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MARCO DE REFERENCIA DE UN PROGRAMA REGIONAL PARA EL CONTROL DE LAS ...

Indice Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1. Antecedentes.

Enviado* el 31/12/2010 19:23
MARCO DE REFERENCIA DE UN PROGRAMA REGIONAL PARA EL CONTROL DE LAS GEOHELMINTOSIS Y ESQUISTOSOMIASIS EN AMÉRICA BORRADOR Santo Domingo, República Dominicana • 2-6 de junio de 2003 OPS/DPC/CD/318/04
Marco de referencia de un programa regional para el control de las geohelmintosis y esquistosomosis en América Santo Domingo, República Dominicana 2-6 de junio de 2003 OPS/DPC/CD/318/04
Indice Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  5 1. Antecedentes. Geohelmintosis y esquistosomosis, un problema trascendente . . . . . . . . . . . 7 1.1 El problema a escala global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  7 1.2 El problema en América . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2. Aspectos biomédicos del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.1 Especies implicadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . 11 2.2 Transmisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . 11 2.3 Impacto sobre la salud humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.4 Tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3. Bases epidemiológicas del programa para el control de las geohelmintosis y esquistosomosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4. Programa para el control de las geohelmintosis y esquistosomosis en América . . . . . . . . . . 17 4.1 Componentes del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4.2 Objetivos del programa para el control de geohelmintosis y esquistosomosis . . . . . . . . . 17 4.3 Estrategia del programa para el control de geohelmintosis y esquistosomosis . . . . . . . . . 17 4.4 Países, áreas, poblacionales y grupos etáreos priorizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.4.1 Países . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.4.2 Áreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . 18 4.4.3 Grupos poblacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.4.4 Grupos etáreos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.5 Estudios de prevalencia e intensidad de infestación en las áreas y grupos seleccionados 19 4.6 Esquemas de tratamiento en función de los perfiles epidemiológicos de la Región . . . . . 20 4.7 Educación sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . 20 4.8 Monitoreo y evaluación de impacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 5. Sostenibilidad del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5.1 Movilización social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . 23 5.2 Incorporación de los Ministerios de Salud  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5.3 Enfoque multipadecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5.4 Intersectorialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5.5 Movilización de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 6. Metas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . 25 7. Operacionalización e integración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 7.1 Gestiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . 27 7.2 Comunicación, movilización social y educación sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 7.3 Participación comunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . 28 3
7.4 Tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 7.5 Monitoreo y evaluación de impacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 7.6 Diseño de una guía para el trabajo con la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 7.7 Sistemas de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 7.8 Comunicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 7.9 Financiamiento y movilización de recursos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 7.10 Alianzas y expansión de redes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 7.11 Reuniones anuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . 32 7.12 Desarrollo de herramientas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 7.13 Prioridades de investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 8. Referencias bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4
Introducción E l control efectivo de las geohelmintosis y las esquistosomosis en América es un reto impostergable. Este objetivo congregó a un grupo de profesionales comprometidos a unir sus esfuerzos y voluntades en la lucha por la erradicación de estas parasitosis que flagelan a la población más desprotegida. Los motivos de la Reunión de Expertos y Coordinadores de Programas de Control de las Geohelmintosis y las Esquistosomosis en América celebrada en Santo Domingo, República Dominicana, del 2 al 6 de junio del 2003, no sólo responden a las alarmantes cifras de morbilidad sino que destacan realidades socioeconómicas    contundentes. Se estima que más de dos mil millones de personas, o una tercera parte de la población mundial, están parasitadas con uno o más geohelmintos y esquistosomas. El 30 por ciento de la población latinoamericana padece geohelmintosis con una endemicidad heterogénea,         en tanto que las esquistosomosis tienen un nicho más focalizado. Sin embargo, ambas afectan al sector poblacional emergente a la fuerza laboral de los países. La prevalencia e