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Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática

3 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática CIE - 10: XI Enfermedades del sistema digestivo K00-K93 K70 Enfermedad alcohólica del hígado, K74 Cirrosis, R18 ...

Enviado* el 31/12/2010 19:07
2 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática Ave. Reforma No. 450,  piso 13,  Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, 06600, México, D. F. Publicado por CENETEC. www.cenetec.salud.gob.mx © Copyright  CENETEC. Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí contenida  sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática. México: Secretaría de Salud, 2008. Esta guía puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
3 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática CIE - 10: XI Enfermedades del sistema digestivo K00-K93  K70 Enfermedad alcohólica del hígado, K74 Cirrosis, R18 Ascitis GPC Manejo de pacientes adult os con ascitis debida a cirrosis hepática Coordinador: Salvador B. Valdovinos Chávez Educación médica Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Sepúlveda" Servicios de Salud del Estado de Nuevo León Jefe de Enseñanza e Investigación en Salud Autores: Francisco Bosques Padilla Gastroenterología/Hepatología clínica Salud pública Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Profesor-investigador Laura Cisneros de la Garza Gastroenterología/Hepatología clínica Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades 25, Monterrey, Nuevo León, Centro Médico Nacional del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social Médico no familiar M. en A. Héctor Javier González Jácome Medicina interna Administración y políticas públicas Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, SSA Subdirección de guías de práctica clínica M. en A. Luis Agüero y Reyes Medicina interna Administración en salud Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, SSA Coordinación de guías de medicina interna Dr. David Leonardo Hernández Santillán Medicina familiar Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, SSA Asesor de guías de práctica clínica (OMS) Myrna Garza Salazar Bibliotecología Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Sepúlveda" Abraham Ronquillo Maya Bibliotecología Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Sepúlveda" Validación interna: Dra. María Teresa Cervantes Cañas Medicina interna Geriatría Instituto Mexicano del Seguro Social Médico internista, Servicio de admisión continua, UMAE, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional "La Raza" Revisión institucional: Dr. José Luis Pérez Hernández Medicina interna Gastroenterología Hospital General de México Jefe de la Clínica de Hígado
4 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática 1. Clasificación………………………………………………………………………………………………………………… 5 2. Preguntas a responder………………………………………………………………………………………………….. 6 3. Aspectos generales. 3.1. Justificación………………………………………………………………………………………………………… 7 3.2. Objetivo……………………………………………………………………………………………………………… 8 3.3. Definición…………………………………………………………………………………………………………… 9 4. Evidencias y recomendaciones………………………………………………………………………………………. 10 4.1. Prevención primaria. 4.1.1. Promoción de la salud…………………………………………………………………………………… 4.1.1.1. Estilo de vida……………………………………………………………………………….. 11 4.1.1.2. Educación para la salud…………………………………………………………………. 11 4.2. Prevención secundaria. 4.2.1. Limitación del daño. 4.2.1.1. Factores de riesgo………………………………………………………………………… 12 4.2.1.2. Historia clínica y exploración física…………………………………………………. 13 4.2.1.3. Diagnóstico .............................................................................................. 13 4.2.1.4. Peritonitis bacteriana espontánea………………………………………………….. 15 4.2.1.5. Síndrome hepatorrenal…………………………………………………………………. 17 4.2.2. Tratamiento oportuno y adecuado. 4.2.2.1. Tratamiento farmacológico……………………………………………………………. 18 4.2.2.2. Seguimiento……………………………………………………………………………… 19 4.3. Prevención terciaria. 4.3.1. Rehabilitación. 4.3.1.1. Derivación portosistémica…………………………………………………………….. 20 4.3.1.2. Trasplante hepático………………………………………………………………………. 20 4.4. Criterios de referencia…………………………………………………………………………………………… 21 4.5. Punto de buena práctica……………………………………………………………………………………….. 21 5. Bibliografía…………………………………………………………………………………………………………………… 22 6. Agradecimientos……………………………………………………………………………………………………………. 29 7. Comité editorial…………………………………………………………………………………………………………….. 30 8. Directorios…………………………………………………………………………………………………………………….. 31 9. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica…………………………………………………………………….. 32 Índice
