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Misoprostol para tratamiento del aborto

2 Nina Zamberlin A través de la difusión de la evidencia científica disponible y la opinión y experiencia de los médicos sobre el misoprostol, este trabajo pretende contribuir a ...

Enviado* el 01/01/2011 01:20
2 Nina Zamberlin A través de la difusión de la evidencia científica disponible y la opinión y experiencia de los médicos sobre el misoprostol, este trabajo pretende contribuir a la aprobación del misoprostol para uso gineco- obstétrico en Argentina. Según estimaciones recientes en la Argentina se realizan alrededor de 450.000 abortos al año, lo que significa más de un aborto por cada dos nacimientos (0,64 abortos por cada 3 nacimiento) . Las complicaciones más comunes del aborto inseguro son el aborto incompleto, la pérdida excesiva de sangre y la infección. Los datos sobre egresos hospitalarios para el año 2005 muestran que 68.869 mujeres recibieron atención en hospitales públicos por abortos incompletos en instituciones 4 públicas de todo el país. Después del parto normal, el aborto es la segunda causa de internación de mujeres en edad fértil en 5 los servicios de ginecología y obstetricia. La expresión más trágica de la alta incidencia del aborto inseguro es la elevada proporción que ocupa el aborto dentro de las causas de 6 mortalidad materna (24%) . En países como la Argentina, donde el acceso al aborto está legalmente restringido, las mujeres se autoinducen el aborto o recurren a proveedores no calificados y luego ingresan a los servicios de salud con abortos incompletos y/o complicaciones. Por lo tanto, el tratamiento seguro y efectivo del aborto incompleto tiene una enorme capacidad para incidir sobre las cifras de morbi-mortalidad asociada al aborto inseguro. Misoprostol para tratamiento del aborto 1 incompleto en el contexto argentino Desde el año 2006 el Ministerio de Salud de la Nación lleva adelante el Programa de Mejoramiento de la Atención Posaborto cuyo objetivo es reducir la morbimortalidad atribuible a los abortos inseguros y prevenir la repitencia de un embarazo no deseado, mediante tecnologías beneficiosas y costo-efectivas y un abordaje preventivo centrado en la mujer. Las acciones realizadas en el marco de este programa incluyen capacitación a equipos de salud sobre el modelo integral de atención posaborto que comprende atención humanizada, rápida, efectiva y con asesoramiento y provisión de insumos anticonceptivos. La Guía de Mejoramiento de la Atención Posaborto del Ministerio de Salud protocoliza este modelo para su aplicación en los 7 servicios de salud. El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1 ampliamente utilizado para el tratamiento de la úlcera gastroduodenal y para disminuir el riesgo de gastropatía producida por la ingesta continua de anti-inflamatorios no esteroides. Por su capacidad de generar contracciones uterinas comenzó a ser utilizado para una variedad de indicaciones en ginecología y obstetricia incluyendo maduración cervical, 8 inducción del parto, tratamiento de la muerte fetal intrauterina, tratamiento de la hemorragia postparto, tratamiento del aborto incompleto e interrupción del embarazo. El misoprostol, particularmente en contextos de escasos recursos materiales y humanos tiene un enorme potencial para reducir la morbi- 9-10 mortalidad materna. El misoprostol actualmente se encuentra disponible en 82 países del mundo. Posee una serie de ventajas en comparación con el resto de las prostaglandinas disponibles en el mercado: El misoprostol Buenos Aires, Argentina | Noviembre de 2009 1- La autora agradece la revisión de este documento por parte de la Dra. Gabriela Luchetti, el Dr. Daniel Lipchak, la Dra. Mariana Romero y el Dr. Miguel Curioni, así como la información aportada por el Dr. Rodolfo Gómez. 2- Investigadora adjunta del Centro de Estudios de Estado y Sociedad ([email protected]) 3- CEDES: Área Salud, Economía y Sociedad. Morbilidad materna severa en la Argentina. Estimación de la magnitud del aborto inducido. Buenos Aires; CEDES, CENEP, 2007.  (CEDES. Resumen Ejecutivo, 3). Disponible en http://www.cedes.org/informacion/ci/publicaciones/index.html. 4- Ministerio de Salud de la Nación: Sistema Estadístico de Salud. Egresos de Establecimientos Oficiales por Diagnóstico Año 2005. Serie 11, Nº 1, Buenos Aires, noviembre de 2007. 