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Neuropatía y Miopatía

Sertralina Es otro inhibidor de la recaptación de serotonina, con un mecanismo de acción similar a la fluoxetina. Efectos secundarios similares a la fluoxetina, aunque algunos ...

Neuropatía y Miopatía
Angela Gómez
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Los desórdenes del músculo, nervio periférico y unión muscular generalmente
tienen una terapia específica.  Sin embargo, cuando no hay una terapia específica,
el tratamiento se dirige a controlar los síntomas, retardar el curso, incrementar el
tiempo de remisión  y mantener la calidad de vida del paciente.
Neuropatía periférica
La neuropatía periférica es una entidad en la que se ve afectado el nervio
periférico en cualquiera de sus componentes básicos, la mielina o el axón. Las
causas son múltiples y de acuerdo con la etiología se produce el daño en el axón,
en la mielina o en ambos.
Hay diferentes formas de clasificar las neuropatías: según el compromiso
patológico, la distribución clínica, el curso de la enfermedad, el compromiso funcional
y  la etiología (Tabla 1 y Figura 1).
Electrofisiología y patología: axonales, desmielinizantes, mixtas
Distribución clínica: mononeuropatías, mononeuropatía múltiple, radiculopatías, polineuropatías
Curso de la enfermedad: agudo (días), subagudo (semanas),  crónico (meses a años), inicio
en la infancia, recurrente
Compromiso funcional selectivo: motor puro, sensitivo puro, autonómico, motor y sensitivo
(anotando en este el predominio de cualquiera de ellos)
Etiología:
Metabólicas: diabetes, uremia, hipotiroidismo, acromegalia, deficiencia de vitamina B12, alcoholismo
y deficiencia de tiamina, porfiria, intoxicación con piridoxina, polineuropatía del paciente crítico
Infecciosas: SIDA, lepra, difteria, enfermedad de Lyme, asociada a tétanos
Autoinmunes: síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Miller-Fisher, polineuropatía crónica
inflamatoria desmielinizante (CIDP), neuropatía multifocal motora, neuropatía desmielinizante
asociada a anticuerpos anti-MAG, asociada a anticuerpos antigangliosidos GD1b, anticuerpos
anti-GM1, anticuerpos anti-Hu entre otros.  En este grupo también se incluyen las neuropatías por
vasculitis asociadas a enfermedades del colágeno (LES, panarteritis nodosa, artritis reumatoidea),
sarcoidosis
Disproteinemias: mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidosis, crioglobulinemia,
paraproteinemias o gamapatías monoclonales por IgG, IgM, IgA de causa indeterminada
Paraneoplásicas: carcinomas, linfomas
Tóxicas: plomo, talio, arsénico, drogas como amioradona, fenitoína, isoniazida, nitrofurantoína,
entre otras
Tabla 1. Clasificación de las neuropatías periféricas.


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Diagnóstico
El cuadro clínico se basa en síntomas de debilidad muscular y trastornos
sensitivos dados por parestesias, disestesias o zonas de anestesia. En el examen
físico general puede haber hallazgos que sugieran un compromiso de otro sistema,
y en el examen neurológico se encuentra fundamentalmente debilidad, con
hiporreflexia o arreflexia y atrofia muscular o no, según la evolución. En el examen
de la sensibilidad se encuentran zonas de hipoestesia o anestesia.
El diagnóstico se hace sobre la base de una buena historia clínica donde
son muy importantes los datos sobre la edad de aparición de los síntomas y la
distribución de ellos, el curso de la enfermedad, antecedentes y asociación con
otros síntomas sistémicos. Esto permite definir si se trata de una mononeuropatía,
o una polineuropatía, y si hay compromiso motor, sensitivo o autonómico, aislados
o combinados.
Las pruebas funcionales de neuroconducción y electromiografía permiten
confirmar el diagnóstico, y definir si la neuropatía periférica es de tipo axonal o
desmielinizante, si el compromiso es solo sensitivo o motor, o  el predominio de
uno u otro y la distribución exacta de este compromiso. También se puede ver
el curso si es agudo o crónico.
Considerando el inicio de la sintomatología, y el curso de ésta se puede
saber si la neuropatía es hereditaria o adquirida, aguda o crónica; y si hay
enfermedades sistémicas asociadas que puedan ser la causa. De acuerdo con esto
se realizan pruebas hematológicas, de química sanguínea; pruebas serológicas
de anticuerpos específicos, como por ejemplo anticuerpos antigangliósidos. Los
estudios radiológicos, análisis de líquido cefalorraquídeo  y la biopsia de nervio en
última instancia, que nos ayudan a aclarar el diagnóstico en los casos en que no se
ha aclarado con las pruebas mencionadas anteriormente.
En la Tabla 2 se analizan el curso, la distribución,  el compromiso funcional y la
patología de las neuropatías de acuerdo con su etiología.
Neuropatía
Mononeuropatía múltiple                                                         Polineuropatía simétrica
Diabetes
Vasculitis                                                     Edad de aparición    Curso     Distribución    Compromiso
Lepra
Neuropatía multifocal motora                                                                   Mixta
Labilidad a la compresión                                                          Axonal                Desmielinizante
Figura 1. Mononeuropatía y polineuropatía.


