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Neuropatía y Miopatía

Sertralina Es otro inhibidor de la recaptación de serotonina, con un mecanismo de acción similar a la fluoxetina. Efectos secundarios similares a la fluoxetina, aunque algunos ...

Enviado* el 01/01/2011 19:18
Neuropatía y Miopatía Angela Gómez 9 Los desórdenes del músculo, nervio periférico y unión muscular generalmente tienen una terapia específica.  Sin embargo, cuando no hay una terapia específica, el tratamiento se dirige a controlar los síntomas, retardar el curso, incrementar el tiempo de remisión  y mantener la calidad de vida del paciente. Neuropatía periférica La neuropatía periférica es una entidad en la que se ve afectado el nervio periférico en cualquiera de sus componentes básicos, la mielina o el axón. Las causas son múltiples y de acuerdo con la etiología se produce el daño en el axón, en la mielina o en ambos. Hay diferentes formas de clasificar las neuropatías: según el compromiso patológico, la distribución clínica, el curso de la enfermedad, el compromiso funcional y  la etiología (Tabla 1 y Figura 1). Electrofisiología y patología: axonales, desmielinizantes, mixtas Distribución clínica: mononeuropatías, mononeuropatía múltiple, radiculopatías, polineuropatías Curso de la enfermedad: agudo (días), subagudo (semanas),  crónico (meses a años), inicio en la infancia, recurrente Compromiso funcional selectivo: motor puro, sensitivo puro, autonómico, motor y sensitivo (anotando en este el predominio de cualquiera de ellos) Etiología: Metabólicas: diabetes, uremia, hipotiroidismo, acromegalia, deficiencia de vitamina B12, alcoholismo y deficiencia de tiamina, porfiria, intoxicación con piridoxina, polineuropatía del paciente crítico Infecciosas: SIDA, lepra, difteria, enfermedad de Lyme, asociada a tétanos Autoinmunes: síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Miller-Fisher, polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante (CIDP), neuropatía multifocal motora, neuropatía desmielinizante asociada a anticuerpos anti-MAG, asociada a anticuerpos antigangliosidos GD1b, anticuerpos anti-GM1, anticuerpos anti-Hu entre otros.  En este grupo también se incluyen las neuropatías por vasculitis asociadas a enfermedades del colágeno (LES, panarteritis nodosa, artritis reumatoidea), sarcoidosis Disproteinemias: mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidosis, crioglobulinemia, paraproteinemias o gamapatías monoclonales por IgG, IgM, IgA de causa indeterminada Paraneoplásicas: carcinomas, linfomas Tóxicas: plomo, talio, arsénico, drogas como amioradona, fenitoína, isoniazida, nitrofurantoína, entre otras Tabla 1. Clasificación de las neuropatías periféricas.
162 Capítulo 9 A. Gómez Diagnóstico El cuadro clínico se basa en síntomas de debilidad muscular y trastornos sensitivos dados por parestesias, disestesias o zonas de anestesia. En el examen físico general puede haber hallazgos que sugieran un compromiso de otro sistema, y en el examen neurológico se encuentra fundamentalmente debilidad, con hiporreflexia o arreflexia y atrofia muscular o no, según la evolución. En el examen de la sensibilidad se encuentran zonas de hipoestesia o anestesia. El diagnóstico se hace sobre la base de una buena historia clínica donde son muy importantes los datos sobre la edad de aparición de los síntomas y la distribución de ellos, el curso de la enfermedad, antecedentes y asociación con otros síntomas sistémicos. Esto permite definir si se trata de una mononeuropatía, o una polineuropatía, y si hay compromiso motor, sensitivo o autonómico, aislados o combinados. Las pruebas funcionales de neuroconducción y electromiografía permiten confirmar el diagnóstico, y definir si la neuropatía periférica es de tipo axonal o desmielinizante, si el compromiso es solo sensitivo o motor, o  el predominio de uno u otro y la distribución exacta de este compromiso. También se puede ver el curso si es agudo o crónico. Considerando el inicio de la sintomatología, y el curso de ésta se puede saber si la neuropatía es hereditaria o adquirida, aguda o crónica; y si hay enfermedades sistémicas asociadas que puedan ser la causa. De acuerdo con esto se realizan pruebas hematológicas, de química sanguínea; pruebas serológicas de anticuerpos específicos, como por ejemplo anticuerpos antigangliósidos. Los estudios radiológicos, análisis de líquido cefalorraquídeo  y la biopsia de nervio en última instancia, que nos ayudan a aclarar el diagnóstico en los casos en que no se ha aclarado con las pruebas mencionadas anteriormente. En la Tabla 2 se analizan el curso, la distribución,  el compromiso funcional y la patología de las neuropatías de acuerdo con su etiología. Neuropatía Mononeuropatía múltiple                                                         Polineuropatía simétrica Diabetes Vasculitis                                                     Edad de aparición    Curso     Distribución    Compromiso Lepra Neuropatía multifocal motora                                                                   Mixta Labilidad a la compresión                                                          Axonal                Desmielinizante Figura 1. Mononeuropatía y polineuropatía.