5 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática 1 Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar al CENETEC a través del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/. Clasificación GPC SSA-096-08 Profesionales de la salud 1.5 Cirujano general, 1.11 Médico de urgencias, 1.13 Endoscopista. 1.15 Enfermera, 1.17 Gastroenterólogo, 1.23 Médico familiar,   1.25 Médico internista, 1.34 Nutriólogo, 1.42 Patólogo, 1.49 Radiólogo. Clasificación de la enfermedad IE-10: k70 Enfermedad alcohólica del hígado K74. Fibrosis y cirrosis del hígado R18 Ascitis Categoría de GPC 3.1.1 Nivel de atención primario, 3.2 Consejería, 3.3 Evaluación, 3.4 Diagnóstico y tamizaje, 3.11.1 Prevención primaria, 3.11.2 Prevención secundaria. Usuarios potenciales 4.3 Departamentos de salud pública, 4.5 Enfermeras generales, 4.6 Enfermeras especializadas, 4.7 Estudiantes, 4.12 Médicos especialistas, 4.13 Médicos generales, 4.14 Médicos familiares, 4.23 Planificadores de servicios de salud, 4.25 Proveedores de servicios de salud, 4.28 Técnicos en enfermería, 4.32 Trabajadores sociales. Tipo de organización desarrolladora 8.1 Gobierno Federal: Secretaría de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social. Población blanco 7.4 Adolescente de 13 a 18 años. 7.5 Adulto de 19 a 44 años.  7.6 Mediana edad, de 45 a 64 años.  7.7 Adultos mayores, de 65 a 79 años. 7.8 Adultos mayores, de 80 años o más.  7.9 Hombre.  7.10 Mujer. Fuente de financiamiento / patrocinador 8.1 Gobierno Federal: Secretaría de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social. Intervenciones y actividades consideradas CIE9: 89.02 Entrevista y evaluación descritas como limitadas 89.03 Entrevista y evaluación, descritas como globales 89.05 Entrevista y evaluación diagnósticas, no especificadas de otra manera 89.06 Consulta descrita como limitada 89.07 Consulta descrita como global 89.7X Reconocimiento médico general 87.44 Radiografía torácica rutinaria 54.91 Drenaje abdominal percutáneo: paracentesis abdominal 92.02 Gammagrafía y estudio isotópico funcional del hígado 9607 Inserción de otro tubo (naso-) gástrico 9900 Transfusión autóloga perioperativa de sangre total o de componentes de la sangre 9901 Transfusión de sangre (para cambio) 9903 Otra transfusión de sangre entera 9904 Transfusión de concentrado de hematíes 9905 Transfusión de plaquetas 9906 Transfusión de factores de coagulación 9907 Transfusión de otro suero 9908 Transfusión de expansor sanguíneo 9909 Transfusión de otra sustancia 9918 Inyección o infusión de electrolitos Impacto esperado en salud Contribuir con:   Incremento en la tasa de diagnóstico temprano, referencia oportuna, reducción en la tasa de mortalidad. Metodología 1. Definición del enfoque de la GPC. Elaboración de preguntas clínicas. Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de búsqueda.     Revisión sistemática de la literatura.     Búsquedas de bases de datos electrónicas.     Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores.     Búsqueda manual de la literatura. Número de fuentes documentales revisadas: siete.     Guías seleccionadas: seis del período 2002-2008.     Revisiones sistemáticas.     Ensayos controlados aleatorizados.     Reporte de casos : cero Validación del protocolo de búsqueda  por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Adopción de guías de práctica clínica internacionales:     Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia. Construcción de la guía para su validación.      Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías.      Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional.      Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática. Método de validación y adecuación Validación del protocolo de búsqueda: Biblioteca del Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Sepúlveda, Secretaría de Salud, Nuevo León, y Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico de Monterrey, Campus Nuevo León. Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos. Validación interna:  UMAE HE CMR IMSS Revisión externa: Hospital General de México Conflictos de interés Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés. Registro y actualización Registro SSA-096-08      Fecha de actualización 1. Clasificación
6 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática 1. ¿Cuáles son los factores de riesgo para que los pacientes con cirrosis desarrollen ascitis? 2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para que los pacientes con ascitis debida a cirrosis desarrollen complicaciones? 3. ¿Cuáles son las acciones específicas para la prevención del desarrollo de ascitis en pacientes cirróticos? 4. ¿Cuáles son las acciones específicas para la prevención del desarrollo de complicaciones? 5. ¿Cuáles son los síntomas y signos más comunes de la ascitis en pacientes con cirrosis? 6. ¿Cuáles son los síntomas y signos más comunes de la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con ascitis debida a cirrosis? 7. ¿Cuáles son los síntomas y signos más comunes del síndrome hepatorrenal en pacientes con cirrosis? 8. ¿Cuáles son los signos y síntomas que orientan para la referencia al segundo nivel de atención? 9. ¿Cuáles son los signos y síntomas que orientan para la referencia al tercer nivel de atención? 10. ¿Cuáles son las acciones específicas de educación para la salud para prevenir el desarrollo de ascitis en los pacientes con cirrosis? 11. ¿Cuáles son las acciones específicas de educación para la salud para prevenir las complicaciones con ascitis debida a cirrosis? 12. ¿Cuál es el tratamiento de la ascitis en pacientes con cirrosis? 13. ¿Cuál es el tratamiento de pacientes con peritonitis bacteriana espontánea? 14. ¿Cuál es el tratamiento de pacientes con síndrome hepatorrenal? 15. ¿Cuál es el tratamiento de la ascitis en pacientes refractarios a diuréticos? 16. ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con cirrosis que desarrollan ascitis? 17. ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con ascitis que desarrollan peritonitis bacteriana espontánea? 18. ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con síndrome hepatorrenal?     2. Preguntas a responder por esta guía
