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La etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal

Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal [1861] (extraídos) La etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal

Enviado* el 31/12/2010 19:26
Medicina Social ( www.medicinasocial.info )                                                              volumen 3, número 1, enero 2008 - 21 - CLÁSICOS EN MEDICINA SOCIAL Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal [1861] (extraídos) Ignaz Phillipe Semmelweis Fuente: Wikipedia Commons Introducción autobiográfica El gran hospital vienés de maternidad gratuito está dividido en dos clínicas; a una se le conoce como "la primera", a la otra como "la segunda". Por Decreto Imperial del 10 de octubre de 1840, el Decreto dela Comisión para la Educación de la Corte del 17 de octubre de 1840 y la Ordenanza Administrativa del 27 de octubre de 1840, todos los estudiantes varones fueron asignados a la primera clínica y las mujeres parteras a la segunda. Antes de que esta medida fuera impuesta, los estudiantes de obstetricia y las parteras recibían su capacitación en números iguales en ambas clínicas. La admisión de pacientes de maternidad estaba regulada de la siguiente manera: la admisión empezaba en la primera clínica el lunes a las 16:00 hs y continuaba hasta la tarde del martes (16:00 hrs). Entonces, comenzaban las admisiones en la segunda clínica y continuaban hasta el miércoles por la tarde (16:00 hs). En ese momento comenzaban de nuevo las admisiones en la primera clínica hasta la tarde del jueves, etc. En viernes a las 16:00 hs comenzaban las admisiones en la primera clínica y continuaban por 48 horas hasta la tarde del domingo, momento en el cual empezaban las admisiones en la segunda clínica. Las admisiones eran alternadas entre las dos clínicas en periodos de 24 horas. Solamente una vez a la semana se continuaban con las admisiones en la primera clínica por 48 horas. Así, la primera clínica admitía a pacientes cuatro días a la semana, mientras que la segunda clínica lo hacía tan sólo tres días. Por lo tanto, la primera clínica tenía, por año, 52 días de admisión más que la segunda. Desde el momento en el que se empezó a entrenar únicamente a obstetras en la primera clínica (hasta junio de 1847), la tasa de mortalidad fue consistentemente más alta que la de la segunda clínica, en la que se entrenaba únicamente a parteras. De hecho, en 1846, la tasa de mortalidad en la primera clínica fue cinco veces más alta que la de la segunda. Durante un periodo de seis años, en promedio, fue tres veces más alta (Tabla 1). Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865), médico húngaro llamado el "salvador de madres". En 1847 descubrió en Viena que la incidencia de fiebre puerperal podía ser reducida drásticamente a través la introducción de la práctica del lavado de manos con una solución de cal clorada . En el libro del que presentamos extractos aquí Semmelweis explica la historia de cómo hizo este descubrimiento. Es un texto notable tanto por el hallazgo científico como porque Semmelweis acepta que él pudo ser el agente de muerte de un número importante de mujeres. ( http://en.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis )
Medicina Social ( www.medicinasocial.info )                                                              volumen 3, número 1, enero 2008 - 22 - TABLA 1 Primera Clínica Segunda Clínica Nacimientos Muertes Tasa Nacimientos Muertes Tasa 1841 3,036 237 7.7 2,442 86 3.5 1842 3.287 518 15.8 2.659 202 7.5 1843 3,060 274 8.9 2,739 164 5.9 1844 3,157 260 8.2 2,956 68 2.3 1845 3,492 241 6.8 3.241 66 2.03 1846 4,010 459 11.4 3,754 105 2.7 Total 20,042 1,989 17,791 691 Promedio 9.92 3.38 La diferencia entre las tasas de mortalidad de las clínicas fue, de hecho, más grande de lo que la tabla sugiere debido a que, ocasionalmente y por razones que examinaremos más tarde, durante los periodos de alta mortalidad todas las pacientes de maternidad enfermas en la primera clínica fueron transferidas al Hospital General. Al fallecer, las pacientes fueron incluidas en las cifras de mortalidad del Hospital General, en lugar de ser incluidas en las de la maternidad. Cuando las pacientes fueron transferidas, los reportes muestran una mortalidad reducida debido a que únicamente aquéllas que no pudieron ser trasladadas por el curso rápido de su enfermedad estuvieron incluidas. En realidad, muchas víctimas adicionales deberían estar incluidas. En la segunda clínica tales traslados nunca fueron realizados, únicamente fueron trasladadas pacientes cuyo estado hubiera podido poner en peligro a otras pacientes La muerte adicional en la primera clínica consistió de muchos cientos de pacientes, algunas de las cuales vi morir de un proceso puerperal, pero para cuyas muertes no pude encontrar explicación en la etiología existente. […] Estaba convencido de que la mayor tasa de mortalidad en la primera clínica se debía a una endemia con causas aún desconocidas. El hecho de que el recién nacido, (varón o mujer) también contrajera fiebre infantil me convenció de que la enfermedad estaba mal concebida. Estaba consciente de muchos hechos para los que no tenía explicación. El parto con dilatación prolongada, casi inevitablemente conducía a la muerte. Las pacientes que daban a luz de modo prematuro o en la calle casi nunca se enfermaban. Estos hechos contraindicaron mi convicción de que las muertes se debían a causas endémicas. La enfermedad apareció en secuencia entre las pacientes de la primera clínica. Las pacientes de la segunda clínica estaban más saludables, aunque los individuos que ahí trabajaban no tuvieran más habilidades o fueran más concienzudos en sus labores. La falta de respeto que los trabajadores mostraban al personal de la primera clínica me hacía sentir tan desdichado que la vida parecía carecer de valor por momentos. Todo era dudoso; todo parecía inexplicable; todo era incierto, la única realidad incuestionable era el gran número de muertes. El lector podrá apreciar mi perplejidad durante mi primer periodo de servicio, cuando como un hombre que se ahoga agarrado de una paja suspendí los partos en posición supina (que habían sido costumbre en la primera clínica) a favor de los partos en posición lateral, hice esto porque éstos eran costumbre en la segunda clínica. No creía que la posición supina fuera tan determinante para que se le pudieran atribuir las muertes adicionales, sin embargo, en la segunda clínica los partos eran llevados a cabo en la posición lateral y las pacientes estaban más saludables. Por consiguiente, empezamos a llevar a cabo partos en la posición lateral para que todo fuera exactamente igual que en la primera clínica. El invierno del 1846-47 Lo pasé estudiando inglés ya que mi predecesor, el Dr. Breit, reasumiría el puesto de asistente y yo quería trabajar un tiempo en un hospital grande de maternidad en Dublín.
