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ICTERICIA NEONATAL: MANEJO ACTUAL

ICTERICIA FISIOLOGICA Aparece después de las 48 horas de vida. no dura más de una semana. BT < 12 mg%. No hay aumento de la fracción directa de la bilirrubina.

Enviado* el 31/12/2010 19:34
ICTERICIA NEONATAL: MANEJO ACTUAL Dra. NORMA VALENCIA VILDOZOLA Pediatra-Neonatóloga UCIN Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins-Perú 2006
INCIDENCIA Ocurre en el 60 -70% de los RN AT. Presente en casi todos los prematuros. En la mayoría es benigno. Un 6 -10% supera lo fisiológico Riesgo de desarrollar niveles MUY ALTOS de bilirrubina (1 -3/1000). 1/700rn bili>25 y 1/10000   bili>30
INCIDENCIA Reingreso (1era sem.): 1 -4% RN AT y el 85% es por ictericia. Resurge el Kernicterus -77%  si BT?30mg.dl.  Y 13% si BT 25-29.9mg.dl -Mortalidad 10% -Morbilidad cerebral 70%. Nacional …
FISIOLOGÍA PROTOPORFIRINA BILIRRUBINA BILIVERDINA HEM HEM OXIGENASA Fe REDUCTASA DE BILIVERDINA Globina CO 75%
Bilirrubina Bilirrubina Albúmina ProteinaY, Z GLUCURONILTRANSFERASA Monoglucurónidode bilirrubina UDPG-DH Estercobilinógeno -Urobilinógeno Acidosgrasos libres Salicilatos Gentamicina Ac. Glucurónido Ampicilina Tiazidas Pregnandiol Novoviocina B-glucuronidasa CONJUGACION CIRCULACION ENTEROHEPATICA
ICTERICIA FISIOLOGICA Aparece después de las 48 horas de vida. no dura más de una semana. BT < 12 mg%. No hay aumento de la fracción directa de la bilirrubina. Los exámenes descartan algún problema hemolítico La ictericia fisiológica no se asocia con kernicterusa excepción de los prematuros muy pequeños.
ICTERICIA FISIOLOGICA JeffreyMaisels: "ictericia del desarrollo". Se produce por la combinación: Aumento de producción Aumento reabsorción Disminución Depuración + + B I L I R R U B I N A
ICTERICIA PATOLOGICA Bilirrubina al nacer >2.5 mg/dl. Ictericia detectable < 24 horas. Bilirrubina sube 0.2mg/h. Bilirrubina >95% percentil. Bilirrubina directa >2mg/dl Ictericia detectable >2 sem.
Evaluación del paciente ictérico
EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON ICTERICIA Clínica: - Anamnesis. Edad. Grupo Rh: padre y madre. Antecedentes de ictericia en hermanos. Embarazo y parto. Alimentación: frecuencia, tipo. Evaluar bilirrubina según horas de vida (Buthani 99) - Examen físico: Kramer
6 9 12 15 18
LABORATORIO Grupo y factor Bilirrubina total y frac. Reticulocitos Coombsdirecto Hematocrito Lamina periferica Hemograma completo Otros …
RIESGO DE HIPERBILIRUBINEMIA BUTHANI 1999
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA: AAP Bilien zonade alto riesgo(95%percentil):>8 EN 24h,> 13 a 48h; >de 16 a 72 h y > 17 posteriormente Ictericia< 24 h ABO incompatibilidad EG: 35-36sem Cefalohematoma, trauma, policitemia LM Exclusiva, perdidade peso >10% Hermano(a) con historiade ictericiacon foto., Raza: asiática, hispano Hijo de madre diabética sexo masculino Bhutaniet al / Pediatr ClinN Am (2004)
Criterios de Severidad CoombsDirecto Positivo Ictericia en la primeras 24 horas Caidade la Hby/o el Hcto. Incremento de Br> 0.5 mg/hora Reticulocitos> 10 % Relación Br/Albúmina > 7.0
SEGUIMIENTO ALTA ANTES 24H:  visita24-72H ALTA 24-48H: visita96 H ALTA 48-72H: visita120 H VISITAS MAS TEMPRANAS Y MAS FREQUENTES PARA RN DE ALTO RIESGO
HIPERBILIRRUBINEMIA TRATAMIENTO
BILI NO CONJUGADA BILI CONJUGADA Luz de 450-460 nm FOTOISOMERIZACION FOTOTERAPIA
FOTOTERAPIA Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso si el niño se encuentra en niveles de EET, mientras se prepara para ello. La eficacia de la fototerapia estáen relación con el tipo de lámpara, la intensidad de luz, la distancia al niño y la superficie de exposición.
