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Macrocitosis sin anemia. Déficit de vitamina B12. Presentación ...

960 Macrocitosis sin anemia. Déficit de vitamina B12. Presentación de 4 casos A. T EV AR T EROL , M. C ASAUT G UISADO , MD. G ALLART M ARTÍNEZ Centro de Salud Florida.

Enviado* el 01/01/2011 01:37
960 Macrocitosis sin anemia. Déficit de vitamina B12. Presentación de 4 casos A. TEV AR TEROL , M. CASAUT GUISADO , MD. GALLART MARTÍNEZ Centro de Salud Florida. Alicante ? Introducción Presentamos 4 casos clínicos de déficit de vitamina B12 con macrocitosis o Volumen Corpuscular Medio (VCM) elevado. En todos los casos se trata de pacientes mayores de 65 años en los que el déficit de B12 es frecuente. El común denominador de nuestros casos es la ausen- cia de anemia. Se sabe que las manifestaciones neurológicas y en menor grado las digestivas pueden presentarse sin que exista anemia ni macrocitosis. Debe estar en mente de los médicos de Atención Primaria (AP) pensar en déficit de B12 sobre todo en pacientes ancianos. ? Casos clínicos • Caso 1 Mujer de 82 años que acude a nuestra consulta por olvidos frecuentes y temblor fino unilateral de reposo que había sido diagnosticado como Enferme- dad de Parkinson, y tratada con antiparkinsonianos, los cuales había abandonado por intolerancia medi- camentosa. En la exploración física destaca cara inexpresiva, postura en ligera flexión del tronco. Temblor fino en brazo y mano derecha. Marcha a pequeños pasos con poco balanceo de brazos. No signo de rueda dentada ni micrografía. Mine mental 16 puntos. Tensión arterial     (TA) 130/70 mm Hg. Auscultación cardíaca soplo sistólico en foco aórtico irradiado a carótida. EKG: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca de 60 lpm. Onda T invertida en cara lateral. Analítica sanguínea: Hematíes     6,5 x 106 /mm3, hemoglobina (HB) 13,3%, hemato- crito (HTO) 39,1%, VCM 92.8 µm3 , Glucosa 90 mg, Úrico 6,9 mg, Colesterol total 205 mg, Triglicéridos 178 mg, Creatinina 0,90 mg, GOT 17 U/l, GPT 11 U/l, GGT 25 U/l, Fosfatasa Alcalina 180 U/l, TSH 11,80 µU/ml, T4 libre 0.7 ng/100ml, B12 76.1 pg/ml y folato normal. Se inició tratamiento con vitamina B12 y también se trató su hipotiroidismo subclínico. La paciente estabilizó       sus cifras de B12 y de TSH, no mejorando clínicamente        su demencia, que siguió progresando. Actual- mente, tras 5 años de seguimiento presenta una demencia avanzada. • Caso 2 Mujer de 69 años que acude por clínica de mareos y pérdida de fuerza en miembros inferiores con leve dolor en ambas rodillas desde hace tres meses. No control de esfínteres de un mes de evolución. En la exploración física presenta desorientación temporo espacial. No contesta a preguntas sobre su vida cotidiana. Extremidades en postura de X. Lengua roja por glositis. TA 149/82. Auscultación cardíaca normal. Exploración     neurológica destaca reflejos osteotendinosos dis- minuidos, fuerza muscular I/IV. Basbinski negativo. Sensi- bilidad ni pares craneales no pudieron explorarse por falta de colaboración de la paciente. Fondo de ojo sin hallazgos patológicos. Analítica sanguínea HB 13%, HTO 38%, VCM 111 µm3 . Dos años antes de acudir a nues- tra consulta, presentó un VCM de 108 µm3 , que no fue investigado, HB 13,1% y HTO de 42,6%. Bioquímica dentro de la normalidad. Folato 9 ng/ml y vitamina B12 inferior a 29 pg/ml. Dentro de las exploraciones com- plementarias se le realizó una ecografía abdominal que fue normal, la endoscopia diagnosticó una gastritis atrófica.      La TAC cerebral evidenció atrofia córtico-subcortical    y la electromielografía una polineuropatía limitada a segmentos distales de miembros inferiores. Recibió tratamiento con B12 e inició rehabilitación recuperando nuestra paciente su estado de conciencia normal. Actualmente camina con andador por limitación en la marcha; vive sola y es autosuficiente dentro de su domicilio, necesitando ayuda cuando sale a la calle. • Caso 3 Mujer de 91 años con antecedentes de hipertensión     arterial, en tratamiento con nifedipino, y dislipe- mia con tratamiento dietético. Diagnosticada reciente- mente de estenosis aórtica con soplo sistólico II/VI. Realiza vida normal en su domicilio, y presenta olvidos Semergen 25 (11): 960-962. CASO CLÍNICO SUMARIO