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Curso
Distribución
Comp. funcional
Patología
Metabólicas
Diabetes
Crónica
MNM,NA,PN
Sensitivo
Desmielinizante
motor autonómico  axonal
Uremia
Crónica
NA,PN
Sensitivo motor
Desmielinizante
y axonal
Hipotiroismo
Crónica
PN,NA
Sensitivo motor
Desmielinizante
y axonal
Deficiencia
Subaguda
PN
Sensitivo motor
Axonal
desmielinizante
Porfiria
Aguda
PN
Motor
Axonal
recurrente
Alcoholismo
Subaguda
PN
Sensitivo motor
Axonal
a crónica
Autoinmunes
Síndrome de
Agudo
PN
Motor
Desmielinizante
Guillain-Barré
CIDP
Crónico
PN
Motor sensitivo
Desmielinizante
Neuropatía
Crónico
PN, NA
Motor sensitivo
Desmielinizante
multifocal motora
Vasculitis
Subagudo
PN, NA, MNM
Motor sensitivo
Axonal
Acs. Anti Hu
Crónico
PN
Sensitivo motor
Axonal
Disproteinemias
Mieloma
Crónico
PN
Motor sensitivo
Axonal
múltiple
desmielinizante
Paraproteinemia S  Crónico
PN,MNM
Motor sensitivo
Desmielinizante
IgG, IgM
Amiloidosis
Subaguda
PN,MNM,NA
Motor sensitivo
Axonal
crónico
autonómico
Macroglo-
Crónico
PN
Motor sensitivo
Desmielinizante
bulinemia
Crioglubulinemia  Crónico
PN
Motor sensitivo
Axonal
Infecciosas
SIDA
Agudo,
PN,MNM
Motor sensitivo
Desmielinizante
subagudo o
axonal
crónico
Enf.  de Lyme
Aguda
PN,MNN
Motor sensitvo
Axonal
Lepra
Subaguda
PN,MNM,NA
Sensitivo motor
Desmielinización
a crónica
Paraneoplásicas
Carcinomas
Crónicas
PN
Sensitivo motor
Axonal
Linfomas
Crónicas
PN
Sensitivo motor
Desmielinizante
Tóxicas
Talio
Subaguda
PN
Sensitivo
Axonal
Arsénico
Subagudo
PN
Sensitivo motor
Axonal
Plomo
Subagudo
PN
Sensitivo motor
Desmielinizante
Drogas
Subagudo
PN
Sensitivo motor
Axonal
MNM - mononeuropatía múltiple / NA - neuropatía por atrapamiento  / PN - polineuropatía
Tabla 2. Etiología de las neuropatías.