FOTOTERAPIA Inefectiva para BT < 5 mg/dl. Más usada: luz blanca. Más efectiva: luz azul. (450 nm de longitud de onda): ? 50% de BI en 24 horas. Luz verde: penetra más: actúa en unión de albúmina. Los sistemas de fibra óptica son útiles en combinación con las lámparas halogenadas o las fluorescentes azules Luz de galio.
AAP -2004   FOTOTERAPIA EN RN  >34 SEM
FOTOTERAPIA SIMPLE Uso de 1 ó2 lámparas El niño puede estar en incubadora con pañal, salir para el baño o alimentarse por 20 minutos cada 3 a 4 horas. Descenso esperable: 10 a 20% de la cifra inicial en las primeras 24 horas.
FOTOTERAPIA INTENSIVA Uso de al menos 3 fuentes de luz:1 de fibra óptica debajo del RN y 2 ó3 alrededor. Uso  de lámparas fluorescentes con luz azul a 10 cmdel RN y mejor en cuna o incubadora abierta. Máxima superficie de exposición, retirar pañal, solo cubrir ojos. Cubrir con aluminio o ropa blanca la cuna para aumentar el poder reflectante Descenso esperable: 30 a 40% de la cifra inicial a las 24 horas (0.5-1 mg/dl/h en primeras 48 horas)
FOTOTERAPIA COMPLICACIONES Deshidratación. Termo labilidad. Quemaduras de piel y córnea. Sd. del Niño bronceado. Diarrea, intolerancia a la lactosa. Erupciones cutáneas. Aumento de la resistencia bacteriana a la acción de los antibióticos ( acción ADN). Aumenta la actividad de la sintetasade prostaglandinas,  aumento de los niveles de prostaglandina E2 y uno de sus efectos es contribuir persistencia del ductusarterioso
FOTOTERAPIA COMPLICACIONES Efecto adverso sobre el crecimiento celular. Daño de las membranas celulares. Rotura de las cadenas de ADN. Oxidación de ácidos grasos y vitaminas. Suspensión: No hay acuerdo. - < 14 mg/dlen RNT. AAP. 1994 - < 10 mg/dlen RNPT. * ? 4 -5 mg/dl ( NEJM. Neonatal hyperbilirubinemia. Feb. 2001)
EXANGUINEOTRANSFUSIÓN: OBJETIVOS Retirar los hematíes sensibilizados, los cuales van a ser destruidos. Corregir la anemia. Retirar de la circulación la bilirrubina producida evitando el kernicterus. Eliminar anticuerpos circulantes. Aportar albúmina no saturada.
EXANGUINEOTRANSFUSIÓN Sangre fresca: Menor de 72 hrs. de extraída.2 volemias Hctode 40-60%. Tipo de sangre: -incompatibilidad Rh O Rhnegativo -Incompatibilidad ABO Sangre combinada Madre O y R.N. A Glóbulos O -Plasma A Madre O y R.N. B Glóbulos O -Plasma B Doble Incompatibilidad (ABO + Rh): Glóbulos Rojos O Rhnegativo Plasma A o B  Rhpositiva (según tipo de sangre del R.N.) Calentar la sangre a temperatura corporal.
AAP 2004  ETT EN RN > 34 SEM
EXANGUINEOTRANSFUSIÓN TOTAL INMEDIATO  sihay signosde  EBA o nivel de BS >5mg/dl encimade cualquiercurva. RN ALTO RIESGO: ABO, Rh, G6PD, asfixia, letargia, alteracionde temperatura, sepsis, acidosis. SI DESPUES DE 6 H DE FOTOTERAPIA INTENSIVA BILI NO BAJA.
EXANGUINEOTRANSFUSION: COMPLICACIONES Embolizacióncon aire o coágulos. Trombosis. Arritmias, sobrecarga volumétrica, paro. Hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipoglicemia, acidosis. Bacteriemia (Sepsis), hepatitis serica. Lesión mecánica de los eritrocitos dadores. Enterocolitis necrotizante hipotermia. Enfermedad injerto -huesped.