163 Capítulo 9 Neuropatía y Miopatía Curso Distribución Comp. funcional Patología Metabólicas Diabetes Crónica MNM,NA,PN Sensitivo Desmielinizante motor autonómico  axonal Uremia Crónica NA,PN Sensitivo motor Desmielinizante y axonal Hipotiroismo Crónica PN,NA Sensitivo motor Desmielinizante y axonal Deficiencia Subaguda PN Sensitivo motor Axonal desmielinizante Porfiria Aguda PN Motor Axonal recurrente Alcoholismo Subaguda PN Sensitivo motor Axonal a crónica Autoinmunes Síndrome de Agudo PN Motor Desmielinizante Guillain-Barré CIDP Crónico PN Motor sensitivo Desmielinizante Neuropatía Crónico PN, NA Motor sensitivo Desmielinizante multifocal motora Vasculitis Subagudo PN, NA, MNM Motor sensitivo Axonal Acs. Anti Hu Crónico PN Sensitivo motor Axonal Disproteinemias Mieloma Crónico PN Motor sensitivo Axonal múltiple desmielinizante Paraproteinemia S  Crónico PN,MNM Motor sensitivo Desmielinizante IgG, IgM Amiloidosis Subaguda PN,MNM,NA Motor sensitivo Axonal crónico autonómico Macroglo- Crónico PN Motor sensitivo Desmielinizante bulinemia Crioglubulinemia  Crónico PN Motor sensitivo Axonal Infecciosas SIDA Agudo, PN,MNM Motor sensitivo Desmielinizante subagudo o axonal crónico Enf.  de Lyme Aguda PN,MNN Motor sensitvo Axonal Lepra Subaguda PN,MNM,NA Sensitivo motor Desmielinización a crónica Paraneoplásicas Carcinomas Crónicas PN Sensitivo motor Axonal Linfomas Crónicas PN Sensitivo motor Desmielinizante Tóxicas Talio Subaguda PN Sensitivo Axonal Arsénico Subagudo PN Sensitivo motor Axonal Plomo Subagudo PN Sensitivo motor Desmielinizante Drogas Subagudo PN Sensitivo motor Axonal MNM - mononeuropatía múltiple / NA - neuropatía por atrapamiento  / PN - polineuropatía Tabla 2. Etiología de las neuropatías.
