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Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna Rev Cubana Obstet Ginecol, 2005 Hospital Ginecoobtétrico Docente "Eusebio Hernández ...

Enviado* el 01/01/2011 01:20
Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna Rev Cubana Obstet Ginecol, 2005 Hospital Ginecoobtétrico Docente "Eusebio Hernández" Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna Dra. Teresa Pino García, 1 Dr. Algimiro Sabina Iturralde 2 y Dra. Grether Pérez Días 3 Resumen Se realizó la maduración fetal del cuello uterino con misoprostol en dosis de 25 mcg cada 6 horas, hasta llegar como máximo a 4 dosis, en 104 gestantes de más de 37 semanas de embarazo, con malas condiciones cervicales para la inducción del parto y criterio de interrupción del embarazo, todas ingresadas en el hospital ginecoosbtétrico docente "Eusebio Hernández", en el período comprendido entre julio del 2001 y mayo del 2002. Se encontró en nuestro estudio un 95,1 % de éxito, dato similar a lo reportado por otros autores quienes afirman que la administración del misoprostol es el más eficaz de los métodos para la maduración cervical en los casos señalados. Palabras clave: Misoprostol, maduración cervical. El objetivo fundamental de la Obstetricia consiste en llevar a término el embarazo sin complicaciones para el recién nacido y la madre. Gran parte del arte de una buena atención obstétrica implica evitar la cesárea, con sus complicaciones inherentes. Se requiere, en ocasiones, un método para iniciar el proceso normal del trabajo de parto en algún momento antes de que se inicie espontáneamente.  Entre las indicaciones más frecuentes para la inducción del trabajo están el embarazo postérmino, la hipertensión arterial y la diabetes.1 Desde hace siglos el hombre ha intentado descubrir los mecanismos que gobiernan el desencadenamiento del parto, no sólo por el sano deseo de conocer, sino para a través del mismo intentar dominar este fenómeno, es decir, inducir o detener el parto cuando sea indispensable. El desarrollo histórico de los métodos para la culminación del embarazo datan del siglo 2 D.C. en la antigua Grecia, cuando se empleaba la dilatación manual del cuello uterino para provocar el trabajo del parto, pero no fue hasta el siglo XX que se dio el gran paso en la inducción farmacológica del parto, cuando Watson comenzó a administrar por vía oral a sus pacientes, aceite de castor y quinina, a lo que posteriormente adicionó extracto de hipófisis. Pero el punto que marca el mayor avance de la inducción del parto es a partir del año 1928, cuando Kamm y otros usan el extracto purificado del lóbulo posterior
Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna de la hipófisis. Después de la aceptación y el comercio de la oxitocina sintética2 en 1955, su experiencia con la inducción permitió llegar a algunas conclusiones importantes. Según Turnbull en Gran Bretaña y Bishop en Estados Unidos, la administración de oxitocina produce un alto índice de fracasos en la inducción del parto si el cuello del útero no está maduro.3 Se habla de la maduración cervical para referirse a la fase previa del trabajo del parto, en la que cambian las características del cuello uterino (consistencia, posición, borramiento, longitud y permeabilidad) , en tanto inducción es, sobre todo, el intento de producir contracciones uterinas regulares junto a cambios cervicales, para iniciar la fase activa del trabajo de parto. La más conocida de todas las puntuaciones para evaluar el cuello uterino es la conocida por el nombre de su autor E. Bishop (1964), la cual permite establecer un pronóstico probable de cómo se pueda resolver el parto por vía vaginal o por cesárea, y del tiempo aproximado que pueda demorar la terminación del mismo. De acuerdo con este concepto, la preparación cervical antes de inducir el trabajo del parto ha recibido mucha atención por parte de la comunidad