EXANGUINEOTRANSFUSION: COMPLICACIONES La mayoriade eventos adversos asociado con ETT son de laboratorio asintomaticosy tratables Trombocitopenia (44%), hipocalcemia (29%), acidosis metabolica (24%). Mas frecuente en PT<32sem (87%) Patraet al. Journalofpediatrics2004 vol144
ICTERICIA EN PREMATUROS Ictericia es muy frecuente (75-90%) No hay guías  universales para tratamiento. El kernicteruses infrecuente en prematuros con ictericia no hemolítica. Efecto protector de bilicomo potente antioxidante ?: < bili….. >  lesiones mediadas por radicales libres de O2:ROP. ( la bilino protege de ROP: Journal of Perinatology (2003) Necesidad ETT raro(0.24%) (maisels2003)  porque es menos eficiente que la fototerapia. Más complicaciones  con ETT: arritmia, trombosis, nec, trombocitopenia,  infecciones Mas posibilidad de morir durante ETT en  3/100 procedimientos.
GUIA PARA USO DE FOTOTERAPIA Y ETT EN RNPT BASADOS PESO AL NACER (AAP: 2003) Niveles de bilirrubina total (mg/dl (mmol/l) PESO NACER (gr) FOTOTERAPIA ETT < 1500 5 -8 (85-140) 13 -16 (220-275) 1500 -19998-12 (140-200) 16 -18 (275-300) 2000 -249912 -14(200-240) 18 -20 (300-340)
GUIA PARA USO DE FOTOTERAPIA Y ETT EN RNPT BASADOS EN EG (AAP: 2003) Niveles de bilirrubina total (mg/dl (mmol/l ) ) E.GESTACIONAl (sem) FOTOTERAPIA ETT RN ENFERMOS         RN SANOS 36 14.6 (250) 17.5(300) 20.5 (350) 32 8.8 (150) 14.6 (250) 11.7 (200) 8.8 (150) 17.5 (300) 28 5.8 (100) 14.6 (250) 24 4.7 (80) 11.7 (200) RN enfermos: enf. Hemolítica, asfixia, hipoxia, acidosis, hipercapnea
INMUNOGLOBULINA La inmunoglobulina EV se une a la fracción constante de los anticuerpos maternos fijados en los eritrocitos del RN e impide la destrucción de estos últimos. Se ha comprobado que reduce la necesidad de ETT, la estancia hospitalaria y el tiempo de fototerapia en los niños con enfermedad hemolítica debida a incompatibilidad Rhy ABO Se recomienda una dosis única de 0,5-1 g/kg, infundida a lo largo de dos horas,. Efectos adversos (reacciones alérgicas, fiebre, sobrecarga de volumen)  excepcional.
METALOPORFIRINAS Las metaloporfirinasson análogos del grupo hem que inhiben a la enzima hem-oxigenasa, enzima limitante en la conversión del hema bilirrubina. 84 RNT. Snmesoporfirina (6 micromol/kg). Necesidad de fototerapia completamente eliminada. Hospitalización < 30 horas que los tratados con fototerapia. Pico máximo: 19.6 mg/dlde BT. MartinezJC, Control ofseverehyperbilirubinemiain full-term newborns Pediatrics 1999.
LA MISIÓN Prevenir kernicterus Screeningde bilirrubina al alta evaludocon el normograma. Información de tratamiento para niños con kernicterus Establecimientos de salud que manejen discapacidades. Journalofperinatology2005; 25:227-8
OBSTÁCULOS Falta de un sistema de vigilancia. Alta precoz Falta de conocimiento que kernicterus todavía ocurre (1999). Evaluación de costo de bilirrubina vs readmisión para fototerapia o el cuidado de un niño con daño cerebral.
GUIA AAP 2004 POR QUE ? Alta temprana 24 -48 horas. Seguimiento inadecuado. Hiperbilirrubinemia 7 -14días. Aumento de readmisión por hiperbilirrubinemia. El Kernicterus sigue ocurriendo. Pediatrics2004 vol114
RECOMENDACIONES Promover y fomentar lactancia materna . Establecer protocolo clinicomanejo HN. Evaluar riesgo de HN severa antes del alta. Promover seguimiento según riesgo. Cuando indicar fototerapia o ETT para prevenir HN severa y encefalopatia.
TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
Encefalopatía Bilirrubínica Bilirrubina indirecta libreFosfolípidos BI-fosfolípidos Hidrogeniones ?entrada de tirosina ?Sintesisdopamina ?Liberacionde acetilcolina ?glucosa celular Alteración de la membrana celular Concentración y duración de exposición Tipo de célula Maduración cerebral Metabolismo cerebral Barrera hematoencefálica Glicoproteína P Inhibición de enzimas mitocondriales ?síntesis de proteínas ?Fosforilación

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