frecuentes. En una analítica de control se detectó un VCM de 111,2 mm3 con HB de 13,5%, HTO 40,5%, glucosa 95 mg, ácido úrico 5,76 mg, colesterol total 220 mg, HDL 63 mg, triglicéridos 156 mg, sodio 144 mmol/l, potasio 4 mEq/l, perfil hepático dentro de la normalidad. El año anterior a nuestra consulta su VCM era de 96,9 mm3 , HB 13,7% y HTO de 42,4%. Se solicitó estudio de macrocitosis encontrando B12 de 122,9 pg/ml, folato 76,3 ng/ml y TSH 2,23 µU/ml. Se inició tratamiento con B12, y actualmente su VCM es menor de 98 mm3 . Nunca manifestó sintomatología        de déficit de cobalamina. • Caso 4 Varón de 75 años que fue intervenido de ulcus gástrico      en 1974. Exfumador, y diagnosticado de cardiopatía      isquémica en tratamiento con calcioantagonistas. Asintomático. En una analítica de control se detectó VCM de 109 mm3 con HB de 14,8%, HTO 47,7%, B12 menor de 50 pg/ml y folato 9.3 ng/ml. Se inició tratamiento con cobalamina y actualmente con controles dentro de la normalidad. ? Discusión La cobalamina no puede sintetizarse en el cuerpo humano y debe aportarse con la dieta (carnes y lácteos).       Los requerimientos mínimos diarios son de 2,5 µg. En el hígado se almacenan 2 mg y otros 2 mg en otros tejidos corporales. El déficit de cobalamina afec- ta a sangre, aparato digestivo y al sistema nervioso. Se necesitan de 3 a 6 años para que una vez sus- pendido el aporte se produzca el déficit de cobalami- na. En los seres humanos hay dos formas metabólicamente      activas de cobalamina identificadas por el grupo aquil (unido a la sexta posición del átomo de cobalto): metilcobalamina y adenoisilcobalamina. La metilcobalamina es un cofactor esencial en la conversión     de homocisteína a metionina; cuando esta reacción     se altera se deteriora el metabolismo del folato, apareciendo defectos en la síntesis del DNA, un patrón     megaloblástico y pudiendo ser esta alteración responsable de las complicaciones neurológicas en el déficit de cobalamina. La metionina formada en esta reacción es necesaria para la producción de colina y fosfolípidos que contengan colina. La adenosilcobala- mina se necesita para convertir metilmalonil CoA en succinil CoA. Si esto no ocurre, se acumulan ácidos grasos no fisiológicos que se incorporan a los lípidos neuronales y pueden contribuir a las complicaciones neurológicas. De los cuatro casos expuestos, tres de ellos pre- sentaban macrocitosis, definida como VCM mayor a 97 µm3 . En uno de ellos el VCM era normal, pero no se investigó si coexistía un déficit de hierro asociado que pudiera darnos cifras más bajas de VCM. Aproximadamente del 2 al 4% de pacientes presen- tan macrocitosis según distintos estudios (1). La ma- crocitosis es un hallazgo común en pacientes sin anemia    ni otras anomalías hematológicas, siendo a menudo ignorado por los médicos de AP (2). Sin embargo to- dos los pacientes con macrocitosis deben de ser valo- rados para descartar causas que a la larga puedan oca- sionar patologías de mayor gravedad. Asimismo, se investigarán las etiologías que más frecuentemente oca- sionan macrocitosis como el alcoholismo, hepatopatías, anemia megaloblástica, enfermedades pulmonares, anemia    refractaria, neoplasias, tabaquismo, hipotiroidismo, mielodisplasia, dietas estrictas vegetarianas y fármacos. Algunos autores como Stables et al hablan de que el déficit de B12 está presente hasta en un 15% de la población        anciana, sin embargo también apunta que la es- casa sintomatología y la comorbilidad de estos pacien- tes dificulten la respuesta a la terapia (3). En dos de los casos presentados aparece una alteración neurológica importante. Se ha visto que estas alteraciones pueden presentarse con índices hematológicos dentro de la normalidad. Algunos autores indican que cuanto menor es la alteración hematológica más grave es la afectación neurológica (4,5); en otros casos solamente podemos encontrarnos alterados los parámetros hematológicos, sin evidencia de clínica. Así Stott estudió la prevalencia de los niveles séricos descendidos de B12 en pacientes en una unidad geriátrica encontrando que 13 de los 56 pacientes del estudio (23%) presentaban niveles de B12 bajos con VCM mayor a 100 mm3 sin valores de HB descendidos significativamente (6). El primero de nuestros casos se trataba de una de- mencia multifactorial en la que coexiste un déficit de B12 y un hipotiroidismo subclínico. El diagnóstico