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Tratamiento
El tratamiento está enfocado en los siguientes aspectos básicos: el  tratamiento
sintomático del dolor neuropático y de alteraciones de tipo autonómico. Y lo
más importante, el tratamiento del problema primario que causa la neuropatía
y la terapia física como complemento un adecuado programa e rehabilitación
y terapia física.
Tratamiento sintomático del dolor
Para el tratamiento sintomático del dolor disponemos de los siguientes
medicamentos:
Amitriptilina
Pertenece al grupo de los antidepresivos tricíclicos; en este grupo es la sustancia
que mejor actúa sobre la captación de serotonina (igual actividad que tiene sobre
la captación de la noradrenalina). Es eficaz en el tratamiento del dolor neuropático,
para el cual se recomienda  una dosis de 25 a 100 mg/día, iniciando a dosis
bajas, y se incrementa de acuerdo con la respuesta clínica.  El efecto secundario
más frecuente es la sedación que puede ser menor si la dosificación se hace
en forma ascendente en varios días.  Otros  efectos adversos son: sequedad
de boca, y, en menor grado, problemas de hipotensión ortostática, eyaculación
retardada, anorgasmia y disfunción eréctil; puede producir alteraciones en la
conducción miocárdica.
Carbamazepina
Altera el paso del sodio y del potasio en la neurona, disminuyendo la conducción
nerviosa.  Es útil también en el dolor neuropático de cualquier etiología.  La dosis
es desde 200 mg día llegando a dosis similares a las utilizadas en trastornos
convulsivos, 10-20 mg/kg/día repartido en dos a tres tomas.  Se recomienda también
iniciar con dosis bajas e ir aumentando mas o menos cada tres días para disminuir
los efectos secundarios como somnolencia, vértigo y visión borrosa.  Otros efectos
pueden ser revisados en el capítulo de Epilepsia.  Como reacción idiosincrásica
puede producir  el síndrome de Stevens-Johnson.
Oxcarbamazepina
El mecanismo de acción es igual al de la carbamazepina pero carece del radical
epoxi, lo cual hace que se presenten menos los efectos secundarios adversos de la
carbamazepina, y se pueden utilizar mayores dosis.  No utiliza la vía del citocromo
p450 por lo que no interactúa con otras drogas. También se ha descrito síndrome
de Stevens-Johnson y puede inducir hiponatremia al inicio del tratamiento.  La dosis
recomendada oscila entre 300 a 3000 mg/día en dos o tres tomas.
Gabapentin
Es un fármaco gabaérgico de acción diferente a otros agonistas GABA conocidos
como el vigabatrin, valproatos y benzodiacepinas, pues no actúa directamente sobre
los receptores. Su mecanismo de acción no muy bien dilucidado. Es uno de los
nuevos anticonvulsivantes, y tiene muy buena actividad terapeútica en pacientes con


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Neuropatía y Miopatía
neuropatías dolorosas como la diabetes y la neuralgia postherpética. No presenta
tantos efectos secundarios como otros medicamentos. La dosis recomendada es
entre 600 y 1800 mg/día dividido en tres tomas. Por su escasa ligación a proteínas
no interactúa con otros medicamentos y es bien tolerado en ancianos.
Fenitoína
Actúa como bloqueador de canales de sodio en la membrana neuronal que
interrumpe la generación de potenciales de acción. Como efectos secundarios
más comunes produce náuseas, sedación, ataxia, hipotensión y trastornos de
la conducción aurículo-ventricular. Produce hiperplasia gingival, hipertricosis y
ocasionalmente se asocia a síndrome de Stevens-Johnson.  Se pueden revisar más
detalles en el capítulo de Epilepsia.
Fluoxetina
Es un inhibidor de la recaptación de serotonina a nivel sináptico, lo que aumenta
la actividad de este neurotransmisor a nivel de la sustancia gris periacueductal,
donde aumenta el tono serotoninérgico proveniente del sistema reticular sobre las
neuronas productoras de opiáceos endógenos, y en las astas posteriores de la
médula espinal, aumentando el tono sobre interneuronas  productoras de encefalinas
y endorfinas que inhiben la liberación de sustancia P y la transmisión del impulso
doloroso a la entrada de éste.  Además, su conocido efecto modulador del ánimo
ayuda en el manejo emocional del dolor crónico. Se ha estudiado especialmente en
la neuropatía diabética. Como efectos adversos más comunes pueden presentarse
efectos atropínicos y antihistamínicos de pequeña magnitud, como sequedad
de la mucosa oral, ansiedad, mareo y náuseas. No se debe utilizar junto con
inhibidores de la MAO, ni antidepresivos tricíclicos, pues aumenta sus niveles. La
dosis recomendada es de 20 a 80 mg al día en una sola toma o, si es de más de
20 mg, una toma cada 12 horas.
Sertralina
Es otro inhibidor de la recaptación de serotonina, con un mecanismo de acción
similar a la fluoxetina.  Efectos secundarios similares a la fluoxetina, aunque algunos
pacientes la toleran mejor. No aumenta los niveles de los tricíclicos. La dosis es
entre 50 y 100 mg/día en una sola toma.
Tratamiento según la etiología
El tratamiento de las neuropatías de origen metabólico, tóxico, infeccioso o
paraneoplásico, se hace  básicamente sobre la enfermedad de base, asociado
a un tratamiento sintomático.
En las neuropatías asociadas a deficiencia de vitamina B12 y el alcoholismo
donde se asocia la deficiencia de vitamina B1 (tiamina) se da la respectiva
suplencia. Para las polineuropatías de origen autoinmune se dispone de diferentes
tratamientos.
Síndrome de Guillain-Barré
Es una polineuropatía desmielinizante aguda autoinmune. Como su nombre
de polirradiculoneuritis idiopática aguda lo indica es un cuadro agudo que
afecta a personas de cualquier edad, aparece entre 10 a 14 días después de un