obstétrica. Diferentes métodos se han empleado para conseguir la maduración cervical en las últimas décadas, pero muchos han quedado olvidados por sus elevados índices de complicaciones maternas y fetales. A continuación se describimos algunos de ellos: Métodos mecánicos: la dilatación manual y la inserción de cuerpos extraños en el endocervix y encima del orificio interno son de los métodos más antiguos disponibles para madurar el cuello. Algunas técnicas fueron descritas en los trabajos de Hipócrates, haciendo mención de Sorano de Efeso. La dilatación digital ha sido justificadamente abandonada por la intolerancia y los trastornos que les ocasiona a las pacientes. Otra técnica empleada ha sido el decolamiento de las membranas y su rotura, proceder muy empleado para promover la madurez cervical y favorecer el desencadenamiento del parto; sin embargo, es importante señalar que no podrá ser efectuada en presencia de un cuello cerrado y deberá ser contraindicada en pacientes que no se sabe si están colonizadas por estreptococo del grupo B, Clamidia tracomatis, Neisseria gonorreae o que han sufrido de herpes genital en el embarazo actual. Las complicaciones del decolamiento de las membranas se pueden manifestar a través del sangrado de una placenta de inserción baja, y la rotura inadvertida de las membranas por infección ovular.4,5 Otros métodos utilizados con este fin y que ofrecieron una alternativa razonable para comenzar la maduración cervical fue la inserción de un balón o de diferentes dilatadores higroscópicos en el endocervix cuando el cuello fuese sumamente desfavorable, cerrado, largo y firme. Su empleó cayó en desuso pues estuvo relacionado con casos de infección.6,7 Métodos farmacológicos: entre 1970 y 1980 se hicieron varios estudios sobre las propiedades madurantes de los estrógenos sobre el cervix, gran parte de este interés surgió del planteamiento de que los mismos provocaban un efecto favorable sobre la contractilidad uterina; posteriormente no se
Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna encontraron diferencias estadísticamente significativas que justificaran su uso.8 Otros estudios realizados desde el año 1973 hasta 1986 demostraron que la oxitocina no mostró tener validez estadística para inducir la maduración cervical, puesto que no se encontraron diferencias entre la pacientes sometidas a tratamiento con oxitocina y aquéllas que no recibieron tratamiento o sólo placebo. Otro fármaco utilizado fue la relaxina, una hormona polipeptídica similar a la insulina, la cual se produce en el cuerpo luteo, la decidua y el corion. En la década de lo años 80 se realizaron estudios con la relaxina porcina purificada para promover la maduración cervical y desencadenar contracciones; sin embargo, un estudio de Rolla Pimentel bajo la supervisión de Caldeyro Barcia no encontró beneficios en el uso de relaxina para estimular la maduración cervical, a diferencia de los trabajos presentados en la literatura internacional, en especial los trabajos de Mac Lennan.9 Las prostaglandinas son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono y provistos de algunos grupos hidroxílicos y/o cetónicos, y es el ácido prostanoico la estructura base de las 14 prostaglandinas, llamadas primarias, que se identifican de la manera siguiente, E1, E2, E3, F1, F2 alfa, F3.3 Las prostaglandinas pueden ser usadas por cualquiera de las vías habitualmente usadas en medicina: parental, oral, vaginal, endocervical, o extramnióotica. Al iniciarse los estudios la primera vía ensayada fue la parental, pero los importantes efectos colaterales y el no encontrar ventajas con respecto a otras más inocuas, llevó a que esta cayera en desuso. La aplicación endocervical es el método más estudiado en la actualidad, por tener evidencias estadísticamente significativas a su favor, por otra parte, los efectos colaterales son menores al ser comparados con otras vías de administración