MATERIAS ii Nimodipina para la demencia degenerativa primaria,  mixta y vascular Copyright © John Wiley & Sons Ltd.  Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Nimodipina para la demencia degenerativa primaria, mixta y vascular López-Arrieta, Birks J Esta revisión debería citarse como: López-Arrieta, Birks J. Nimodipina para la demencia degenerativa primaria, mixta y vascular (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library , 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación significativa más reciente: 15 de abril de 2002 RESUMEN Antecedentes La demencia es un síndrome asociado comúnmente con la edad debido a la enfermedad de Alzheimer (EA) o enfermedades cerebrovasculares. El calcio tiene una función importante en la regulación de las funciones cerebrales. Los iones de calcio vinculan la excitación de las membranas con las respuestas moleculares intracelulares posteriores. Los cambios asociados con la edad en la homeostasis de calcio tienen posibles repercusiones en las funciones corticales superiores. La nimodipina es un antagonista de los canales del calcio isopropílico que fácilmente atraviesa la barrera hematoencefálica. Su acción principal es reducir el número de canales de calcio abiertos en las membranas de las células, y así restringir el ingreso de iones de calcio en las células. Existen todavía controversias acerca de la utilidad de la nimodipina en pacientes con la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y demencia no especificada. A pesar de las incertidumbres acerca de su eficacia en la demencia, actualmente la nimodipina se prescribe con frecuencia para el deterioro cognitivo y la demencia en varios países del continente europeo. Objetivos Evaluar la eficacia clínica de la nimodipina para las manifestaciones de demencia, en enfermedades no clasificadas y en los subtipos principales - enfermedad de Alzheimer, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades cerebrovasculares y de Alzheimer mixtas. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas por última vez el tres de agosto de 2001 en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group's Specialized Register) - que contiene informes de los ensayos de las principales bases de datos médicas y varias bases de datos de ensayos - mediante el término "nimodipina". Criterios de selección Todos los ensayos con asignación al azar, sin factores de confusión, a doble ciego, en los que el tratamiento con nimopidina se administró durante más de un día y se comparó con el placebo en pacientes con demencia, demencia del tipo Alzheimer, demencia por una enfermedad cerebrovascular o demencia por Alzheimer y enfermedades cerebrovasculares mixta. Recopilación y análisis de datos Los datos se obtuvieron en forma independiente, y se calcularon los odds ratios (IC del 95%) o la diferencia promedio (IC del 95%). Se obtuvieron resultados de intención-de-tratar (intention-to.treat) y del tratamiento. Resultados principales Se incluyeron 14 ensayos que evaluaron dos regímenes de tratamiento, 90 mg/día y 180 mg/día de nimodipina durante 12 y 24 semanas. Dos ensayos incluyeron sólo a pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA), nueve ensayos incluyeron sólo pacientes con demencia cerebrovascular (DCV), y tres ensayos incluyeron a pacientes con enfermedad de EA, DCV y mixta. Los datos de resultado disponibles de nueve ensayos (2492 pacientes) abarcan dominios de la función cognitiva, actividades de la vida diaria, estado clínico general, seguridad y tolerancia. Mediante la combinación de los datos disponibles de todos los ensayos, cualquiera que sea el diagnóstico de los pacientes incluido, esta revisión encontró beneficios asociados con la nimodipina (90 mg/día durante Página 1 Copyright © John Wiley & Sons Ltd.  Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
12 semanas) en comparación con el placebo en la escala de SCA G (DMP: -7,59; IC del 95%: 9,87; -5,31; P < 0,00001) en la impresión clínica global (DMP: -0,87; IC del 95%: -1,07; 0,67; P < 0,00001) y la función cognitiva (DME: 0,61; IC del 95%: de 0,42; 0,81; p < 0,00001) pero no en las escalas que evaluaron las actividades de la vida diaria. Cuando los ensayos sobre EA y los ensayos de D se agruparon por separado, se obtuvieron resultados significativos similares para la dosis de 90 mg/día de nimodipina durante 12 semanas. Las tasas de abandono fueron bajas en los ensayos, lo que afectó a proporciones similares del tratamiento y los grupos de placebo. La nimodipina se tolera bien con una tasa baja de los efectos adversos similares a los asociados con el placebo. Se produjeron eventos cerebrovasculares adversos un poco más graves, y eventos adversos debidos a problemas sanguíneos, que se asociaron más con el placebo que con la nimodipina. Los eventos adversos autónomos fueron más comunes con la nimodipina que con el placebo. Conclusiones de los autores La nimodipina puede resultar beneficiosa para el tratamiento de pacientes con características de demencia debido a enfermedades no clasificadas o Alzheimer, enfermedades cerebrovasculares y enfermedades cerebrovasculares y de Alzheimer mixtas. El fármaco se tolera bien con pocos efectos secundarios. No estaban disponibles los datos de varios ensayos, que incluyeron un total de 500 pacientes. Es aconsejable un metanálisis sobre los datos de pacientes individuales de todos los ensayos. La demencia es un trastorno crónico y los beneficios a corto plazo de la nimodipina demostrado en los ensayos revisados no justifican su uso como fármaco a largo plazo para la demencia. Las nuevas investigaciones se deben centrar en los resultados a largo plazo. ? RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Pruebas sobre el beneficio a corto plazo de la nimodipina para personas con demencia La eficacia de la nimodipina, antagonista de los canales de calcio, se evaluó en los ensayos controlados aleatorios