clínico     de deficiencia de B12 y patología tiroidea está a menudo dificultado especialmente en ancianos. Sin embargo,       el screening de B12 y TSH es barato y podría prevenir daños tisulares, demencia y cuadros depresi- vos, por lo que sugiere que deben ser utilizados en AP. Joosten et al comenta que la interpretación del es- tado de B12 y folato en pacientes con demencia tipo Alzehimer dependen numerosas veces del grupo control     con el que se compara, y sobre todo en pacientes ancianos (7) es difícil valorar diferencias. El segundo de nuestros casos es sin duda el más interesante, ya que presentó sintomatología neurológica   grave y probablemente el deterioro hubiera sido 961 CASO CLÍNICO
más rápido de no haberse tratado con cobalamina. Son varios los investigadores que han realizado estu- dios al respecto, así Lindenbaun et al presentó un es- tudio sobre las alteraciones neuropsiquiátricas en au- sencia de anemia o macrocitosis y Ziltonn habla también de los desordenes neurológicos o psiquiátricos    que pueden ocurrir sin anemia (8,9). Nuestro paciente pudo ser etiquetado de demencia tipo Alzheimer, sin embargo ante toda demencia y sobre todo en pacientes ancianos (nuestro caso contaba con 69 años) se está obligado a realizar un diagnóstico dife- rencial para evitar el pasar por alto posibles causas reversibles          de demencia, entre las cuales nos encontramos el déficit de B12 sin anemia. En este caso se cumplía lo ya comentado anteriormente: cuanto menos es la alteración       hematológica mayor puede ser la neurológica. Se considera necesario descartar el déficit de B12 en síndromes neurológicos o en patrones atípicos de enfer- medades del sistema nervioso central. Existen numero- sos estudios realizados en pacientes psiquiátricos donde posteriormente se ha confirmado dicha deficiencia (10). Las alteraciones neurológicas relacionadas con la de- ficiencia de esta vitamina se producen por degeneración axonal y desmielinización de los cordones medulares posteriores. La manifestación clínica inicial suele ser pa- restesias distales y posteriormente ascendentes. La degeneración           cordonal condiciona la aparición de ataxia y trastornos motores de extremidades inferiores. El signo en la exploración física más temprano y significativo es la disminución de la sensibilidad vibratoria en extremida- des inferiores junto con hipo o hiperflexión. El tercer caso fue un hallazgo casual al valorar el VCM elevado, ya que la paciente no presentó sintomatología      alguna, siendo los olvidos frecuentes interpretados como propios de la edad. Sin embargo podría haber evo- lucionado a alteraciones producidas por el déficit de no haberse realizado a tiempo el diagnóstico y tratamiento. El cuarto caso se presenta como un déficit de B12 con ligera macrocitosis después de varios años de haber sido gastrectomizado. La deficiencia de cobalamina puede apa- recer al cabo de unos dos años de practicar la gastrectomía,     así como en diversas alteraciones del aparato digesti- vo: esprue, enfermedades inflamatorias intestinales, fístulas, síndrome del asa ciega. En nuestro paciente a pesar de te- ner los niveles descendidos de B12, se encontraba asintomático.        La petición se realizó más por su gastrectomía y macrocitosis y no por clínica alguna. Es difícil poder saber porque algunos pacientes con niveles bajos desarrollan síntomas      que en numerosas ocasiones son graves y otros permanecen asintomáticos sin clínica alguna. Debemos terminar diciendo que deberá de estar en mente de todos los médicos de AP al solicitar el screening a todo paciente geriátrico con macrocitosis sin anemia, así como a pacientes con afectación neurológica         o psiquiátrica sin etiología conocida y sin olvi- dar la demencia tipo Alzheimer. Se realizará valoración de los niveles de cobalamina, folato y perfil tiroideo, pruebas sin gran coste económico y de fácil accesibili- dad e interpretación, de esta manera se podrían evitar casos sin diagnosticar y que pueden agradecer la tera- pia sustitutiva, evitando alteraciones mayores para el paciente y reduciendo el gasto sanitario. 962 SEMERGEN Correspondencia: Antonia Tevar Terol. Centro de Salud Florida. C/ Fernando Madroñal s/n. 03007 Alicante. Bibliografía 1.- DAVENPORT J. Macrocytic anemia. 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