Medicina Social ( www.medicinasocial.info )                                                              volumen 3, número 1, enero 2008 - 23 - Luego, a finales de febrero de 1847, el Dr. Breit fue nombrado profesor de obstetricia en la escuela de medicina de Tiibingcn, por lo que cambié mis planes de viaje y acompañado de dos amigos, salí el 2 de marzo de 1847 hacia Venecia. Tenía la esperanza de que los tesoros artísticos de la ciudad reanimaran mi mente y mi ánimo, que habían sido seriamente afectados por las experiencias vividas en el hospital de maternidad. El 20 de marzo del mismo año (unas horas después de haber regresado a Viena), con vigor rejuvenecido, volví a asumir el puesto de asistente de la primera clínica, de inmediato me conmocionó la triste noticia de que el profesor [Jakob] Kollctschka, a quien admiraba ampliamente, entretanto, había fallecido. La muerte tuvo lugar de la siguiente manera: Kolletschka (profesor de medicina forense), conducía a menudo autopsias con fines legales en compañía de estudiantes. Durante uno de estos ejercicios, uno de los estudiantes pinchó el dedo del profesor con el cuchillo que estaba siendo utilizado en la autopsia. No recuerdo de qué dedo se trató. El profesor Kolletschka contrajo linfangitis y flebitis en la extremidad. Mientras yo estaba todavía en Viena, murió de pleurisía, pericarditis, peritonitis y También se formó una metástasis en un ojo unos días antes de su muerte. Todavía me encontraba animado por los tesoros artísticos de Venecia, pero la noticia de la muerte de Kolletschka me agitó aún más. En este estado de excitación pude ver claramente que la enfermedad de la que murió Kollctschka era idéntica a la que había ocasionado la muerte de cientos de pacientes. Las pacientes del área de maternidad también habían padecido de linfangitis, peritonitis, pericarditis, pleurisía y meningitis. Además, en muchas de ellas también se habían formado metástasis. Estaba acosado día y noche por la imagen de la enfermedad de Kolletschka y me vi forzado a reconocer, de una manera aún más decisiva, que la enfermedad de la que Kolletschka había muerto era idéntica a la que había matado a muchas otras pacientes. Anteriormente señalé que las autopsias de los recién nacidos revelaron resultados idénticos a los obtenidos en las autopsias de las pacientes que murieron de fiebre puerperal. Concluí que los recién nacidos habían muerto de fiebre puerperal o, en otras palabras, que murieron de la misma enfermedad que las pacientes de la maternidad. Debido a que se encontraron resultados idénticos en la autopsia de Kolletschka, se confirmó la deducción de que el profesor murió por la misma enfermedad.] La excitante causa de la muerte del profesor Kolletschka era conocida: se trataba de la herida producida durante la autopsia por el cuchillo que había sido contaminado de partículas del cadáver. No fue la herida, sino su contaminación por partículas del cadáver lo que produjo su muerte. Kolletschka no era el primero en morir de esta manera. Me vi forzado a admitir que si su enfermedad era idéntica a la que mató a tantas pacientes, entonces debió haberse originado de la misma causa que la produjo en Kollctschka. En el caso del profesor, el factor causal específico fueron las partículas cadavéricas introducidas a su sistema vascular. Me vi obligado a preguntarme a mí mismo si estas partículas no habrían sido introducidas a los sistemas vasculares de las pacientes que yo había visto morir de la misma enfermedad. Tuve que contestar de manera afirmativa. Debido a la orientación anatómica de la escuela médica de Viena, los profesores, asistentes y estudiantes frecuentemente tenían oportunidades de estar en contacto con cadáveres. Entonces, el lavarse con jabón común no era suficiente para remover todas las partículas cadavéricas adheridas, esto se comprobaba por el olor a cadáver que retienen las manos por un tiempo. Durante el examen a las mujeres embarazadas o parturientas, las manos contaminadas con partículas cadavéricas entran en contacto con los genitales de estas mujeres, creando así la posibilidad de su reabsorción. Por medio de ésta, las partículas son introducidas al sistema vascular de la paciente De este modo, las pacientes contraen la misma enfermedad que fue encontrada en Kolletschka. Supongamos que las partículas cadavéricas adheridas a las manos causan la misma enfermedad entre las pacientes del área de maternidad que las del cuchillo. Entonces, si estas partículas son destruidas de manera química (de