5- Idem 6- Ministerio de Salud de la Nación: Estadísticas Vitales Información Básica Año 2007, publicado en 2008 7- Disponible en http://www.msal.gov.ar/htm/Site/promin/UCMISALUD/index.htm 8- El uso del misoprostol ha permitido reducir las fallas de inducción del parto y reducir la tasa de cesáreas. 9- FLASOG: Uso de misoprostol en obstetricia y ginecología, 2007. Disponible en http://www.flasog.org/images/misoprostol.pdf 10- Elati, A. y Weeks, A. D.: "The use of misoprostol in obstetrics and gynaecology", en BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2009. Pag 1 CEDES | www.cedes.org CLACAI | www.clacai.org Misoprostol para tratamiento del aborto 1 incompleto en el contexto argentino
es económico, es estable a temperatura ambiente y fácil de administrar. A pesar de las comprobadas ventajas de esta droga, su uso en ginecología y obstetricia ha sido aprobado en sólo dos países 11 latinoamericanos (Brasil y Perú) . No obstante, es ampliamente utilizado en muchos países y la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) elaboró un manual específico sobre "Uso de Misoprostol en Ginecología y Obstetricia" con el fin de proveer normas claras a la comunidad 12 médica. También es importante destacar que el aborto con misoprostol está creciendo en toda la región, y en los países donde el aborto no es legal ha aumentado la seguridad de los procedimientos clandestinos, disminuyendo las complicaciones relacionadas 13-14-15-16 con el aborto inseguro . En la Argentina el misoprostol sólo está disponible como un subcomponente del Oxaprost®, un analgésico citoprotector (diclofenac + misoprostol). Su presentación es en  comprimidos para ser administrados por vía oral y contienen 200 mcg de misoprostol. En 1998 el Departamento de Farmacovigilancia de la Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) emitió la disposición 3634/98 que dispone la venta bajo receta archivada (Lista IV) del Oxaprost® y modifica el contenido del prospecto del medicamento agregando un anexo que destaca la contraindicación de su uso en mujeres embarazadas. El misoprostol no ha sido aprobado por la ANMAT para ser usado en ginecología y obstetricia y no está disponible en forma de tabletas vaginales, por lo que sólo se obtiene de los comprimidos de Oxaprost®. Recientemente el Ministerio de Salud de la Nación convocó a una comisión de expertos para que diera sus recomendaciones acerca de las indicaciones y las formas de presentación del misoprostol para uso gineco-obstétrico. Los equipos de salud utilizan el misoprostol para diferentes fines obstétricos aunque no siempre lo consignan en la historia clínica. Los datos reportados por la Argentina para la Encuesta Global de Salud Materna y Perinatal (Organización Mundial de la Salud) muestran que en 2005 21.3% de las instituciones públicas de salud y 78.3% de las privadas usaban misoprostol para la 17 inducción del parto. El misoprostol en la Argentina Tratamiento del aborto incompleto con misoprostol El aborto incompleto puede derivar de un aborto espontáneo o provocado. Se diagnostica cuando la mujer tiene el cuello uterino abierto y ha expulsado parte del tejido del embarazo y quedan en el interior del útero restos ovulares y/o membranas. 18 Se observa metrorragia, canal cervical permeable y dolor. 11- CLACAI. Disponibilidad y uso del misoprostol en los países de América Latina y el Caribe. Disponible en http://clacai.org/home/images/img/usomisoprostolenamericalatinaycaribe.pdf. 12- FLASOG, op. cit. 13- Briozzo, L.; Vidiella, G.; Rodríguez, F.; Gorgoroso, M.; Faundes, A. y Pons, J. E.: "A risk reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion", en International Journal of Gynecology & Obstetrics, vol. 95, Nº 2, noviembre de 2006, págs. 221-6. 14- Faundes, A.: "Intoducción", en FLASOG, Uso de misoprostol en obstetricia y ginecología, 2007. Disponible en http://www.flasog.org/images/misoprostol.pdf. 15- Grimes, D.: "Reducing the complications of unsafe abortion: the role of medical technology", en I. Warrinere I. Shah (eds), Preventing unsafe abortion and its consequences. Priorities for research and action, Guttmacher Institute, 2006. 16- Miller, S. et al.: "Misoprostol and declining abortion related morbidity in Santo Domingo, Dominican Republic: a temporal association", en BJOG, 2005. 17- 2005 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. Presentación de resultados preliminaries, Buenos Aires, 2005. 