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Infarto agudo de miocardio asociado al consumo de sildenafil ...

RESUMEN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ASOCIADO AL CONSUMO DE SILDENAFIL. APORTACIÓN DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA. La disfunción eréctil afecta aproximadamente a 30 millones de ...

Enviado* el 01/01/2011 01:31
RESUMEN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ASOCIADO AL CONSUMO DE SILDENAFIL. APORTACIÓN DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA. La disfunción eréctil afecta aproximadamente a 30 millones de personas en los Estados Unidos. El Sildenafil fue el primer inhibidor de la 5-Fosfodiesterasa (5-PDE) aprobado por la FDA para la disfunción eréctil. Desde entonces su uso se ha incrementado notablemente. Este medicamento tiene varios efectos adversos generales como cefalea, enrojecimiento facial, congestión nasal, alte- raciones visuales, dispepsia, diarrea, vértigo y rash; fenómenos cardiovasculares incluyen infarto de miocardio, taquicardia ventricular, angina y muerte. Las guías de manejo con respecto al uso del Sildenafil en pacientes con enfermedad coronaria, advierten sobre los riesgos cardiovasculares de la medicación. Se han reportado hasta el momento una cifra incierta de infartos de miocardio en pacientes tomando la medicación, hecho que ha obligado al productor a introducir una advertencia en la etiqueta. Nosotros reportamos un caso de IAM luego de la ingesta de 100 mg de sildenafil, sin relación sexual posterior y sin consumo de nitratos, pero con enfermedad arterioesclerótica difusa documentada por coronariografía. Palabras clave: Sildenafil. Infarto agudo de miocardio. Enfermedad coronaria. Impotencia. Agentes vasodilatadores.  Disfunción eréctil. ABSTRACT ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION ASSOCIATED TO THE SILDENAFIL CONSUMPTION. A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE. Erectile dysfunction affects more than 30 million men in The United States. Since the FDA approved the use of Sildenafil, prescription of this medication has been raising. Adverse events of Sildenafil includes: fatigue, dyspnea, and hypotension. Reported adverse cardiac events associated       with the medication use include myocardial infarction, ventricular tachycardia, angina and death, raising concerns about the safety of this agent in patients with coronary artery disease. Published guidelines regarding the management of cardiac patients with erectile dysfunction suggest     that Sildenafil may be hazardous in patients with ischemic heart disease. In patients using Sildenafil, myocardial infarctions have been reported to the Food and Drug Administration. Now, we report a patient with myocardial infarction after taking 100 mg of Sildenafil without sexual activity. Keywords: Sildenafil. Acute myocardial infarction. Coronary disease. Ipotence. Vasodilator agents. Erectile dysfunction. Infarto agudo de miocardio asociado al consumo de sildenafil. Aportación de caso y revisión de la literatura Velásquez López JG*, Agudelo Restrepo CA**, Yepes Gómez D***, Uribe Trujillo CA* *Servicio de Urología Hospital Pablo Tobón Uribe y Universidad CES. **Departamento de Medicina Interna. Universidad Pontificia Bolivariana. ***Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Medellín. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín (Colombia). Actas Urol Esp. 2007;31(1):52-57 52 ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS ENERO 2007 NOTA CLÍNICA
53 Velásquez López JG et al./Actas Urol Esp. 2007;31(1):52-57 E l sildenafil es el primer inhibidor de la 5- Fosfodiesterasa (5-PDE) aprobado para el manejo de la disfunción eréctil (DE), inicialmente por la Food and Drugs Administration (FDA) en los Estados Unidos y luego por la European Medicines Evaluation Agency1. La alta prevalen- cia de pacientes adultos y de edad avanzada, aso- ciado a la mayor sobrevida que tienen hoy en día los pacientes con enfermedades anteriormente de alta mortalidad, hacen que la prevalencia de enti- dades como la DE sea elevada. Al ser uno de los métodos más efectivos de tratamiento, el consu- mo de esta clase de droga ha logrado llegar a can- tidades exponenciales. Para finales del 2000 se reportaron más de 10 millones de personas que recibieron tratamiento con sildenafil7,17. Entre los efectos adversos del sildenafil se describen la cefalea, el enrojecimiento facial (flushing), congestión        nasal, alteraciones visuales, dispepsia, diarrea, vértigo y rash 2,15,17,19 . Nosotros aporta- mos un caso de infarto agudo de miocardio (IAM), asociado al consumo de sildenafil en una dosis de 100 mg. CASO CLÍNICO Se trata de un paciente masculino de 70 años, quien ingresó en el servicio de urgencias del Hospital Pablo Tobón Uribe, con cuadro de aproximadamente una hora de evolución con- sistente en opresión torácica,    malestar general, astenia y diaforesis; que iniciaron después de haber