intensidad de las geohelmintosis y las esquistosomosis siguen siendo considerables, lo que atiza el carácter imperativo de los programas para combatir estas enfermedades parasitarias. Más allá de las cifras elocuentes, se ponen de relieve la perpetuación de la pobreza y el deterioro del crecimiento y desarrollo cognoscitivo de las generaciones más jóvenes, así como la merma de la capacidad productiva de los adultos. Esta reunión de expertos se desprende de la oportuna determinación de la 54 Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), celebrada en Ginebra en 2001, de considerar a estas parasitosis como una prioridad de salud pública. La Asamblea, al estimar que han madurado las condiciones técnicas para emprender los programas sanitarios, aprobó la resolución que promueve su atención prioritaria. Este es un momento oportuno para acometer una iniciativa coordinada de mayor compromiso por parte de los gobiernos de Latinoamérica y El Caribe para incorporar el control de estas parasitosis en los programas existentes y destinarles recursos. El conocimiento y la experiencia compartidos, así como el abierto intercambio de información, poten- cializan la eficacia de los vínculos interregionales.  Es imprescindible trabajar en este marco para lograr los objetivos de desarrollo social productivo y armónico en un entorno saludable. Un resultado esperado y fundamental del programa de control de las geohelmintosis y las esquisto- somosis es disminuir la morbilidad asociada con estas parasitosis en las poblaciones postergadas y reducir a tal grado la carga parasitaria en los individuos afectados que no constituya una amenaza para su salud, crecimiento y aprendizaje. El documento que a continuación se presenta es el marco conceptual de un plan regional que destaca los fundamentos sobre los que pueden cimentarse y orientarse las prácticas y políticas de los diferentes pro- 5
gramas de control parasitario en América. Tal ejercicio brinda una plataforma para responder a los retos impuestos por la 54 Asamblea Mundial de la Salud de la OMS. Una de las resoluciones de la Asamblea convoca a los países miembros a obtener una cobertura de tra- tamiento masivo no menor del 75 por ciento de la población escolar en riesgo para el año 2010. Cabe puntualizar que el contenido del documento todavía debe ser concensuado, pues fue el resulta- do de un taller que reunió a expertos de la Región para analizar los lineamientos de la OPS/OMS en Ginebra. Se espera que la distribución de este documento en la Región desencadene una serie de acciones mul- tidisciplinarias e integrales que incidan en el mejoramiento a nivel de salud pública y de un compromiso más profundo por parte de las autoridades sanitarias. Asimismo, se contempla la inclusión de educación sanitaria, articulación con otros programas de salud, disponibilidad de los medicamentos en los servicios de salud, tratamiento regular de los grupos de alto riesgo y saneamiento ambiental en el marco de un compromiso ministerial. Es indispensable la concreción de este compromiso ministerial en Salud y Educación en los países de América y para lograrlo se puede recurrir a la Reunión de Ministros de los países de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y a sus representantes en los países de la Región. Además, la expectativa es que la distribución de este documento conduzca a la elaboración de un inventario social, científico y tecnológico a fin de armar las estrategias operativas y estimular iniciativas que culminen con programas nacionales. El documento no pretende ser ad integrum resolutivo, absoluto ni infalible, sino el inicio perfectible para el repunte de la lucha contra las parasitosis que han de librar los países de Latinoamérica y El Caribe en los años venideros. 6 Marco de referencia de un programa regional para el control de las geohelmintosis y esquistosomosis en América
1. Antecedentes.  Geohelmintosis y esquistosomosis, un problema trascendente 1.1 El problema a escala global L a prevalencia e intensidad de las infestaciones producidas por geohelmintos y esquistosomas,  con su profundo impacto sobre la salud y desarrollo humanos, continúan siendo altas. Se estima que más de 2000 millones de personas, aproximadamente la tercera parte de la población mundial, están infes- tadas por uno o más de estos parásitos (Tabla 1). De éstas, cerca de 300 millones sufren de formas clínicas graves y unas 155 mil mueren cada año por causas atribuibles a estas parasitosis (Crompton, 1999). Partiendo de estas cifras, se ha considerado que las geohelmintosis y las esquistosomosis representan más del 40 por ciento de la carga mundial correspondiente a las enfermedades tropicales, excluyendo la malaria,     o paludismo, (WHO/OMS, 1999). Tabla 1. Estimaciones de la prevalencia de infestación, morbilidad y mortalidad mundiales causadas por geohelmintos y esquistosomas Parásitos Prevalencia de  infestación Morbilidad Mortalidad (en millones) (casos, millones) (defunciones, miles) Ascaris lumbricoides 1450 350 60 Uncinarias 1300 150 65 Trichuris trichiura 1050 220 10 Esquistosomas 200 20 20 Fuente: adaptado de Crompton, 1999. Las infestaciones producidas por geohelmintos están presentes en prácticamente todas las zonas tropi- cales y subtropicales del planeta, en especial en las áreas de mayor atraso socioeconómico (por ejemplo, la mayor parte de los países africanos subsaharianos y las poblaciones