18- Gadow, E. y Fiorillo, A.,: Obstetricia en esquemas, Buenos Aires, Editorial El Ateneo, 2004. 19- Para una descripción de la técnica de AMEU véase Guía de Mejoramiento de la Atención Postaborto del Ministerio de Salud de la Nación. 20- Forna, F. y Gülmezoglu, A. M.: Surgical procedures to evacuate incomplete miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001993. DOI: 10.1002/14651858.CD001993. 21- Rizzi, R.: "Tratamiento del aborto incompleto", en FLASOG, Uso de misoprostol en obstetricia y ginecología, 2007. Disponible en http://www.flasog.org/images/misoprostol.pdf 22- Blum, J.; Winikoff, B.; Gemzell-Danielson, K.; Ho, P. C.; Schiavon, R. y Weeks, A.: "Treatment of incomplete abortion and miscarriage with misoprostol", en International Journal of Gynecology & Obstetrics, vol. 99, suppl. 2, 2007. 23- The American College of Obstetricians and Gynecologists. Misoprostol for Postabortion care. ACOG Committee Opinion, Nº 427, febrero de 2009. 24-  Rizzi, R., op. Cit. Si el aborto incompleto no recibe tratamiento adecuado oportunamente puede provocar alta morbilidad y mortalidad. La disponibilidad de misoprostol para tratamiento del aborto incompleto tiene un gran potencial para reducir la morbimortalidad materna,  especialmente para las mujeres que no tienen acceso inmediato a las instituciones de salud. Según la evidencia científica disponible, el tratamiento recomendado para el aborto incompleto es la aspiración manual endouterina (AMEU) o la aspiración por vacío eléctrico (AEEU), un procedimiento rápido, con bajo riesgo de complicaciones que se puede realizar con anestesia local y 19 manejo conductual del dolor. Históricamente se ha utilizado el legrado uterino instrumental bajo anestesia que implica mayor posibilidad de complicaciones como la perforación uterina y lesiones cervicales y que además implica altos costos 20-21 económicos. En la última década se ha empezado a aplicar el manejo expectante (no tratar a la mujer inmediatamente y esperar  que el aborto se resuelva solo) y el uso de técnicas no invasivas como alternativas al tratamiento quirúrgico. Hoy en día el manejo del aborto incompleto con misoprostol está siendo adoptado gradualmente por equipos de salud por la facilidad de 22 su utilización, su conveniencia  y bajo costo. El misoprostol posibilita la evacuación del aborto incompleto mediante un tratamiento exclusivamente farmacológico. Además de ser un procedimiento seguro, eficaz y aceptable tiene la potencialidad de facilitar ampliamente el acceso al tratamiento en el primer y segundo nivel de atención 23 descomprimiendo los ya sobrecargados servicios terciarios. Asimismo permite que la mujer no se separe de su familia y 24 evita el riesgo de complicaciones del tratamiento quirúrgico. Pag 2 CEDES | www.cedes.org CLACAI | www.clacai.org
25- La Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud enumera los medicamentos mínimos necesarios para un sistema básico de atención de salud, e incluye los medicamentos más eficaces, seguros y eficientes para las enfermedades prioritarias. Véase http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/17/sixteenth_adult_list_en.pdf. 26- Las recomendaciones se toman de: 1) Gynuity Health Projects: Uso del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto: Guía introductoria, 2009 (Disponible en http://gynuity.org/downloads/Misoprostol_for_incomplete_abortion_guidebook_span. pdf) y 2) Rizzi, R.: "Tratamiento del aborto incompleto", en FLASOG, Uso de misoprostol en obstetricia y ginecología, 2007. Disponible en http://www.flasog.org/images/misoprostol.pdf,  3) Blum, J.; Winikoff, B., Gemzell-Danielson, K.; Ho, P. C.; Schiavon, R. y Weeks, A.: "Treatment of incomplete abortion and miscarriage with misoprostol",en International Journal of Gynecology & Obstetrics, vol. 99, suppl. 2, 2007, y 4) Elati, A. y Weeks, A.D.: "The use of misoprostol in obstetrics and gynaecology", en BJOG, 2009. 27- Gynuity Health Projects, op. cit. 28-  Trinder, J.; Brocklehurst, P., Porter, R. et al.: "Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of a randomised controlled trials (miscarriage treatment (MIST) trial)", en British Medical Journal, vol. 332, 2006, págs. 1235-1240. 