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Naltrexona y personalidad borderline

1 Artículo publicado en la revista LiberAddictus . Para consultar más artículos haga click en: www.infoadicciones.net Naltrexona y personalidad borderline Alberto C. Guerrero Ochoa* ...

Enviado* el 01/01/2011 01:21
1 Artículo publicado en la revista LiberAddictus . Para consultar más artículos haga click en: www.infoadicciones.net Naltrexona y personalidad borderline Alberto C. Guerrero Ochoa* Introducción La naltrexona, un antagonista de opiáceos, es un fármaco que ha provocado el replanteamiento de algunos de los síntomas cardinales del trastorno de personalidad borderline : lastimarse a sí mismo. La personalidad borderline una de las últimas entidades incorporadas a la psicopatología en las últimas décadas del siglo XX; fue defi nida con nitidez por Otto F. Kernberg e incluye, dentro del cuadro clínico esencial, conductas dirigidas a lastimarse a sí mismo; dentro de las formas más frecuentes: rasguñarse, provocarse laceraciones, cortarse con rastrillos para rasurar. Estos síntomas fueron entendidos como sucedáneos de actos suicidas dentro de los elementos depresivos severos que aparecen, en forma eventual, durante el curso clínico del padecimiento; psicoanalíticamente, se orientaba dentro de tendencias masoquistas y en lo fundamental como expresiones de la culpa patológica. Sin embargo, el uso cada vez difundido de la naltrexona en pacientes adictos, para incidir en la disminución del craving o ansiedad por consumo, generó el hallazgo clínico de conseguir una evolución favorable en personas que son pacientes duales, en el sentido de que además de la adicción como enfermedad presentan el trastorno de personalidad borderline . En estos casos se reportó una disminución en los síntomas relacionados con lastimarse a sí mismo. A continuación referimos algunos artículos que ejemplifi can la infl uencia de la naltrexona en personas que padecen lo que denominamos trastorno de personalidad borderline , en síntomas como el comportamiento sexual compulsivo, el rascado psicógeno, las autolaceraciones, la disociación por estrés postraumático y, por último, la posibilidad de la utilización de una variedad de depósito de la naltrexona y el efecto de la naltrexona en personas sanas (sin adicciones ni trastornos de la personalidad).
2 más artículos en: www.infoadicciones.net Revisión de artículos Aunque no hay ninguna defi nición universalmente aceptada de comportamiento sexual compulsivo ( CSC ), el término generalmente se usa para indicar conductas sexuales excesivas o los pensamientos sexuales que llevan al dolor subjetivo, deterioro social o profesional. Similar a los desórdenes del control de impulsos, el CSC se caracteriza por un fracaso para resistirse al impulso sexual. Los antagonistas de opiáceos se han utilizados con buen resultado para tratar trastornos en el control de impulsos, como el juego patológico, el alcoholismo y la personalidad fronteriza o borderline en el síntoma de hacerse daño a sí mismo , el abuso de la cocaína, el retraso mental con autoagresiones y los trastornos en la alimentación.1 El rascado psicógeno (también llamado rascado neurótico, excoriación del acné, rascado de la piel patológico o compulsivo, y dermatilomanía) se caracteriza por rascando excesivo de superfi cies pequeñas. Se asocia con trastornos del humor, ansiedad y con el amplio espectro de la impulsividad o compulsión. Los pacientes con rascado psicógeno frecuentemente presentan comorbilidad con patología, como trastorno obsesivo compulsivo, uso adictivo de sustancias, trastornos de la alimentación, tricotilomanía, cleptomanía, compra compulsiva, y la personalidad borderline . Para los pacientes con rascado patológico los estudios del caso, los ensayos abiertos y estudios doble ciego han demostrado la efi cacia de los inhibidores de la recaptura de serotonina IRS . Otros tratamientos farmacológicos que han tenido éxito son los casos donde los informes incluyen doxepina, clomipramina, naltrexone, pimozide y olanzapina. Los tratamientos psicoterapéuticos han incluido técnicas de deshabituación.2 El dañarse a sí mismo [ Self-injurious ] es un fenómeno asociado con diferentes condiciones psicopatológicas como las psicosis, el retraso mental y la personalidad borderline . Se