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La etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal

Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal [1861] (extraídos) La etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal

Medicina Social ( www.medicinasocial.info )                                                              volumen 3, número 1, enero 2008
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CLÁSICOS EN MEDICINA SOCIAL
Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre
puerperal [1861] (extraídos)
Ignaz Phillipe Semmelweis
Fuente: Wikipedia Commons
Introducción autobiográfica
El gran hospital vienés de maternidad gratuito está
dividido en dos clínicas; a una se le conoce como
"la primera", a la otra como "la segunda". Por
Decreto Imperial del 10 de octubre de 1840, el
Decreto dela Comisión para la Educación de la
Corte del 17 de octubre de 1840 y la Ordenanza
Administrativa del 27 de octubre de 1840, todos
los estudiantes varones fueron asignados a la
primera clínica y las mujeres parteras a la
segunda. Antes de que esta medida fuera
impuesta, los estudiantes de obstetricia y las
parteras recibían su capacitación en números
iguales en ambas clínicas.
La admisión de pacientes de maternidad estaba
regulada de la siguiente manera: la admisión
empezaba en la primera clínica el lunes a las 16:00
hs y continuaba hasta la tarde del martes (16:00
hrs). Entonces, comenzaban las admisiones en la
segunda clínica y continuaban hasta el miércoles
por la tarde (16:00 hs). En ese momento
comenzaban de nuevo las admisiones en la
primera clínica hasta la tarde del jueves, etc. En
viernes a las 16:00 hs comenzaban las admisiones
en la primera clínica y continuaban por 48 horas
hasta la tarde del domingo, momento en el cual
empezaban las admisiones en la segunda clínica.
Las admisiones eran alternadas entre las dos
clínicas en periodos de 24 horas. Solamente una
vez a la semana se continuaban con las admisiones
en la primera clínica por 48 horas. Así, la primera
clínica admitía a pacientes cuatro días a la semana,
mientras que la segunda clínica lo hacía tan sólo
tres días. Por lo tanto, la primera clínica tenía, por
año, 52 días de admisión más que la segunda.
Desde el momento en el que se empezó a entrenar
únicamente a obstetras en la primera clínica (hasta
junio de 1847), la tasa de mortalidad fue
consistentemente más alta que la de la segunda
clínica, en la que se entrenaba únicamente a
parteras. De hecho, en 1846, la tasa de mortalidad
en la primera clínica fue cinco veces más alta que
la de la segunda. Durante un periodo de seis años,
en promedio, fue tres veces más alta (Tabla 1).
Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865), médico
húngaro llamado el "salvador de madres". En 1847
descubrió en Viena que la incidencia de fiebre puerperal
podía ser reducida drásticamente a través la introducción
de la práctica del lavado de manos con una solución de cal
clorada . En el libro del que presentamos extractos aquí
Semmelweis explica la historia de cómo hizo este
descubrimiento. Es un texto notable tanto por el hallazgo
científico como porque Semmelweis acepta que él pudo
ser el agente de muerte de un número importante de
mujeres. ( http://en.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis )


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TABLA 1
Primera Clínica
Segunda Clínica
Nacimientos
Muertes
Tasa
Nacimientos
Muertes
Tasa
1841
3,036
237
7.7
2,442
86
3.5
1842
3.287
518
15.8
2.659
202
7.5
1843
3,060
274
8.9
2,739
164
5.9
1844
3,157
260
8.2
2,956
68
2.3
1845
3,492
241
6.8
3.241
66
2.03
1846
4,010
459
11.4
3,754
105
2.7
Total
20,042
1,989
17,791
691
Promedio
9.92
3.38
La diferencia entre las tasas de mortalidad de las
clínicas fue, de hecho, más grande de lo que la
tabla sugiere debido a que, ocasionalmente y por
razones que examinaremos más tarde, durante los
periodos de alta mortalidad todas las pacientes de
maternidad enfermas en la primera clínica fueron
transferidas al Hospital General. Al fallecer, las
pacientes fueron incluidas en las cifras de
mortalidad del Hospital General, en lugar de ser
incluidas en las de la maternidad. Cuando las
pacientes fueron transferidas, los reportes
muestran una mortalidad reducida debido a que
únicamente aquéllas que no pudieron ser
trasladadas por el curso rápido de su enfermedad
estuvieron incluidas. En realidad, muchas víctimas
adicionales deberían estar incluidas. En la segunda
clínica tales traslados nunca fueron realizados,
únicamente fueron trasladadas pacientes cuyo
estado hubiera podido poner en peligro a otras
pacientes
La muerte adicional en la primera clínica consistió
de muchos cientos de pacientes, algunas de las
cuales vi morir de un proceso puerperal, pero para
cuyas muertes no pude encontrar explicación en la
etiología existente.