Medicina Social ( www.medicinasocial.info )                                                              volumen 3, número 1, enero 2008 - 24 - modo que durante las examinaciones las pacientes sean tocadas por los dedos, pero sin partículas) la enfermedad debe ser reducida. Todo esto parecía muy probable ya que sabía que cuando un material orgánico en descomposición entra en contacto con otro organismo viviente puede producir descomposición. Para destruir la materia cadavérica adherida a las manos utilicé una solución decloro. Esta práctica comenzó a mitad de mayo de 1847, he olvidado el día exacto. Tanto los estudiantes como yo debíamos lavarnos las manos antes de los exámenes. Después de un tiempo, dejé de utilizar esta solución debido a su alto precio y la sustituí por una solución más económica de cal clorada. En mayo de1847, durante la segunda mitad del periodo en el que los lavados con una solución de cloro fueron introducidos por primera vez, murieron 36 pacientes (12.24 % de los 294 partos). En los siete meses restantes del mismo año, la tasa de mortalidad fue más baja que la de la segunda clínica (ver Tabla 6). Durante estos siete meses, de las 1,841 pacientes atendidos, 56 murieron (3.04 %). En 1846, antes de que los lavados fueran introducidos, de 4,010 pacientes atendidas en la primera clínica, 459 murieron (11.4 %). En la segunda clínica en 1846, de 3,754 pacientes, 105 murieron (2.7%). En 1847, cuando (a mediados de mayo) instituí el lavado, en la primera clínica de 3,490 pacientes, 176 murieron (5 %). En la segunda clínica de 3,306 pacientes, 32 murieron (0.9%). En 1848, los lavados con una solución de cal clorada fueron empleados durante todo el año y de 3,556 pacientes, 45 murieron (1.27 %). En la segunda clínica en 1848, de 3,219 pacientes 43 murieron (1.33 %). Las tasas de mortalidad mensuales de 1848 se muestran en la Tabla 7. Con el fin de destruir al material cadavérico, era necesario que cada doctor que fuera a realizar examinaciones se lavara las manos en una solución de cal clorada al entrar a la sala de parto. Debido a que los estudiantes una vez en la sala no tenían oportunidad de contaminarse las manos de nuevo, supuse que un lavado sería suficiente. Las pacientes se encontraban solas en la sala de parto únicamente en muy pocas ocasiones, a causa del gran número de mujeres atendidas. Como regla, en una sala había siempre varias pacientes de manera simultánea. Por razones de enseñanza, las mujeres dando a luz eran examinadas de manera secuencial. En mi opinión, era suficiente que después de cada examen los doctores se lavaran las manos únicamente con agua y jabón. Ya dentro de la sala de parto, parecía innecesario lavarse las manos con una solución de cal clorada entre examinaciones. Una vez que habían sido removidas las partículas cadavéricas de las manos, no podían ser contaminadas otra vez. En octubre de 1847 fue admitida una paciente con un carcinoma medular con secreciones, A la paciente se le asignó la cama por la que generalmente se empezaban las rondas. Después de examinar a esta paciente, aquéllos conduciendo el examen se lavaron las manos únicamente con agua y jabón. La consecuencia fue que de doce pacientes dando a luz, once murieron. La secreción del carcinoma medular no fue destruida por el agua y el jabón. TABLA 6 1847 Nacimientos Muertes Tasa junio 268 6 2.38 julio 250 3 1.20 agosto 264 5 1.89 septiembre 262 12 5.23 octubre 278 11 3.95 noviembre 246 11 4.47 diciembre 273 8 2.93 Total 1,841 56 3.04
Medicina Social ( www.medicinasocial.info )                                                              volumen 3, número 1, enero 2008 - 25 - TABLA 7 1848 Nacimientos Muertes Tasa enero 283 10 3.53 febrero 291 2 0.68 marzo 276 0 0.00 abril 305 2 0.65 mayo 313 3 0.99 junio 264 3 1.13 julio 269 0.37 agosto 261 0 0.00 septiembre 312 3 0.96 octubre 299 7 2.34 noviembe 310 9 2.90 diciembre 373 5 1.34 total 3,556 45 Promedio 1.27 Durante los exámenes médicos, la secreción fue transferida a las demás pacientes, por lo que la fiebre puerperal se multiplicó. De esta manera, la fiebre puerperal no es únicamente causada por partículas cadavéricas adheridas a las manos En octubre de 1847 fue admitida una paciente con un carcinoma medular con secreciones, cáncer de la parte más interna del útero. A la

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