para el tratamiento de la demencia, en particular por la enfermedad de Alzheimer y demencia por infartos múltiples, formas más comunes de demencia en personas mayores. Las razones de su uso incluyen la restricción del ingreso de iones de calcio en las neuronas, y, una vasodilatación para mejorar el flujo sanguíneo en el cerebro. Esta revisión encontró pruebas sobre el beneficio a corto plazo atribuible a la nimodipina, principalmente en las medidas de la función cognitiva e impresión global pero no en las actividades de la vida diaria, para pacientes con demencia degenerativa, por infartos múltiples, y demencia mixta. La nimodipina se tolera bien con una tasa baja de los efectos adversos similares a los asociados con el placebo. ? ANTECEDENTES La demencia es una afección asociada con la edad. La enfermedad de Alzheimer (EA) y las enfermedades cerebrovasculares son las causas más comunes. Entre los años 1975 y 2000, la población mundial se incrementó de un cuarto a seis mil millones de personas. Los aumentos en los grupos etarios de mayor edad han sido desproporcionadamente grandes con una variación de un 68% entre 65 y 74 años de edad, 84% entre 75 y 79 años de edad, hasta un 92% para las personas mayores de 80 años de edad. El calcio desempeña un rol general en la regulación de las funciones cerebrales (p.ej. plasticidad, metabolismo de glucosa, síntesis y liberación del neurotransmisor, transporte axonal). Los iones de calcio son mensajeros ampliamente difundidos en todo el organismo y que vinculan la excitación de las membranas con las respuestas moleculares intracelulares posteriores. Los cambios en la homeostasis del calcio son aspectos del envejecimiento que puede tener implicaciones en las funciones cerebrales superiores. Nimodipina [(2 - metoxietil)- 1,4 -dihidro -2,6- dimetil -4- (3 - nitrofenil) -3,5- pirinedicarboxilate, agente contra la hipertensión, es un antagonista de los canales de calcio isopropílico; tiene propiedades lipofílicas y con facilidad puede atravesar la barrera hematoencefálica. Su acción principal es cegar los receptores del tipo L y reducir el número de canales abiertos que conducen los iones de calcio a través de la membrana de las células, de ese modo restringe el ingreso de iones de calcio en las células. Además tiene una acción constrictiva contra el vaso y actúa como vasodilatador en las arteriolas. En situaciones experimentales la inhibición del ingreso de calcio puede proteger las neuronas contra una variedad de influencias perjudiciales. Esto indica que la nimodipina puede actuar como potencial neuroprotector, en particular contra la isquemia transitoria y la hipoxia. La densidad de los sitios de unión de Nimodipina para la demencia degenerativa primaria,  mixta y vascular Página 2 Copyright © John Wiley & Sons Ltd.  Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
la nimodipina es especialmente alta en regiones específicas del hipocampo, el núcleo caudado y la corteza cerebral, y puede desempeñar una función en los procesos de aprendizaje y de memoria. Los sitios de unión se encuentran en las neuronas y las células cerebrovasculares, y su acción puede influir en la conducción neural y el flujo sanguíneo cerebral. A diferencia de otros antagonistas de los canales de calcio, la nimodipina produce efectos antivasoconstrictores y antisquémicos principalmente en el cerebro con una dosis baja, en especial en las arteriolas más pequeñas que determinan el flujo sanguíneo regional. También puede modular otros procesos dependientes del calcio como la liberación de acetilcolina, potencialmente como beneficio de las funciones de la memoria en la enfermedad de Alzheimer. A pesar de las incertidumbres acerca de la eficacia en la demencia, actualmente la nimodipina se prescribe con frecuencia para el deterioro cognitivo y la demencia en varios países del continente europeo. Esta revisión se realizará en dos fases, si es posible; la revisión actual se basa sólo en las pruebas de los datos publicados. La segunda fase se basará en los datos de pacientes individuales. Esto será posible sólo si la empresa que patrocinó la mayoría de los ensayos clínicos sobre la nimodipina nos permite acceder a los datos. OBJETIV OS Determinar la eficacia y la seguridad clínica de la nimodipina para las manifestaciones de demencia, no clasificada o según los principales tipos de la enfermedad de Alzheimer, enfermedades cerebrovasculares y demencia cerebrovascular y de Alzheimer mixta. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Se seleccionaron todos los ensayos relevantes que no responden a factores de confusión, doble ciego, aleatorios, controlados con placebo sobre la nimodipina administrada durante más de un día. Se excluyeron aquellos estudios en los que la asignación al tratamiento o al placebo no fue al azar, y aquellos en los cuales la asignación del tratamiento no fue encubierta. El conocimiento previo de la asignación al tratamiento puede resultar en una asignación sesgada del paciente . (Schulz 1995). Tipos de participantes Personas con demencia no clasificada, enfermedad de Alzheimer, demencia cerebrovascular y demencia cerebrovascular y de Alzheimer mixta según el diagnóstico de acuerdo a los criterios aceptados de DSM III-R, NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's Disease and Related Disorders) y NINCDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke o CIE (clasificación internacional de enfermedades) . Tipos de intervención 1. Nimodipina en cualquier dosis 2. Placebo Tipos de medidas de resultado Los resultados primarios de interés fueron: 1. Función cognitiva (según se midió con las pruebas psicométricas) 2. Escalas mundiales (multidimensional) 3. Impresión global 4. Rendimiento funcional 4. Alteraciones de conducta 5. Dependencia (p.ej. institucionalización) 6. Calidad de vida 7. Efecto sobre el cuidador 8. Muerte

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