[…]
Estaba convencido de que la mayor tasa de
mortalidad en la primera clínica se debía a una
endemia con causas aún desconocidas. El hecho
de que el recién nacido, (varón o mujer) también
contrajera fiebre infantil me convenció de que la
enfermedad estaba mal concebida. Estaba
consciente de muchos hechos para los que no tenía
explicación. El parto con dilatación prolongada,
casi inevitablemente conducía a la muerte. Las
pacientes que daban a luz de modo prematuro o en
la calle casi nunca se enfermaban. Estos hechos
contraindicaron mi convicción de que las muertes
se debían a causas endémicas. La enfermedad
apareció en secuencia entre las pacientes de la
primera clínica. Las pacientes de la segunda
clínica estaban más saludables, aunque los
individuos que ahí trabajaban no tuvieran más
habilidades o fueran más concienzudos en sus
labores. La falta de respeto que los trabajadores
mostraban al personal de la primera clínica me
hacía sentir tan desdichado que la vida parecía
carecer de valor por momentos. Todo era dudoso;
todo parecía inexplicable; todo era incierto, la
única realidad incuestionable era el gran número
de muertes.
El lector podrá apreciar mi perplejidad durante mi
primer periodo de servicio, cuando como un
hombre que se ahoga agarrado de una paja
suspendí los partos en posición supina (que habían
sido costumbre en la primera clínica) a favor de
los partos en posición lateral, hice esto porque
éstos eran costumbre en la segunda clínica. No
creía que la posición supina fuera tan determinante
para que se le pudieran atribuir las muertes
adicionales, sin embargo, en la segunda clínica los
partos eran llevados a cabo en la posición lateral y
las pacientes estaban más saludables. Por
consiguiente, empezamos a llevar a cabo partos en
la posición lateral para que todo fuera exactamente
igual que en la primera clínica.
El invierno del 1846-47 Lo pasé estudiando inglés
ya que mi predecesor, el Dr. Breit, reasumiría el
puesto de asistente y yo quería trabajar un tiempo
en un hospital grande de maternidad en Dublín.


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Luego, a finales de febrero de 1847, el Dr. Breit
fue nombrado profesor de obstetricia en la escuela
de medicina de Tiibingcn, por lo que cambié mis
planes de viaje y acompañado de dos amigos, salí
el 2 de marzo de 1847 hacia Venecia. Tenía la
esperanza de que los tesoros artísticos de la ciudad
reanimaran mi mente y mi ánimo, que habían sido
seriamente afectados por las experiencias vividas
en el hospital de maternidad.
El 20 de marzo del mismo año (unas horas
después de haber regresado a Viena), con vigor
rejuvenecido, volví a asumir el puesto de asistente
de la primera clínica, de inmediato me
conmocionó la triste noticia de que el profesor
[Jakob] Kollctschka, a quien admiraba
ampliamente, entretanto, había fallecido.