ha sugerido que intervenir en el sistema opiáceo endógeno podría llevar a una reducción del impulso de autolastimarse. Se dio tratamiento con naltrexona a un paciente que se autodañaba y además era distímico; anteriormente se le había tratado con neurolépticos, antidepresivos y valpraotao sin eliminar el síntoma cardinal. Sin embargo, el uso de naltrexona, 50 mg. por día durante 32 semanas, consiguió eliminar el síntoma de autoagresión.3 Los fenómenos disociativos, incluso las escenas retrospectivas, son comunes en los pacientes con el desorden de personalidad bordeline y trastorno de ansiedad postraumático (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD ). Aunque los síntomas disociativos pueden ser severos y pueden impedir un abordaje psicoterapéutico convencional, no hay ninguna farmacoterapia establecida para estos síntomas. La evidencia sugiere que las alteraciones del sistema opiáceo endógeno contribuyan a los síntomas disociativos en los pacientes con el desorden de personalidad borderline y PTSD . Una encuesta que mide disociación, analgesia, inmovilidad tónica y tensión ( DAISS ) se aplicó a nueve pacientes con naltrexona. Además se investigó la capacidad de recordar la escena promotora del estrés Las cuentas de DAISS refl ejó una reducción muy
3 más artículos en: www.infoadicciones.net signi fi cante de la duración y la intensidad de fenómenos del disociativos e inmovilidad tónica así como una marcada reducción en la analgesia durante el tratamiento con el naltrexona. Seis de nueve pacientes informaron una disminución en el número recuerdos de las escenas desagradables por día. Estas observaciones apoyan la hipótesis acerca de que una actividad aumentada del sistema opiáceo contribuye a los síntomas disociativos, incluso el recuerdo de las escenas aledañas al estrés en personas con personalidad borderline y sugiere que estos síntomas pueden responder al tratamiento con los antagonistas opiáceos.4 La naltrexona, es actualmente aceptada como un tratamiento para la dependencia de la heroína. Sin embargo, el naltrexona generalmente no es aceptada bien por los pacientes, y el incumplimiento de la medicación es un obstáculo difícil para el tratamiento. El presente estudio fue diseñado para evaluar el curso de tiempo, seguridad, y efectividad de una formulación del depósito de naltrexona (Depotrex). Los resultados sugieren que esta presentación de naltrexona de depósito proporciona un antagonismo seguro, efi caz, y duradero de los efectos de la heroína.5 Los estudios clínicos han mostrado que el naltrexona es efi caz en el tratamiento del alcoholismo. Sin embargo, el mecanismo por el cual se produce este efecto no está claro. Este estudio fue diseñado para investigar el efecto de naltrexona en el consumo de etanol en usuarios no dependientes del alcohol que lo consumen socialmente. La naltrexona no alteró la frecuencia de etanol (contra el placebo), aunque quienes recibieron naltrexona disminuyeron el número total de bebidas. Estos resultados muestran que el naltrexona reduce el consumo del etanol en los voluntarios saludables, como hace en los alcohólicos. Sin embargo, esta reducción no era específi ca del alcohol; también consumieron menos de una bebida no alcohólica, bebida de placebo. Estos resultados sugieren que la naltrexona puede reducir el consumo del alcohol por un mecanismo no específi co.6 Análisis Los artículos seleccionados entre la bibliografía accesible en Medline ayudan a refl exionar sobre los benefi cios encontrados en los pacientes tratados con naltrexona. Nos referimos al grupo de personas con el que se ha concluido que son pacientes duales por la convergencia de personalidad borderline , más la presencia de un proceso adictivo como enfermedad. En estos casos el consumo de drogas no es parte de un acting eventual. En estas circunstancias la naltrexona incide en el consumo adictivo y además modifi ca el curso clínico de diversos síntomas comunes en la personalidad borderline . En la práctica clínica es frecuente encontrar en mujeres con personalidad bordeline síntomas como rascado psicógeno, autolaceraciones con objetos cortantes como rastrillos para rasurar, trastornos en la alimentación, impulsividad selectiva y presencia de rituales compulsivos, dentro de los cuales pueden incluirse contactos sexuales.