indígenas, así como los asentamientos periurbanos de extrema pobreza en América). Las infestaciones producidas por esquistosomas, aunque también encuentran su nicho en poblaciones postergadas, se presentan en forma más focalizada, según las condiciones ambientales y la distribución geográfica        de las especies del parásito y de sus vectores donde completan parte de sus ciclos de vida. Sin embargo, los motivos para abordar el control de las geohelmintosis y las esquistosomosis no se ago- tan en las cifras de morbimortalidad citadas ni en la amplia distribución geográfica de estas parasitosis. Debe tomarse en cuenta otro aspecto: su significativa contribución a la perpetuación de la pobreza en las áreas o países donde son endémicas, al deteriorar el crecimiento y desarrollo cognoscitivo de sus genera- ciones más jóvenes (Nokes y col., 1992) y reducir la capacidad de trabajo y la productividad de sus adul- tos (Guyatt, 2000). 7
8 Marco de referencia de un programa regional para el control de las geohelmintosis y esquistosomosis en América A partir de estas motivaciones, y considerando que han madurado las condiciones técnicas que hacen posible el desarrollo exitoso de programas para el control de las geohelmintosis y esquistoso- mosis, la 54 Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó una resolución que promueve que a estas parasitosis    se les considere como una prioridad de salud pública (WHA, 2001). Con el fin de dar segui- miento al mandato devenido de aquella asamblea, tuvo lugar una reunión informal de expertos y coordinadores de programas de control de las geo- helmintosis y esquistosomosis en América, convo- cada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en Santo Domingo, República Dominicana, del 2 al 6 de junio de 2003. Esta reunión,      con argumentos que se comentan más ade- lante, consideró que existen condiciones para aco- meter una iniciativa coordinada para el control de estas parasitosis en la Región que comprende a los países latinoamericanos y del Caribe. El presente documento, un complemento de la Guía para los Coordinadores de los Programas de Control (WHO/OMS, 2003), tiene la intención de ofrecer un marco de referencia para el diseño y desarrollo de estos programas a las autoridades sanitarias de los países del área. 1.2 El problema en América Se estima que alrededor del 30 por ciento de la población de América Latina está infestada por geohelmintos (OPS, 1998). Sin embargo, esta endemicidad no es homogénea. Los estudios reali- zados, relativamente escasos, evidencian cifras de prevalencia muy diferentes  entre países e, incluso, entre zonas de un mismo país. Ello está en relación con factores climáticos (menor prevalencia en países    y zonas más alejadas del trópico) y, sobre todo, con factores socioeconómicos (mayor prevalencia en países y zonas de mayor pobreza). Una encuesta parasitológica realizada a 2015 niños que asistían a escuelas del nivel de educación básica pública del Distrito Nacional de República Dominicana, en 1995, reveló una prevalencia de infestación por helmintos de  44,7 por ciento. Es interesante el hecho que casi dos años después, tras dos rondas de tratamiento con albendazol, la pre- valencia descendió al 19,1 por ciento. En 1996, las autoridades sanitarias de Guatemala, Nicaragua y El Salvador realizaron estudios de prevalencia de geohelmintosis en sus respectivos países. En Guatemala se reportó una prevalencia superior 90 por ciento en seis departa- mentos. En Nicaragua, donde la pesquisa se realizó en 5 SILAI (Sistema Local de Atención Integrada de Salud), las tasas variaron entre 40,7 por ciento en el SILAI de Managua y 59,4 por ciento en el de Granada. En El Salvador la prevalencia encontra- da fue del 43 por ciento. Un año después, en 1997, se llevaron a cabo evaluaciones en seis regiones sanitarias de Honduras. Estas evaluaciones demos- traron tasas que variaron entre 27,3 y 88,6 por ciento. Los estudios realizados en Brasil y México, dos de las naciones latinoamericanas de mayor extensión     geográfica, demostraron las mayores diferen- cias de prevalencia de infestaciones por geohel- mintos entre zonas con diferente desarrollo socioeconómico         en un mismo país. Por ejemplo, en Tabasco, en el empobrecido sudeste mexicano, se reportó una tasa de 94,7 por ciento, mientras que en Jalisco, en el más solvente centro del país, se notificó un prevalencia de 2,5 por ciento. El análisis de conjunto de los trabajos realiza- dos en la Región revela diferencias y deficiencias en las metodologías empleadas para evaluar la pre- valencia e intensidad de las infestaciones por geo- helmintos. Una rectificación cuidadosa de esta heterogeneidad, lo que es una de las intenciones del nuevo programa que ahora se estructura, debe conducir a la definición de protocolos estandariza- dos de acuerdo con las necesidades de una iniciati- va regional para el control de estas parasitosis. En varios países de América se han implemen- tado diversas estrategias de control de las geohel-