ingerido 100 mg de sildenafil, niega ingesta de otro estimulante sexual o cocaína y sin relación     sexual después de su consumo. El paciente como único antecedente clínico sufría de hipertensión arterial,      controlada farmacológicamente        y niega episodios previos de angina o consu- mo de nitratos. El examen clínico y sus signos vitales eran normales; sin embargo, después de la valoración ini- cial presenta paro cardio- rrespiratorio secundario a fibrilación ventricular con respuesta a una única desfibrilación de 200 joules. El electrocardiograma inicial (Fig. 1) demostró elevación del segmento ST en las derivadas de la cara inferior (II, III y aVF) y de la cara anterior (V2-V4) con cambios recíprocos en aVL, sin demostrarse extensión electrocardiográfica a ventrículo        derecho. Las enzimas cardíacas al ingreso revelaron una creatinfosfokinasa (CK) de170 y una creatin- fosfokinasa fracción MB (CK-MB) de 6. Los elec- trolitos, las pruebas de coagulación y los conteos de células sanguíneas fueron normales. El manejo inicial se realizó con aspirina 100 mg, lovastatina 40 mg cada día, metoprolol 25 mg cada 12 horas, enoxaparina 60 mg cada 12 horas, oxígeno     a 3 lt/min y estreptoquinasa 1´500.000 uni- dades administradas en 30 minutos. No se demos- traron cambios secundarios a reperfusión. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, donde se documentaron durante las primeras horas de evolución, episodios de bloqueo A-V completo con resolución espontánea. El EKG tomado a las 24 horas de evolución reveló QS en cara inferior y una progresión tardía de la onda R en la cara anterior. El seguimiento enzimático demostró aumento de CK y de la fracción     MB a las 6 horas (4476 y 165) y a las 12 horas (3839 y 136). FIGURA 1. Elevación significativa del segmento ST en cara inferior y cara anterior en EKG tomado al ingreso del paciente al servicio de urgencias.
54 Velásquez López JG et al./Actas Urol Esp. 2007;31(1):52-57 Al día siguiente se realizó una coronariografía que mostró enfermedad difusa de la arteria des- cendente anterior con lesión en el tercio distal del 50% y lesión del 40% en el tercio proximal de la primera rama diagonal. La arteria circunfleja tenía una lesión del 50% en el tercio medio y enfermedad difusa de sus ramas obtusas margi- nales. La arteria coronaria derecha presentaba una lesión irregular sugestiva de trombo parcial- mente resuelto produciendo estenosis máxima del 50%; distalmente la arteria descendente posterior presentaba dos lesiones del 40% (Figs. 2 y 3). El paciente evolucionó satisfactoriamente sin complicaciones posteriores y libre de dolor. Fue dado de alta para seguimiento ambulatorio. DISCUSIÓN La DE es una entidad que afecta a más de 30 millones de hombres sólo en Estados Unidos 17,23 . La prevalencia mundial de esta entidad para 1995 fue de 152 millones de personas afectadas, pero se esperan para el 2025 alrededor de 322 millones de personas con DE6, en relación con el envejecimiento de la población. La prevalencia reportada de DE en hombres mayores de 40 años es igual o mayor al 30%. En EEUU el estudio Massachussets Male Aging Study (MMAS) reali- zado en Massachussets entre 1987 y 1989, demostró que el 52% de los hombres que habitan en ciudades y pueblos próximos a Boston pre- sentaban DE4. En Latinoamérica los estudios muestran una incidencia similar; en el estudio DENSA por Morillo et al. se reportó una tasa de DE del 53,4% entre hombres mayores de 40 años en Colombia, Venezuela y Ecuador5. La enzima 5-PDE es una de las 11 isoenzimas conocidas en el organismo humano. Se encuen- tra localizada en la célula del músculo liso y pre- domina en el cuerpo cavernoso del pene, sin embargo se ha reportado su presencia en otros tejidos como en el cardiomiocito de caninos8. Esta enzima es la encargada del desdoblamiento del 3',5'-guanosin monofosfato cíclico (GMPc) en 5' guanosin monofosfato (5'GMP). El GMPc a través    de una protein kinasa específica permite la salida del calcio intracelular, llevando así a un estado de relajación y vasodilatación, con aumento del flujo sanguíneo, esencial para una adecuada erección2. El sildenafil actúa inhibien- do de manera específica la 5-PDE, con relativa poca reacción cruzada con otras PDE. Su estruc- tura química es similar a la del GMPc y logra inhibir la unión de la 5-PDE con el GMPc (sitio catalítico), produciendo una acumulación de GMPc en el tejido eréctil7. Dos agentes adiciona- les de esta misma clase han sido desarrollados en años recientes el tadalafil y el vardenafil. Se ha demostrado la eficacia terapéutica del sil- denafil en el tratamiento de la DE orgánica o situa- cional, y secundaria a prostatectomía radical, radioterapia, diabetes mellitus, lesión de medula FIGURA 2. Enfermedad ateroesclerótica difusa de las arterias descendente anterior, circunfleja y sus ramas. FIGURA 3. Arteria coronaria derecha con imagen suges- tiva de trombo parcialmente resuelto en el tercio medio.