4 más artículos en: www.infoadicciones.net Sin embargo, no se ha podido respaldar sólidamente la utilidad de la naltrexona en estos casos por el peso de dos variables fundamentales: a) las condiciones de la relación transferencial, y b) el estado de las relaciones objetales durante el tiempo de utilización de la naltrexona. En la práctica clínica registramos una mejoría sustancial de síntomas como dañarse a sí mismo en cuanto se inicia un tratamiento formal, que consiste en la utilización simultánea diversos elementos terapéuticos tales como un marco de contención hospitalaria que incluye límites específi cos en la vida cotidiana, iniciamos un abordaje psicoterapéutico que cuida que la transferencia se consolide alrededor del programa de rehabilitación en adicciones, usamos medicamentos antidepresivos, antipsicóticos atípicos a dosis bajas y naltrexona por espacios prolongados de tiempo. De tal manera que es difícil privilegiar la utilidad de un factor terapéutico sobre los otros. Sólo nos queda comparar el resultado con tratamientos previos en donde el esquema farmacológico y psicoterapéutico fue similar, con la excepción del uso de la naltrexona. Podemos considerar que aun cuando vuelven a registrarse conductas de autodaño, la evolución con el uso de naltrexona es benéfi ca, porque las recaídas no son igual de graves a los registrados en el historial clínico y porque evaluamos la convergencia de confl ictos signifi cativos en alguna relación objetal. El estudio de los efectos de la naltrexona en personas con trastorno de la personalidad tipo borderline , apunta hacia un concepto interesante de explorar el dolor emocional. Sabemos que el dolor físico puede ser modifi cado por los antagonistas opiáceos, pero cuando reconocemos la exquisita sensibilidad del paciente con trastorno borderline sabemos que sufre más que el común de las personas. Su dolor deriva de la forma en que percibe las adversidades, vive fácilmente rechazado, solo, desalentado, con proyectos fracasados y además es hipersensible; vive la vida con dolor, sus conatos e intentos suicidas no sólo tienen que ver con la impulsividad característica, sino con un dolor genuino del que quiere huir. La disociación sería en este contexto una evasión profunda ante el dolor emocional vivido. El dolor emocional es una constante alrededor de la experiencia de vida de personas con trastorno de personalidad bordeline y puede ser un factor precipitante de una recaída en adicciones en una persona que tenía la aspiración genuina de abstenerse del consumo de sustancias adictivas. Reconociendo el valor de proceso psicoterapéutico que identifi ca, vigila y consolida la relación transferencial paciente-terapeuta es como también podemos reconocer la utilidad de la naltrexona en la mejoría de los síntomas relacionados con el autodaño físico. Cabe destacar la posibilidad del acceso de una variedad de depósito para la naltrexona, que podrá evaluar con más precisión la utilidad del uso prolongado de la naltrexona, incluyendo los episodios de recaídas, pues es en estas circunstancias cuando habitualmente se interrumpe el consumo de
5 más artículos en: www.infoadicciones.net naltrexona evitando evaluar la disminución del consumo adictivo al disminuir el craving y por lo tanto acortando los periodos de consumo adictivo. Si la recaída implica la interrupción del manejo responsable de la enfermedad adictiva, es de esperarse que se detenga durante este periodo el consumo regular de la naltrexona. La naltrexona es un fármaco que incide en más síntomas de los que inicialmente suponíamos, como la compulsión al consumo de alcohol. Su utilidad puede encontrarse en síntomas como el autodaño físico los cuales anteriormente eran entendidos como sucedáneos de actos suicidas y posiciones masoquistas. Ahora sabemos que las autolaceraciones están relacionados con el sistema opiáceo endógeno. El dolor emocional, al ser una vivencia compleja derivada de factores relacionados con la cognición, la memoria, las emociones, los sentimientos y las percepciones, resulta difícil de evaluar en su magnitud y evolución. Esperamos que el uso de la naltrexona favorezca la mejoría clínica en las personas con la dualidad personalidad borderline -adicciones al disminuir la compulsión hacia el consumo de alcohol, la compulsión en el autodaño y mitigar el dolor emocional. Notas *Médico psiquiatra, director médico de la Clínica Cuernavaca . 1 N.C. Raymond et al ., "Treatment of compulsive sexual behaviour with naltrexone and serotonin reuptake inhibitors: two case studies", en Int Clin Psychopharmacol , 2002 Jul;17(4):201-5. 2 L.M. Arnold, M.B. Auchenbach y S.L. McElroy, "Psychogenic excoriation. Clinical features, proposed diagnostic criteria, epidemiology and approaches to treatment", en CNS Drugs 2001;15(5):351-9. 3 H. Griengl, A. Sendera, K. Dantendorfer, "Naltrexone as a treatment of self-injurious behavior—a case report",en Acta Psychiatr Scand , 2001 Mar;103(3): 234-6. 4 M.J. Bohus et al ., Naltrexone in the treatment of dissociative symptoms in patients with borderline personality disorder: an open-label trial, en J Clin Psychiatry 1999 Sep;60(9): 598-603. 5 S.D. Comer et al ., "Depot naltrexone: long-lasting antagonism of the effects of heroin in humans", en Psychopharmacology (Berl), 2002 Feb;159(4):351-60. 6 H. de Wit, J. Svenson, A. York, "Non-specifi c effect of naltrexone on ethanol consumption in social drinkers", en Psychopharmacology (Berl), 1999 Sep 1;146(1):33-41.

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