9 1. Antecedentes.  Geohelmintosis y esquistosomosis, un problema trascendente mintosis, y las más de las veces se han descontinua- do. Tales estrategias, con mayor o menor éxito, han logrado disminuir ligeramente las cifras de prevalen- cia e intensidad de estas parasitosis en la Región. Más allá de las diferencias en las metodologías empleadas en los estudios de prevalencia e intensi- dad para establecer una línea de base, y para moni- torear posibles intervenciones, se han opuesto otros dos obstáculos a las tentativas locales de con- trolar las geohelmintosis en América: •La insuficiente integración de las estrategias uti- lizadas. Este déficit de integración ha ocurrido en, al menos, dos aspectos: 1) el no logro de una adecuada intersectorialidad, lo que impide la correcta utilización de recursos de infraestructu- ra disponibles en otros ministerios y sectores, y 2) la ausencia de un necesario enfoque multipa- decimiento, que logre una vinculación racional de estos programas con otros, ya en marcha, para el control de otras enfermedades. •Las características de la mayoría de los servicios de salud de la Región, diseñados para curar la enfermedad en curso y no para ofrecer una atención     integral al individuo. En relación con las esquistosomosis uno de los principales problemas de la Región es la falta de información confiable. Por los datos hoy disponi- bles, ocho países son endémicos de infestación por esquistosomas: Brasil, Venezuela, Surinam y Guyana, en la parte continental; República Dominicana, Puerto Rico, Martinica y Santa Lucía, en el Caribe. Aparentemente, las cifras de prevalencia e intensidad de estas parasitosis se han reducido a tal grado en la mayoría de estos países que las técnicas actuales no llegan a ser lo suficien- temente sensibles para detectar todos los casos. De aquí la necesidad de trabajar en el desarrollo de herramientas diagnósticas que sean más sensibles que las disponibles en la actualidad. La reunión de expertos y coordinadores de pro- gramas de control de las geohelmintosis y esquisto- somosis en América celebrada en Santo Domingo, a la que se hacía referencia anteriormente, consideró     que en tanto ocurren los cambios en las con- diciones socioeconómicas que determinan la ende- micidad de estas parasitosis en la Región, lo que no ocurrirá a corto plazo, un programa para el control de las mismas es una iniciativa, además de necesa- ria, ahora viable. Entre otros argumentos a favor de ello, se expusieron los siguientes: •Se percibe a escala global un mayor respaldo a iniciativas de este tipo, la resolución de la 54 Asamblea Mundial de la Salud es un ejemplo de ello (WHA, 2001). Hoy son más los lideres de opinión (científicos, economistas, políticos) que consideran que las geohelmintosis y las esquistosomosis, si bien se asocian a cifras de mortalidad relativamente bajas, constituyen un lastre para la salud y el desarrollo socioeconómico   de grandes poblaciones de todo el planeta. •Existe un conocimiento satisfactorio de las medidas de control a tomar en todos los eslabo- nes de la cadena de transmisión y una clara con- ciencia de los aciertos e insuficiencias de otros programas de control aplicados en el pasado, algunos aún en curso. •Los medicamentos antiparasitarios hoy disponi- bles para combatir a geohelmintos y esquistoso- mas son altamente eficaces, de bajo costo, gene- radores de escasas y poco importantes reaccio- nes colaterales y, algunos de ellos, administra- bles en esquemas de dosis única. •Sobre todo en el caso de las geohelmintosis, se dispone de técnicas diagnósticas eficientes, baratas, accesibles y de fácil realización. •En relación con las esquistosomosis, se han desa- rrollado en la Región capacidades para el empleo de técnicas de ingeniería sanitaria en la eliminación     de focos de hospederos intermediarios. La sostenibilidad será uno de los principales retos que enfrentará la aplicación del programa
10 Marco de referencia de un programa regional para el control de las geohelmintosis y esquistosomosis en América para el control de las geohelmintosis y esquistoso- mosis en la Región. Este tema, a cuyos aspectos más relevantes se refiere este documento más ade- lante, fue ampliamente abordado en la reunión de Santo Domingo. De allí emergió la convicción de que el diseño e implementación de este programa en cada uno de los países del área debe contener, además de las tareas relacionadas con cada uno de sus componentes, las herramientas de convocato- ria social y de movilización de recursos que asegu- ren el cumplimiento de sus metas.
2. Aspectos biomédicos del problema 2.1 Especies implicadas Entre los cientos de especies de helmintos que infestan al hombre, cuatro de las transmitidas por el suelo y cinco de esquistosomas son las que se hallan con mayor frecuencia en sus líquidos biológicos (Tabla 2). Además, estas especies se relacionan con cifras de morbilidad y, en menor medida, de mortalidad impor- tantes y son, por tanto, las que mayor atención generan en términos de salud pública. Aunque algunas de estas especies comparten no pocas características,  todas pueden diferenciarse por sus respectivos ciclos biológicos,         por la enfermedad que producen en el humano y su distribución geográfica. De ellas, sólo los geo- helmintos y Schistosoma mansoni son causas de problemas de salud en América. Tabla 2.- Geohelmintos y esquistosomas que son problemas en términos de salud pública Especie Distribución geográfica Geohelmintos Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Zonas tropicales y subtropicales de todo el planeta. Ancylostoma duodenale, Necator americanus En América, son problemas  de salud desde México hasta Argentina, con algunas diferencias entre especies. Esquistosomas intestinales

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