La muerte tuvo lugar de la siguiente manera:
Kolletschka (profesor de medicina forense),
conducía a menudo autopsias con fines legales en
compañía de estudiantes. Durante uno de estos
ejercicios, uno de los estudiantes pinchó el dedo
del profesor con el cuchillo que estaba siendo
utilizado en la autopsia. No recuerdo de qué dedo
se trató. El profesor Kolletschka contrajo
linfangitis y flebitis en la extremidad. Mientras yo
estaba todavía en Viena, murió de pleurisía,
pericarditis, peritonitis y También se formó una
metástasis en un ojo unos días antes de su muerte.
Todavía me encontraba animado por los tesoros
artísticos de Venecia, pero la noticia de la muerte
de Kolletschka me agitó aún más. En este estado
de excitación pude ver claramente que la
enfermedad de la que murió Kollctschka era
idéntica a la que había ocasionado la muerte de
cientos de pacientes. Las pacientes del área de
maternidad también habían padecido de
linfangitis, peritonitis, pericarditis, pleurisía y
meningitis. Además, en muchas de ellas también
se habían formado metástasis. Estaba acosado día
y noche por la imagen de la enfermedad de
Kolletschka y me vi forzado a reconocer, de una
manera aún más decisiva, que la enfermedad de la
que Kolletschka había muerto era idéntica a la que
había matado a muchas otras pacientes.
Anteriormente señalé que las autopsias de los
recién nacidos revelaron resultados idénticos a los
obtenidos en las autopsias de las pacientes que
murieron de fiebre puerperal. Concluí que los
recién nacidos habían muerto de fiebre puerperal
o, en otras palabras, que murieron de la misma
enfermedad que las pacientes de la maternidad.
Debido a que se encontraron resultados idénticos
en la autopsia de Kolletschka, se confirmó la
deducción de que el profesor murió por la misma
enfermedad.] La excitante causa de la muerte del
profesor Kolletschka era conocida: se trataba de la
herida producida durante la autopsia por el
cuchillo que había sido contaminado de partículas
del cadáver. No fue la herida, sino su
contaminación por partículas del cadáver lo que
produjo su muerte. Kolletschka no era el primero
en morir de esta manera. Me vi forzado a admitir
que si su enfermedad era idéntica a la que mató a
tantas pacientes, entonces debió haberse originado
de la misma causa que la produjo en Kollctschka.
En el caso del profesor, el factor causal específico
fueron las partículas cadavéricas introducidas a su
sistema vascular. Me vi obligado a preguntarme a
mí mismo si estas partículas no habrían sido
introducidas a los sistemas vasculares de las
pacientes que yo había visto morir de la misma
enfermedad. Tuve que contestar de manera
afirmativa.
Debido a la orientación anatómica de la escuela
médica de Viena, los profesores, asistentes y
estudiantes frecuentemente tenían oportunidades
de estar en contacto con cadáveres. Entonces, el
lavarse con jabón común no era suficiente para
remover todas las partículas cadavéricas
adheridas, esto se comprobaba por el olor a
cadáver que retienen las manos por un tiempo.
Durante el examen a las mujeres embarazadas o
parturientas, las manos contaminadas con
partículas cadavéricas entran en contacto con los
genitales de estas mujeres, creando así la
posibilidad de su reabsorción. Por medio de ésta,
las partículas son introducidas al sistema vascular
de la paciente De este modo, las pacientes
contraen la misma enfermedad que fue encontrada
en Kolletschka.
Supongamos que las partículas cadavéricas
adheridas a las manos causan la misma
enfermedad entre las pacientes del área de
maternidad que las del cuchillo. Entonces, si estas
partículas son destruidas de manera química (de


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modo que durante las examinaciones las pacientes
sean tocadas por los dedos, pero sin partículas) la
enfermedad debe ser reducida. Todo esto parecía
muy probable ya que sabía que cuando un material
orgánico en descomposición entra en contacto con
otro organismo viviente puede producir
descomposición.
Para destruir la materia cadavérica adherida a las
manos utilicé una solución decloro. Esta práctica
comenzó a mitad de mayo de 1847, he olvidado el
día exacto. Tanto los estudiantes como yo
debíamos lavarnos las manos antes de los
exámenes. Después de un tiempo, dejé de utilizar
esta solución debido a su alto precio y la sustituí
por una solución más económica de cal clorada.