29- Para las mujeres que tuvieron abortos espontáneos y desean volver a embarazarse se recomienda esperar por lo menos un período menstrual normal antes de intentar concebir nuevamente (Gynuity Health Projects, op. Cit.). "La decisión del uso del misoprostol para el aborto incompleto necesita adecuada consejería, consentimiento informado y una toma de decisión basada en la eligibilidad clínica y el deseo de cada mujer" Rizzi, R. Tratamiento del aborto incompleto. En FLASOG Uso de misoprostol en obstetricia y ginecología, 2007. Las mujeres que presentan infección, hemorragia o anemia severa no deben ser tratadas con misoprostol y se les debe practicar la evacuación instrumental de inmediato. Sin embargo, la mayoría de las mujeres que se atienden por aborto incompleto no presentan complicaciones y pueden ser tratadas con misoprostol de manera segura. En abril de 2009la Organización Mundial de la Salud incluyó el misoprostol en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales por haberse demostrado su eficacia y seguridad para el 25 tratamiento del aborto incompleto y del aborto espontáneo. Las dosis recomendadas para el tratamiento del aborto incompleto para mujeres con altura uterina equivalente a 12 26 semanas o menos son: Dosis única de 600 mcg por vía oral ó  Dosis única de 400 mcg por vía sublingual Se debe esperar de una a dos semanas para que se complete el proceso,  y como mínimo 7 días para evaluar el éxito del tratamiento y considerar la opción de evacuación quirúrgica si todavía se encontraran restos. Para evaluar si se concluyó el proceso el profesional de la salud debe hablar con la mujer sobre su experiencia y realizar un examen pélvico. Debe ofrecerse la evacuación por AMEU o legrado en cualquier momento que la mujer lo requiera o lo solicite. Se han efectuado más de una docena de ensayos aleatorizados o comparativos y los más recientes demuestran que la tasa de éxito del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto es de alrededor de 90 a 100%, una efectividad equiparable al 27 manejo quirúrgico. Los efectos secundarios más comunes son dolor, náuseas, vómitos y diarrea, y con menor frecuencia hipotensión, fiebre, escalofríos y temblor.  Las mujeres deben recibir información sobre los posibles efectos secundarios más comunes y cómo manejarlos. Los efectos secundarios serios o prolongados son prácticamente inexistentes. Asimismo, las tasas de infección en mujeres tratadas con manejo expectante, quirúrgico y con misoprostol son bajas (2-3 %) y no difieren de un método de 28 tratamiento a otro. Las mujeres pueden experimentar cólicos y dolor intenso, por lo general dentro de las primeras horas de la administración del misoprostol pero que también puede continuar por varios días. En estos casos se recomienda reposo, masajes  y analgésicos (paracetamol o ibuprofeno). Por lo general la fertilidad regresa casi inmediatamente después de un aborto y la ovulación puede ocurrir a los 14 días. La mujer debe recibir información sobre la prevención del embarazo no deseado 29 el mismo día que recibe el misoprostol. Algunos anticonceptivos se pueden ofrecer ese mismo día (condones y otros métodos de barrera, anticonceptivos orales e inyectables) y el DIU se puede colocar en la visita de seguimiento. Si la mujer no puede iniciar el método de su elección inmediatamente se le debe suministrar un método de barrera transitoriamente. En el marco de las Iniciativas Locales apoyadas por el Consorcio Latinoamericano contra el Aborto Inseguro (CLACAI) con el financiamiento de la Fundación TIDES se realizó un estudio sobre el conocimiento y la opinión de profesionales de la salud acerca del uso del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto. Se aplicó una encuesta anónima autoadministrada a un conjunto de médicos tocoginecólogos y osbtétricas de distintas provincias que participaron del "Taller Nacional de Estrategias para la Reducción de la Mortalidad Materna" organizado conjuntamente por el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable y el Programa de Mejoramiento de la Calidad de la Atención Postaborto del Ministerio de Salud de la Nación en agosto de 2009. Asistieron a esta reunión los responsables de los programas provinciales de salud reproductiva, los referentes del programa de postaborto, directores de hospitales y jefes de servicio de obstetricia y ginecología de todo el país. La opinión de los profesionales de la salud sobre el uso del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto en el contexto argentino Pag 3 CEDES | www.cedes.org CLACAI | www.clacai.org