7 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática La retención de líquido en un paciente con cirrosis hepática, representa un desenlace importante en la historia natural de la enfermedad crónica del hígado: aproximadamente 50% de los pacientes que desarrollan ascitis fallecen a los dos años. La ascitis es la más común de las tres principales complicaciones de la cirrosis: las otras complicaciones son la encefalopatía hepática y la hemorragia por ruptura de várices esófago- gástricas. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cirrosis "compensada", que no han presentado ninguna de estas complicaciones, desarrolla ascitis durante un periodo de observación de diez años. La tendencia actual es referir al siguiente nivel de atención a los pacientes para considerar el trasplante hepático una vez que aparecen signos de "descompensación" de la cirrosis, como lo es la presencia de ascitis. La cirrosis hepática es una de las diez principales causas de muerte de personas adultas en México (cuarta en la población en edad productiva,  y sexta en la población general).     3. Aspectos generales 3.1 Justificación
8 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática La guía de práctica clínica Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática forma parte de las guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007- 2012. La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Debido a que todavía existe información insuficiente sobre la historia natural de la ascitis, no hemos considerado en esta guía a los pacientes cuya ascitis se detecta por alguna modalidad de imagenología,  pero que aún no es evidente desde el punto de vista clínico (ascitis grado I) . Los pacientes con ascitis deberán ser interrogados de manera específica con respecto a factores de riesgo para enfermedad hepática. Esta guía pone a disposición del personal de los tres niveles de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia con la intención de estandarizar las acciones nacionales para: • Identificar los factores de riesgo del paciente cirrótico para desarrollar ascitis • Realizar actividades específicas de prevención secundaria y limitación del daño • Proveer de un abordaje basado en evidencias para la atención de los pacientes con ascitis causada por cirrosis Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica; contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.     3. Aspectos generales 3.2 Objetivo de esta guía
9 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática La ascitis debida a cirrosis (CIE 10 R18, Ascitis; K70 Enfermedad alcohólica del hígado, K74, Fibrosis y cirrosis del hígado) se define como la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal. Aproximadamente el 85% de los pacientes con ascitis son portadores de cirrosis. En el restante 15% la retención de líquido obedece a causas ajenas al hígado.     3. Aspectos generales 3.3 Definición
10 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las guías de práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduación de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre paréntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numérica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.   Para fines de esta guía se aplico el sistema del National Institute for Health and Clinical Excellence NICE. Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las guías de práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía: E R Evidencia Recomendación     4. Evidencias y recomendaciones
11 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática Evidencia / Recomendación Nivel / Grado Los pacientes con ascitis en quienes se sospecha hepatopatía por el consumo de alcohol, deberán abstenerse de consumirlo en forma definitiva. II-2 Guía práctica  de AASLD. American Association for the Study of Liver Diseases, 2004. Evidencia / Recomendación Nivel / Grado El apego a las medidas no farmacológicas (abstinencia de alcohol, plan de alimentación, evitar automedicación) y la adherencia a los medicamentos prescritos para la condición subyacente retrasan la aparición de complicaciones y reducen los daños a la salud. III Guía práctica  de AASLD. American Association for the Study of Liver Diseases, 2004.     4.1 Prevención primaria 4.1.1 promoción de la salud 4.1.1.1  Estilo de vida R     4.1 Prevención primaria 4.1.1 promoción de la salud 4.1.1.2 Educación para la salud E
12 Manejo de pacientes adultos con ascitis debida a cirrosis hepática Evidencia / Recomendación Nivel / Grado En un estudio, en Estados Unidos de América, se observó que la mayoría de los pacientes con ascitis (aproximadamente el 85%) son portadores de    cirrosis hepática. III Estudio prospectivo. Runyon, 1992. Aproximadamente en el 15%  de pacientes con ascitis existe una causa de retención de líquido diferente a la cirrosis hepática. III Estudio prospectivo. Runyon, 1992.

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