En mayo de1847, durante la segunda mitad del
periodo en el que los lavados con una solución de
cloro fueron introducidos por primera vez,
murieron 36 pacientes (12.24 % de los 294
partos). En los siete meses restantes del mismo
año, la tasa de mortalidad fue más baja que la de
la segunda clínica (ver Tabla 6).
Durante estos siete meses, de las 1,841 pacientes
atendidos, 56 murieron (3.04 %). En 1846, antes
de que los lavados fueran introducidos, de 4,010
pacientes atendidas en la primera clínica, 459
murieron (11.4 %). En la segunda clínica en 1846,
de 3,754 pacientes, 105 murieron (2.7%). En
1847, cuando (a mediados de mayo) instituí el
lavado, en la primera clínica de 3,490 pacientes,
176 murieron (5 %). En la segunda clínica de
3,306 pacientes, 32 murieron (0.9%). En 1848, los
lavados con una solución de cal clorada fueron
empleados durante todo el año y de 3,556
pacientes, 45 murieron (1.27 %). En la segunda
clínica en 1848, de 3,219 pacientes 43 murieron
(1.33 %). Las tasas de mortalidad mensuales de
1848 se muestran en la Tabla 7.
Con el fin de destruir al material cadavérico, era
necesario que cada doctor que fuera a realizar
examinaciones se lavara las manos en una
solución de cal clorada al entrar a la sala de parto.
Debido a que los estudiantes una vez en la sala no
tenían oportunidad de contaminarse las manos de
nuevo, supuse que un lavado sería suficiente. Las
pacientes se encontraban solas en la sala de parto
únicamente en muy pocas ocasiones, a causa del
gran número de mujeres atendidas. Como regla, en
una sala había siempre varias pacientes de manera
simultánea. Por razones de enseñanza, las mujeres
dando a luz eran examinadas de manera
secuencial. En mi opinión, era suficiente que
después de cada examen los doctores se lavaran
las manos únicamente con agua y jabón. Ya dentro
de la sala de parto, parecía innecesario lavarse las
manos con una solución de cal clorada entre
examinaciones. Una vez que habían sido
removidas las partículas cadavéricas de las manos,
no podían ser contaminadas otra vez.
En octubre de 1847 fue admitida una paciente con
un carcinoma medular con secreciones, A la
paciente se le asignó la cama por la que
generalmente se empezaban las rondas. Después
de examinar a esta paciente, aquéllos conduciendo
el examen se lavaron las manos únicamente con
agua y jabón. La consecuencia fue que de doce
pacientes dando a luz, once murieron. La
secreción del carcinoma medular no fue destruida
por el agua y el jabón.
TABLA 6
1847
Nacimientos
Muertes
Tasa
junio
268
6
2.38
julio
250
3
1.20
agosto
264
5
1.89
septiembre
262
12
5.23
octubre
278
11
3.95
noviembre
246
11
4.47
diciembre
273
8
2.93
Total
1,841
56
3.04


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TABLA 7
1848
Nacimientos
Muertes
Tasa
enero
283
10
3.53
febrero
291
2
0.68
marzo
276
0
0.00
abril
305
2
0.65
mayo
313
3
0.99
junio
264
3
1.13
julio
269
0.37
agosto
261
0
0.00
septiembre
312
3
0.96
octubre
299
7
2.34
noviembe
310
9
2.90
diciembre
373
5
1.34
total
3,556
45
Promedio
1.27
Durante los exámenes médicos, la secreción fue
transferida a las demás pacientes, por lo que la
fiebre puerperal se multiplicó. De esta manera,
la fiebre puerperal no es únicamente causada
por partículas cadavéricas adheridas a las manos
En octubre de 1847 fue admitida una paciente
con un carcinoma medular con secreciones,
cáncer de la parte más interna del útero. A la