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cuadro infeccioso generalmente viral o de una enfermedad diarreica asociada
al Campilobacter yeyuni . Los signos clínicos son, debilidad muscular simétrica
progresiva menor de cuatro semanas, asociada a parestesias y dolor, hiporreflexia
o arreflexia. Los estudios electrofisiológicos muestran una desmielinización
segmentaria y el líquido cefalorraquideo proteínas aumentadas con menos de 20
células.  Hay compromiso del nervio facial en 80% de los casos.  Se deben excluir
otras causas de neuropatías agudas, como por ejemplo la porfiria.
El tratamiento es sintomático del dolor y vigilancia de la función respiratoria.
Cuando el paciente pierde la capacidad de mantenerse en pie o deambular se indica
tratamiento con inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis.
Inmunoglobulina humana
Son inmunoglobulinas humanas de tipo G, policlonales, que actúan en estos
casos como inmunomoduladores por regulación baja de la producción de anticuerpos
por los linfocitos B; bloquean los receptores de fracción cristalizable de las
inmunoglobulinas circulantes; manipulan el sistema inmune por redes idiotipo
antiidiotipo; activan  linfocitos T supresores con reconstitución del balance inmune
y disminuyen la formación y eliminación de complejos inmunes. Están indicados
en las polineuropatías desmielinizantes agudas tipo Guillain-Barré, a una dosis
de 400mg/kg/día por cinco días y se aplican en forma endovenosa lenta. Como
efectos adversos, shock anafiláctico si se administran en forma muy rápida y en
pacientes con deficiencia de IgA. Se utilizan también en  algunas  polineuropatías
desmielinizantes crónicas autoinmunes y en algunas disproteinemias con el
mismo esquema.
Inmunoglobulina humana para uso intravenoso
Composición: inmunoglobulina G (IgG) humana liofilizada 1,3 y 6g. Es una
preparación de alta pureza de inmunoglobulina G humana polivalente, obtenida
de plasma de donantes seronegativos para VIH y hepatitis B y C, sin evidencia
de otras enfermedades potencialmente transmisibles por sangre. Indicaciones:
está indicada para el tratamiento de pacientes en los que el reemplazo/sustitución
de anticuerpos naturales se aconseja clínicamente. Terapia de sustitución para
prevenir las infecciones en pacientes con síndromes de inmunodeficiencia primaria
y para prevenir las infecciones en pacientes con síndromes de inmunodeficiencia
secundaria asociada a: leucemia linfocítica aguda; SIDA pediátrico; trasplante
de médula ósea; inmunomodulación e inhibición de la inflamación: púrpura
trombocitopénica idiopática (PTI), síndrome de Kawasaki, síndrome de Guillain
-Barré. Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento, hipersensibilidad
a las inmunoglobulinas humanas, especialmente en pacientes con deficiencia
de IgA que tengan anticuerpos circulantes anti-IgA. Precauciones: se requiere
de especial precaución cuando se administra por primera vez en pacientes
con agamaglobulinemia o hipogamaglobulinemia severa, en pacientes tratados
previamente cuya última infusión haya sido hace más de ocho semanas. Se
recomienda el monitoreo de la creatinina sérica en pacientes con alteraciones
de la función renal inducida por diabetes o lupus preexistentes. Se requiere
cautela durante el embarazo. Efectos secundarios: fatiga, malestar general,
cefalea, hipertermia, mialgias, rubor facial, escalofríos, mareos, náuseas, vómito,
diarrea, dolor abdominal, dolor lumbar, sensación de opresión torácica, sudoración,