164 Capítulo 9 A. Gómez Tratamiento El tratamiento está enfocado en los siguientes aspectos básicos: el  tratamiento sintomático del dolor neuropático y de alteraciones de tipo autonómico. Y lo más importante, el tratamiento del problema primario que causa la neuropatía y la terapia física como complemento un adecuado programa e rehabilitación y terapia física. Tratamiento sintomático del dolor Para el tratamiento sintomático del dolor disponemos de los siguientes medicamentos: Amitriptilina Pertenece al grupo de los antidepresivos tricíclicos; en este grupo es la sustancia que mejor actúa sobre la captación de serotonina (igual actividad que tiene sobre la captación de la noradrenalina). Es eficaz en el tratamiento del dolor neuropático, para el cual se recomienda  una dosis de 25 a 100 mg/día, iniciando a dosis bajas, y se incrementa de acuerdo con la respuesta clínica.  El efecto secundario más frecuente es la sedación que puede ser menor si la dosificación se hace en forma ascendente en varios días.  Otros  efectos adversos son: sequedad de boca, y, en menor grado, problemas de hipotensión ortostática, eyaculación retardada, anorgasmia y disfunción eréctil; puede producir alteraciones en la conducción miocárdica. Carbamazepina Altera el paso del sodio y del potasio en la neurona, disminuyendo la conducción nerviosa.  Es útil también en el dolor neuropático de cualquier etiología.  La dosis es desde 200 mg día llegando a dosis similares a las utilizadas en trastornos convulsivos, 10-20 mg/kg/día repartido en dos a tres tomas.  Se recomienda también iniciar con dosis bajas e ir aumentando mas o menos cada tres días para disminuir los efectos secundarios como somnolencia, vértigo y visión borrosa.  Otros efectos pueden ser revisados en el capítulo de Epilepsia.  Como reacción idiosincrásica puede producir  el síndrome de Stevens-Johnson. Oxcarbamazepina El mecanismo de acción es igual al de la carbamazepina pero carece del radical epoxi, lo cual hace que se presenten menos los efectos secundarios adversos de la carbamazepina, y se pueden utilizar mayores dosis.  No utiliza la vía del citocromo p450 por lo que no interactúa con otras drogas. También se ha descrito síndrome de Stevens-Johnson y puede inducir hiponatremia al inicio del tratamiento.  La dosis recomendada oscila entre 300 a 3000 mg/día en dos o tres tomas. Gabapentin Es un fármaco gabaérgico de acción diferente a otros agonistas GABA conocidos como el vigabatrin, valproatos y benzodiacepinas, pues no actúa directamente sobre los receptores. Su mecanismo de acción no muy bien dilucidado. Es uno de los nuevos anticonvulsivantes, y tiene muy buena actividad terapeútica en pacientes con
165 Capítulo 9 Neuropatía y Miopatía neuropatías dolorosas como la diabetes y la neuralgia postherpética. No presenta tantos efectos secundarios como otros medicamentos. La dosis recomendada es entre 600 y 1800 mg/día dividido en tres tomas. Por su escasa ligación a proteínas no interactúa con otros medicamentos y es bien tolerado en ancianos. Fenitoína Actúa como bloqueador de canales de sodio en la membrana neuronal que interrumpe la generación de potenciales de acción. Como efectos secundarios más comunes produce náuseas, sedación, ataxia, hipotensión y trastornos de la conducción aurículo-ventricular. Produce hiperplasia gingival, hipertricosis y ocasionalmente se asocia a síndrome de Stevens-Johnson.  Se pueden revisar más detalles en el capítulo de Epilepsia. Fluoxetina Es un inhibidor de la recaptación de serotonina a nivel sináptico, lo que aumenta la actividad de este neurotransmisor a nivel de la sustancia gris periacueductal, donde aumenta el tono serotoninérgico proveniente del sistema reticular sobre las neuronas productoras de opiáceos endógenos, y en las astas posteriores de la médula espinal, aumentando el tono sobre interneuronas  productoras de encefalinas y endorfinas que inhiben la liberación de sustancia P y la transmisión del impulso doloroso a la entrada de éste.  