30-  Si bien la muestra es pequeña, intencional y no representativa, consideramos importante relevar la opinión de este grupo por su rol clave en la elaboración e implementación de políticas públicas en todo el país. En el marco de este encuentro nacional se presentaron los objetivos del estudio, se distribuyó el cuestionario entre los asistentes y se dispuso una urna para depositar las encuestas. 30 Respondieron la encuesta 58 profesionales . La muestra estuvo conformada mayoritariamente por médicos/as tocoginecólogos/as (88%) y un 12% de obstétricas. La totalidad de los respondentes desarrolla su actividad profesional en el ámbito público (97% en hospitales, 10% en centros de salud y 9% en la función pública no asistencial). La edad promedio es de 40 . 5  años y el 60% de la muestra son mujeres. La AMEU es la técnica de preferencia para el tratamiento del aborto incompleto (60%), seguida por el legrado instrumental (27%) y por último el misoprostol (10%). Los motivos por los cuales se prefiere la AMEU se centran principalmente en evitar procedimientos quirúrgicos invasivos y sus riesgos, y la pronta recuperación de la mujer. Por su parte, quienes prefieren el legrado basan su preferencia en razones vinculadas a su formación ("es el único procedimiento que manejo") o en la disponibilidad o falta de determinados recursos  (disponibilidad permanente de anestesista en la institución o falta de equipos de AMEU).  Finalmente, la minoría que expresa preferencia por el misoprostol justifica su elección por los beneficios de una práctica no invasiva y el carácter ambulatorio de la atención. Al evaluar comparativamente las diferentes técnicas de evacuación uterina los encuestados consideran que la AMEU es más conveniente con respecto al manejo del dolor (57%), a la posibilidad de complicaciones (47%), y la interacción entre el equipo médico y la mujer (62%). El misoprostol aparece como el menos conveniente cuando se considera el manejo del dolor, y como el segundo más conveniente en relación a  la posibilidad de complicaciones y la  interacción con el equipo de salud, mientras que el legrado  en general es evaluado como poco conveniente en todos los aspectos. Resultados de la encuesta Para ¾ de los encuestados las principales ventajas del uso del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto son que no requiere anestesia y no es invasivo. Por otro lado, más de la mitad considera positivo que no requiere internación, reduce costos, la mujer puede continuar con su vida habitual y el tratamiento puede ser provisto en instituciones del primer y segundo nivel. Entre las desventajas asociadas al uso del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto, la amplia mayoría señala el tiempo indefinido de duración del proceso hasta completar la expulsión.  Por otro lado, la mitad de los respondentes considera como desventaja la posibilidad de que queden restos y sea necesario realizar un legrado o AMEU posterior. También, en menor medida, mencionan que las mujeres no regresan a la consulta de seguimiento, que el tratamiento es doloroso, y que las mujeres lo rechazan por el costo, esto último asumiendo que se indica a las mujeres que compren la medicación por sus propios medios. Finalmente una minoría considera entre las desventajas el sangrado excesivo, la mayor posibilidad de infección y los efectos secundarios adversos. La percepción de los profesionales acerca de las preferencias de  las  mujeres en términos de alternativas de tratamiento para el aborto incompleto ubica a la AMEU con anestesia paracervical y sedación en primer lugar (47%) seguido del misoprostol (31%) y el legrado (29%).  Cabe destacar que la percepción de los profesionales acerca de la preferencia de las mujeres por el misoprostol para este tipo de intervención es mayor que su propia preferencia por este mecanismo evacuatorio (10%). Entre los encuestados no existe consenso sobre la dosis de misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto, y las respuestas muestran una gran dispersión. Es muy baja la proporción de encuestados que señaló las dosis recomendadas por la bibliografía internacional de 600 mcg (15.5%) ó 400 mcg (12.1%). Por otro lado, tres de cada diez consideran que 200 mcg es la dosis más adecuada, 14% sugiere dosis menores a los 200 mcg, 14% 800 mcg y  15% ignora la dosis. Asimismo, 45%

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