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disnea, cianosis, hipotensión, hipertensión y taquicardia. Solución al 5% de
inmunoglobulina G polivalente para administración IV: 1 ml contiene 50 mg
de proteínas de las cuales son inmunoglobulinas el 95%. Otros ingredientes son
iones sodio (78 mmol), iones cloruro (78 mmol), glucosa monohidrato (27,5 mg),
agua para inyección (hasta 1 ml).
Plasmaféresis
Es un procedimiento invasivo, en el cual los recambios de volumen que se hacen
disminuyen el número circulante de anticuerpos. Se hacen generalmente cinco
recambios con un volumen total de más o menos 250 ml/kg.  Se requiere un acceso
venoso central y  que el paciente esté hemodinámicamente estable.
Para el tratamiento del síndrome de Guillain-Barré se puede utilizar cualquiera
de estos dos tratamientos.
Polineuropatías desmielinizantes crónicas de origen autoinmune
El cuadro clínico es de debilidad muscular progresiva, con trastornos sensitivos
de evolución lenta (más de ocho semanas).  En este grupo se incluyen: la CIDP, las
polineuropatías asociadas a anticuerpos- anti MAG, antiGm1, entre otros.  Hoy en
día se reconoce la importancia de su diagnóstico etiológico exacto ya que algunas
responden al tratamiento con inmunoglobulina humana, otras a plasmaféresis y
otras a ninguno. Dentro de este grupo también se pueden incluir las asociadas a
proteínas monoclonales de "significancia indeterminada" MGUS. Las asociadas a
IgG e IgA responden muy bien a inmunoglobulina humana; lo contrario ocurre con
las asociadas a los picos monoclonales por IgM. Todo esto todavía se encuentra en
estudio, y algunos informes hasta el momento son anecdóticos.
Las otras neuropatías de origen autoinmune son las asociadas a vasculitis
y pueden ser tratadas con bolos por vía endovenosa de metilprednisolona  a
dosis de 1g/día, o en ocasiones con inmunoglobulina humana a dosis iguales
a las del Guillain-Barré.
Tratamiento de otros aspectos de las neuropatías periféricas
En ocasiones, las fibras alteradas por procesos neuropáticos periféricos dan
alteraciones diversas como disautonomias con variaciones importantes de la tensión
arterial y la frecuencia cardiaca; también alteraciones como disfunción eréctil,
especialmente en pacientes con neuropatía de origen diabético.
Para el control de las disautonomías se pueden utilizar varios medicamentos.
Propranolol
Es un agente betabloqueador, que como efectos adversos produce bradicardia,
broncoespasmo, induce falla cardiáca en pacientes con función limítrofe. Otros
efectos son, alucinaciones, confusión y somnolencia. No se debe utilizar junto a
inhibidores de la monoaminooxidasa.
Clonidina
Como agonista alfa-2 central a nivel del centro vasomotor del tallo, disminuye el
tono simpático eferente al corazón y vasculatura periférica desde su inicio.  Como
efectos adversos comunes puede presentar sequedad de mucosa oral, somnolencia


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A. Gómez
e impotencia. En algunos casos, depresión y somnolencia. Se debe suspender con
precaución y durante su uso se deben vigilar las cifras tensionales del paciente. La
dosis recomendada es de 150 a 300 µg/día repartidos en dos tomas.
Sildenafil
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), específica del GMPc, que
aumenta la concentración de esta sustancia en el músculo liso de los cuerpos
cavernosos al existir estimulación por óxido nítrico (durante la estimulación
sexual). Así, permite la entrada de flujo sanguíneo en lo