55 Velásquez López JG et al./Actas Urol Esp. 2007;31(1):52-57 espinal y enfermedad de parkinson 3,17,19,21 . Investigaciones clínicas recientes en humanos y modelos animales también han demostrando que las propiedades vasodilatadoras y el desencade- nante bioquímico resultante de su acción tienen efectos benéficos en otras entidades como la hipertensión pulmonar7,9, la insuficiencia cardíaca   congestiva12y la disfunción endotelial7,24. Se ha sugerido un efecto protector en la lesión por repercusión del sistema nervioso central, el hígado   y otros órganos7. En modelos animales se ha visto una acción cardioprotectora secundaria a un efecto de preacondicionamiento miocárdico que podría disminuir el riesgo de IAM7,25. La aparición de cefalea, congestión nasal y enrojecimiento facial, sugiere que esta droga no sólo actúa a nivel de los cuerpos cavernosos. La redistribución del flujo sanguíneo, secundaria a una disminución rápida de la resistencia vascular    periférica puede alterar la perfusión coronaria normal y producir isquemia miocárdica1,3. El daño vascular coronario pre-existente aumenta la susceptibilidad a esta clase de eventos1. El uso de nitratos produce vasodilatación universal por aumento de los niveles de oxido nítrico (ON), potenciada por el sildenafil, llevando a una importante caída de la presión arterial19. La sub- siguiente redistribución del flujo sanguíneo arterial     puede resultar en un fenómeno de "robo" sanguíneo coronario y desencadenar un evento cardíaco isquémico 15,16 . Por ello la terapia con nitratos es una contraindicación absoluta para el consumo o prescripción de sildenafil 17,23 . Los análisis de las tasas de IAM y muerte en pacientes que han ingerido sildenafil 13-18 son controversiales, unos defienden su seguridad cardíaca mientras que otros apoyan su efecto causal de isquemia miocárdica por los mecanis- mos arriba mencionados. Las guías para el uso de sildenafil en pacientes con enfermedad cardiovascular         publicadas en el American Journal of Cardiology10 , recomiendan una clasificación pre- via de los pacientes antes de su uso y recomien- dan estratificarlos como de bajo, intermedio o alto riesgo; sólo en los de alto riesgo su uso requiere evaluación cardiovascular por el elevado riesgo de lesión isquémica3, en los demás se con- sidera una droga segura. Apoyando esto último Herrmann et al. lograron demostrar en humanos con enfermedad coronaria estable que el sildena- fil no tiene efectos cardiovasculares adversos directos en estos pacientes20. El compromiso producido por la ateroesclero- sis y la disfunción endotelial se ha propuesto como el mecanismo subyacente que explica la alta tasa de asociación entre la DE y la enferme- dad coronaria. Montorsi et al. han sugerido el compromiso ateroesclerótico difuso con manifes- taciones variables según el calibre de la arteria afectada (Hipótesis del tamaño de la arteria), donde la DE es frecuentemente una manifestación     que precede la enfermedad coronaria debido al menor tamaño de la arteria cavernosa en comparación         con las arterias coronarias11. Datos clínicos      muestran que pacientes con DE tienen una incidencia del 20% de presentar enfermedad arterial coronaria concomitante, mientras que el 60% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria presentan DE al momento del diagnós- tico. Varios son los casos de eventos isquémicos asociados al consumo de sildenafil 1,15,22,28 . La FDA reportó más de 100 muertes en pacientes a quienes se les prescribió sildenafil durante los primeros meses de venta al público 17,21 , de las cuales la mitad correspondieron a eventos cardíacos     y menos de la cuarta parte a IAM, y según un caso posterior (13 meses después de la introducción        del medicamento) la cifra de muertes podría ascender a más de 500 pacientes21; sin embargo se desconoce si estos eventos fueron causados por el medicamento o son secundarios a la presencia de enfermedad cardiovascular subyacente. Un caso posterior del mismo orga- nismo no encontró un número mayor de muertes por IAM en usuarios de sildenafil que en las espe- radas27. Shakir et al. demostraron, una menor mortalidad en una cohorte de pacientes usando sildenafil en comparación con la población general    del Reino Unido, aunque se cree que la observación       podría estar sesgada por subregistro de los eventos26. Lo cierto es que la incidencia actual de este tipo de eventos es desconocida por la gran cantidad de público que tiene acceso a la droga, subregistro de reacciones fatales adversas y por falta de estudios farmacoepidemiológicos serios que evalúen la incidencia de éstos eventos en los consumidores21.
El American College of Cardiology y la American Heart Association se han pronunciado acerca de los potenciales efectos adversos del sildenafil (muerte súbita, infarto agudo de miocardio, hemo- rragia cerebral, ataque isquémico transitorio y arritmias ventriculares), la casa farmacéutica ha introducido la advertencia en la etiqueta del pro- ducto y se ha promovido la prescripción cuidado- sa de este medicamento en pacientes con antece- dente de isquemia coronaria, fallo cardíaco, baja presión arterial, ingesta de múltiples antihiperten- sivos o drogas que afecten el metabolismo del sil- denafil23. Otros autores como Cohen han reco- mendado el uso de dosis bajas iniciales (test de la "baja dosis" inicial) como una medida efectiva y más útil que la prueba de esfuerzo o la monitorización       continua de la presión arterial después del consumo del sildenafil, para evitar reacciones

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