de la droga, especialmente cuando se habla de hiperestimulación uterina. En 1968 se reportaron éxitos en inducciones de parto con infusiones endovenosas de prostaglandinas PGF2 alfa, desde entonces múltiples estudios han demostrado la eficacia de la misma para inducir el parto, otros estudios han demostrado la gran capacidad para madurar el cuello uterino mediante el uso de la PGE1. A finales de 1994 se inició la comercialización en nuestros medios de misoprostol en tabletas orales, destinado a prevenir la gastritis en quienes se encontraban ingiriendo antinflamatorios no esteroides en forma continua; sin embargo, existían publicaciones en las cuales se empleaba por vía vaginal; posteriormente otros estudios han demostrado que el misoprostol puede ser un estimulante miometrial eficaz del útero de la embarazada, ya que se enlaza de manera selectiva a los receptores de los prostaniodes EP-2/EP-3. 10-13 Métodos misceláneos: en un intento por explorar métodos naturales de estimulación de la madurez cervical, surge el estímulo de las mamas y en especial del pezón, pero estas técnicas resultaron de muy baja efectividad.14 La inducción al trabajo de parto en el tercer trimestre del embarazo puede considerarse beneficiosa en
Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna muchas circunstancias clínicas. Los problemas principales experimentados con esta práctica son el trabajo de parto ineficaz y la actividad uterina excesiva, que puede causar sufrimiento fetal. Ambos trastornos pueden conducir a un mayor riesgo de la cesárea. No hay dudas que la maduración cervical facilita enormemente el inicio del trabajo de parto y que finalmente influencia el pronóstico del parto vaginal, especialmente en nulíparas. Fallas en la maduración cervical aumentan significativamente el riesgo de partos postérminos y de cesáreas, particularmente cuando la inducción del parto se considera necesaria. Bajo estas circunstancias, si no se toman medidas del estado del cuello antes de la inducción, la infusión de oxitocina solamente puede ser inefectiva, dando como resultado inducciones prolongadas, fallas de inducción y una inaceptable tasa de cesárea, lo cual aumenta la estadía hospitalaria, los costos por atención medica, y el aumento en la morbilidad materna fetal.15 Pero, ¿qué tan lejos hemos llegado para proveer al obstetra de métodos seguros, confiables y eficaces en cuanto a costo, para obtener mejores condiciones cervicales de un parto vaginal subsiguiente?, ¿qué tan lejos hemos evolucionado, para evitar la cesárea en mujeres que requieren el nacimiento antes que esté listo el cuello uterino? En este estudio nos hemos propuesto demostrar la seguridad de uso de las prostaglandinas sobre la maduración cervical, como máximo benefactor en mujeres con puntuaciones cervicales desfavorables y que por indicaciones obstétricas debe ser interrumpido su embarazo. Nuestro objetivo será estudiar los efectos del misoprostol administrado por vía vaginal para la maduración cervical en embarazos a término (37 semanas o más) con criterio obstétrico para su interrupción en el hospital ginecoobstétrico docente "Eusebio Hernández "en el período comprendido de julio del 2001 a mayo del 2002. Métodos En nuestra investigación de tipo casi experimental, el universo queda constituido por todas las pacientes con gestación de 37 semanas o más, criterio medico para la interrupción del mismo y malas condiciones cervicales para iniciar inducción de trabajo del parto, ingresadas en el hospital ginecoostétrico docente "Eusebio Hernández", en el periodo comprendido de julio del 2001 a mayo del 2002. La investigación se realiza solamente con un grupo de estudio el que se analizó y comparó después de la intervención con misoprostol, PGE2, de acuerdo con las variables aplicadas: ? Paridad. ? Edad materna (15- 40 años). ? Edad gestacional (37 semanas o más). ? Indicaciones para la interrupción del embarazo.
Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna ? Condiciones cervicales según el test de Bishop modificado. ? Causas de indicación de la cesárea. ? Indicadores de asfixia fetal (meconio, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal). ? Efectos adversos Se recogieron los datos a través de planillas confeccionadas al efecto y que fueron entregadas previamente al médico responsable de la sala de cuidados perinatales, donde se lleva a cabo este protocolo de investigación. Se procesó la información por medio de una base de datos confeccionada para este estudio. Para comparar los resultados se aplicó el Chi cuadrado con un nivel de significación del 5 %. Para la ejecución de esta investigación se estableció un protocolo institucional basado en la revisión de diferentes estudios realizados con respecto al tema en diferentes países. Se dio la información a las gestantes y familiares responsables acerca del estudio; no se utilizaron los placebos; no se prosiguió con la investigación si durante ella se producen reacciones adversas que pudieran poner en peligro la vida de la paciente o el feto; no se aplicó este estudio si previamente no se cumplían los criterios establecidos, como: A. Gestante hospitalizada en área de atención perinatal, con facilidad para monitoreo fetal continuo. B. Información a la paciente sobre la intención del medico de utilizar el misoprostol. C. Practicar monitoreo fetal sin estrés, el cual debe ser normal, previo a la administración del misoprostol y una vez comenzada la actividad uterina, en caso de aparecer. D. Tener verificado un cuadro hemático reciente de la paciente (Hb, Hto). E. Evaluar al inicio signos vitales (pulso, TA, temperatura). F. Procurar un acceso venoso inmediato y adecuado (trocar 16 a 18 G) G. Disponibilidad de stock de medicamentos para reanimación intraútero en caso de producirse sufrimiento fetal agudo o polisistolia asociada a cambios en el monitoreo fetal (fenoterol 10 mg) 2 amp. + dextrosa 5 %, 500 mL). H. Evacuar vejiga antes de colocar el medicamento. I. Colocación, por el médico del misoprostol en dosis de 25 mcg en fondo del saco vaginal posterior. No se deberá usar ningún otro compuesto oxitócico simultáneo dentro de las siguientes 6 horas a la aplicación de la última dosis de misoprostol. En caso de necesitarse dosis repetidas de este compuesto, no se deben utilizar a intervalos menores de 6 horas, ni más de 4 dosis. Mantener a la paciente acostada de 1 a 2 horas después de la inserción de la tableta. J. Evaluación de la gestante a las 24 horas de haber comenzado a administrar el medicamento. En caso de iniciarse actividad uterina útil (3/10), se examinará a la gestante y no se administrará otra dosis del medicamento. K. Disponibilidad de médicos de la institución donde se iniciara el tratamiento y factibilidad de poder iniciar una cesárea en caso de sufrimiento fetal agudo o síndrome de hiperestimulación uterina que no responda a las maniobras convencionales de reanimación fetal intrauterino (O2, posición materna en decúbito lateral izquierdo, tocolisis). Igualmente contar con las facilidades mínimas para la reanimación
Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna neonatal en caso de ser necesario. Criterios de inclusión ? Que exista indicación médica para interrumpir el embarazo. ? Embarazo simple. ? Presentación cefálica. ? Test de Bishop menor de 6 puntos. ? Monitoreo fetal reactivo, o perfil biofísico de 8 a 10 puntos. ? Edad gestacional 37 semanas o más. ? Membranas ovulares intactas. ? Muerte fetal. Criterios de exclusión Contraindicaciones absolutas: ? Hipersensibilidad al misoprostol. ? Cicatriz uterina por cesárea, miomectomía, perforación uterina u otras. ? Inserción baja placentaria. ? Presentación anómala del feto. ? Sospecha de desproporción cefalopélvica. ? Multiparidad (4 partos o más). ? Corioamnionitis. Contraindicaciones relativas: ? Asma bronquial. ? Glaucoma. ? Fiebre (igual o más de 38 °C). ? Historia obstétrica de parto precipitado. ? Alteraciones del líquido amniótico. Efectos adversos del medicamento ? Mareos. ? Náuseas. ? Vómitos. ? Diarrea. ? Fiebre. ? Sangramiento postparto. ? Hipotensión postural.
Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna Se establecerá que el método fue exitoso cuando independientemente de la valoración de Bishop antes de aplicar el método, se obtiene una puntuación de 7 o más al reevaluar el caso a las 24 horas de aplicado el método. Resultados Las pacientes incluidas en el estudio estuvieron en un límite de edades entre 15 y 40 años (tabla 1). Como significativo a señalar en esta distribución es el incremento del método empleado en las pacientes comprendidas entre 20 y 30 años, las cuales representan el 56,7 % del grupo estudiado. Esto está en correspondencia con los datos nacionales para la distribución por edad; desde el punto de vista estadístico no existen diferencias significativas. Tabla 1. Distribución y frecuencia por edad materna Edad (años) No. % 15 - 19 19 18,2 20 - 30 59 56,7 + 30 26 25 Total 104 100 Fuente: Historias clínicas. La distribución de frecuencia para la edad gestacional se muestra en la tabla 2, aquí el mayor número de pacientes a quienes se les aplicó el tratamiento quedó comprendido en el grupo entre las 40 y 42 semanas. Este resultado se puede explicar porque es precisamente en el periodo del embarazo donde se realiza la valoración para interrupción a las pacientes con elevado riesgo de complicaciones maternas y fetales, como crecimiento intrauterino retardado, enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, embarazo postérmino, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional, y otras. Estos resultados se justifican porque en nuestra institución actualmente se ha normado la interrupción de la gestación en embarazos de riesgo alrededor de la semana 41 de gestación. Tabla 2. Distribución de frecuencia por edad gestacional Edad gestacional (sem) No. % 37 - 42 82 78,8 + 42 22 21,1 Total 104 100 Fuente: Historias clínicas.
Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna Al relacionar la parición con el éxito del método empleado, representado en la tabla 3, se obtuvieron resultados no esperados, pues el mayor número de casos con resultados satisfactorios lo arrojó el grupo perteneciente a las pacientes nulíparas, con 72,1 % del total de casos, lo cual no se correspondió con estudios realizados donde pacientes con al menos un parto respondían mejor al método. Debemos señalar que los resultados obtenidos con los grupos que incluyeron pacientes con un parto y más estuvieron en correlación con estudios anteriormente realizados. Se hace la salvedad en este momento que en el estudio no se incluyeron pacientes con 4 partos o más, pues consideramos que estas pacientes presentan un alto riesgo de sangramiento posparto por su condición de multíparas, el cual puede ser potenciado al administrar misoprostol, del cual se describe en sus efectos adversos en el sangramiento posparto.16 Tabla 3. Paridad y éxito del método Paridad No. % Éxito % Nulípara 75 72,1 72 96 1 parto 18 17,3 17 94,4 2-3 partos 11 10,6 10 90 Total 104 100 99 95,1 Fuente: Historias clínicas. Las principales causas de interrupción de la gestación en este grupo se muestran en la tabla 4, donde se señala del total de casos estudiados el crecimiento fetal intrauterino retardado como la entidad que ocasionó mayor indicación para interrupción de la gestación, seguida por la enfermedad hipertensiva inducida por la gestación. Estos resultados coinciden con los estudios realizados por Escudero, donde encontró la enfermedad hipertensiva inducida por la gestación como la causa de interrupción más frecuente.17 Tabla 4. Pricipales indicaciones de interrupción Indicaciones No. % CIUR 45 43,3 Enfermedad hipertensiva inducida por la gestación 22 21,1 Embarazo postérmino 15 14,4 HTA crónica 11 10,6 Diabetes gestacional 8 7,6 Otros 3 2,9
Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna Total 104 100 Fuente: Historias Clínicas. El embarazo postérmino ha sido siempre una preocupación para obstetras y neonatólogos. En nuestro estudio esta entidad representó el 14,4 % del total de los casos y se lograron resultados alentadores que nos permiten ver al misoprostol como una nueva alternativa para lograr mejores condiciones cervicales en estos casos, esto permite disminuir los elevados índices de cesárea en embarazos de 42 semanas en lo adelante. La tabla 5 muestra los resultados del test de Bishop modificado una vez evaluada la gestante en un periodo de 24 horas. Los mejores resultados se obtuvieron en aquellos casos que tuvieron una valoración cervical antes de aplicar el método entre 5 y 6 puntos, para un 100 % de éxito. En el total de los 54 casos que conformaron este grupo, sólo el 25 % de los casos con valoración cervical menor de 3 puntos al inicio del método lograron éxito. Estos resultados se corresponden con estudios realizados internacionalmente.18 Es preciso especificar, que nosotros para este estudio, consideramos que el método fue exitoso, pues se obtuvieron puntuaciones de 7 y más a las 24 horas de reevaluada, y esto se logró en el 95,1 % de las gestantes. Sólo el 4,9 % no obtuvieron resultados favorables en este estudio. Tabla 5. Comportamiento del test de Bishop modificado y éxito del método Test Bishop (puntos) TotalÉxito% Fracaso % - 3 4 1 25 3 75 3 a 4 46 44 95,6 2 4,3 5 a 6 54 54 10000 Total 104 99 95,15 4,9 Fuente: Historias clínicas. Una de las mayores preocupaciones siempre que se usa el

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