Además, su conocido efecto modulador del ánimo ayuda en el manejo emocional del dolor crónico. Se ha estudiado especialmente en la neuropatía diabética. Como efectos adversos más comunes pueden presentarse efectos atropínicos y antihistamínicos de pequeña magnitud, como sequedad de la mucosa oral, ansiedad, mareo y náuseas. No se debe utilizar junto con inhibidores de la MAO, ni antidepresivos tricíclicos, pues aumenta sus niveles. La dosis recomendada es de 20 a 80 mg al día en una sola toma o, si es de más de 20 mg, una toma cada 12 horas. Sertralina Es otro inhibidor de la recaptación de serotonina, con un mecanismo de acción similar a la fluoxetina.  Efectos secundarios similares a la fluoxetina, aunque algunos pacientes la toleran mejor. No aumenta los niveles de los tricíclicos. La dosis es entre 50 y 100 mg/día en una sola toma. Tratamiento según la etiología El tratamiento de las neuropatías de origen metabólico, tóxico, infeccioso o paraneoplásico, se hace  básicamente sobre la enfermedad de base, asociado a un tratamiento sintomático. En las neuropatías asociadas a deficiencia de vitamina B12 y el alcoholismo donde se asocia la deficiencia de vitamina B1 (tiamina) se da la respectiva suplencia. Para las polineuropatías de origen autoinmune se dispone de diferentes tratamientos. Síndrome de Guillain-Barré Es una polineuropatía desmielinizante aguda autoinmune. Como su nombre de polirradiculoneuritis idiopática aguda lo indica es un cuadro agudo que afecta a personas de cualquier edad, aparece entre 10 a 14 días después de un
166 Capítulo 9 A. Gómez cuadro infeccioso generalmente viral o de una enfermedad diarreica asociada al Campilobacter yeyuni . Los signos clínicos son, debilidad muscular simétrica progresiva menor de cuatro semanas, asociada a parestesias y dolor, hiporreflexia o arreflexia. Los estudios electrofisiológicos muestran una desmielinización segmentaria y el líquido cefalorraquideo proteínas aumentadas con menos de 20 células.  Hay compromiso del nervio facial en 80% de los casos.  Se deben excluir otras causas de neuropatías agudas, como por ejemplo la porfiria. El tratamiento es sintomático del dolor y vigilancia de la función respiratoria. Cuando el paciente pierde la capacidad de mantenerse en pie o deambular se indica tratamiento con inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis. Inmunoglobulina humana Son inmunoglobulinas humanas de tipo G, policlonales, que actúan en estos casos como inmunomoduladores por regulación baja de la producción de anticuerpos por los linfocitos B; bloquean los receptores de fracción cristalizable de las inmunoglobulinas circulantes; manipulan el sistema inmune por redes idiotipo antiidiotipo; activan  linfocitos T supresores con reconstitución del balance inmune y disminuyen la formación y eliminación de complejos inmunes. Están indicados en las polineuropatías desmielinizantes agudas tipo Guillain-Barré, a una dosis de 400mg/kg/día por cinco días y se aplican en forma endovenosa lenta. Como efectos adversos, shock anafiláctico si se administran en forma muy rápida y en pacientes con deficiencia de IgA. Se utilizan también en  algunas  polineuropatías desmielinizantes crónicas autoinmunes y en algunas disproteinemias con el mismo esquema. Inmunoglobulina humana para uso intravenoso Composición: inmunoglobulina G (IgG) humana liofilizada 1,3 y 6g. Es una preparación de alta pureza de inmunoglobulina G humana polivalente, obtenida de plasma de donantes seronegativos para VIH y hepatitis B y C, sin evidencia de otras enfermedades potencialmente transmisibles por sangre. Indicaciones: está indicada para el tratamiento de pacientes en los que el reemplazo/sustitución de anticuerpos naturales se aconseja clínicamente. Terapia de sustitución para prevenir las infecciones en pacientes con síndromes de inmunodeficiencia primaria y para prevenir las infecciones en pacientes con síndromes de inmunodeficiencia secundaria asociada a: leucemia linfocítica aguda; SIDA pediátrico; trasplante de médula ósea; inmunomodulación e inhibición de la inflamación: púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), síndrome de Kawasaki, síndrome de Guillain -Barré. Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento, hipersensibilidad a las inmunoglobulinas humanas, especialmente en pacientes con deficiencia de IgA que tengan anticuerpos circulantes anti-IgA. Precauciones: se requiere de especial precaución cuando se administra por primera vez en pacientes con agamaglobulinemia o hipogamaglobulinemia severa, en pacientes tratados previamente cuya última infusión haya sido hace más de ocho semanas. Se recomienda el monitoreo de la creatinina sérica en pacientes con alteraciones de la función renal inducida por diabetes o lupus preexistentes. Se requiere cautela durante el embarazo. Efectos secundarios: fatiga, malestar general, cefalea, hipertermia, mialgias, rubor facial, escalofríos, mareos, náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, dolor lumbar, sensación de opresión torácica, sudoración,
167 Capítulo 9 Neuropatía y Miopatía disnea, cianosis, hipotensión, hipertensión y taquicardia. Solución al 5% de inmunoglobulina G polivalente para administración IV: 1 ml contiene 50 mg de proteínas de las cuales son inmunoglobulinas el 95%. Otros ingredientes son iones sodio (78 mmol), iones cloruro (78 mmol), glucosa monohidrato (27,5 mg), agua para inyección (hasta 1 ml). Plasmaféresis Es un procedimiento invasivo, en el cual los recambios de volumen que se hacen disminuyen el número circulante de anticuerpos. Se hacen generalmente cinco recambios con un volumen total de más o menos 250 ml/kg.  Se requiere un acceso venoso central y  que el paciente esté hemodinámicamente estable. Para el tratamiento del síndrome de Guillain-Barré se puede utilizar cualquiera de estos dos tratamientos. Polineuropatías desmielinizantes crónicas de origen autoinmune El cuadro clínico es de debilidad muscular progresiva, con trastornos sensitivos de evolución lenta (más de ocho semanas).  En este grupo se incluyen: la CIDP, las polineuropatías asociadas a anticuerpos- anti MAG, antiGm1, entre otros.  Hoy en día se reconoce la importancia de su diagnóstico etiológico exacto ya que algunas responden al tratamiento con inmunoglobulina humana, otras a plasmaféresis y otras a ninguno. Dentro de este grupo también se pueden incluir las asociadas a proteínas monoclonales de "significancia indeterminada" MGUS. Las asociadas a IgG e IgA responden muy bien a inmunoglobulina humana; lo contrario ocurre con las asociadas a los picos monoclonales por IgM. Todo esto todavía se encuentra en estudio, y algunos informes hasta el momento son anecdóticos. Las otras neuropatías de origen autoinmune son las asociadas a vasculitis y pueden ser tratadas con bolos por vía endovenosa de metilprednisolona  a dosis de 1g/día, o en ocasiones con inmunoglobulina humana a dosis iguales a las del Guillain-Barré. Tratamiento de otros aspectos de las neuropatías periféricas En ocasiones, las fibras alteradas por procesos neuropáticos periféricos dan alteraciones diversas como disautonomias con variaciones importantes de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca; también alteraciones como disfunción eréctil, especialmente en pacientes con neuropatía de origen diabético. Para el control de las disautonomías se pueden utilizar varios medicamentos. Propranolol Es un agente betabloqueador, que como efectos adversos produce bradicardia, broncoespasmo, induce falla cardiáca en pacientes con función limítrofe. Otros efectos son, alucinaciones, confusión y somnolencia. No se debe utilizar junto a inhibidores de la monoaminooxidasa. Clonidina Como agonista alfa-2 central a nivel del centro vasomotor del tallo, disminuye el tono simpático eferente al corazón y vasculatura periférica desde su inicio.  Como efectos adversos comunes puede presentar sequedad de mucosa oral, somnolencia
168 Capítulo 9 A. Gómez e impotencia. En algunos casos, depresión y somnolencia. Se debe suspender con precaución y durante su uso se deben vigilar las cifras tensionales del paciente. La dosis recomendada es de 150 a 300 µg/día repartidos en dos tomas. Sildenafil Es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), específica del GMPc, que aumenta la concentración de esta sustancia en el músculo liso de los cuerpos cavernosos al existir estimulación por óxido nítrico (durante la estimulación sexual). Así, permite la entrada de flujo sanguíneo en lo

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