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HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN EN EL PACIENTE CON OSTEOPOROSIS. FRAX

poblacion espaÑola • auc para fractura cadera 0.640 • auc para fractura mayor osteoporÓtica 0. 615 • el frax infraestima la incidencia de fracturas en su actual versiÓn para la ...

Enviado* el 01/01/2011 21:40
HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN EN EL PACIENTE CON OSTEOPOROSIS. FRAX JoséLuis Pérez Castrillón Hospital Universitario Río Hortega Valladolid
HISTORIA CLINICA. La osteoporosis es una enfermedad clínicamente silente, con pocas manifestaciones clínicas Los datos obtenidos son útiles para el diagnóstico, estimación del riesgo de fractura y para asegurar la adherencia al tratamiento
CASO CLÍNICO Mujer de 68 años, fumadora, bebedora moderada, con antecedentes familiares de fractura de cadera, histerectomía quirúrgica a los 40 años, enviada para valoración de posible osteoporosis EXPLORACION: Peso 54 Talla 1.66 Densitometría Columna lumbar: T-score -2.9 Cadera total: T-score -2.7 Cuello femoral: T-score -2.8
HISTORIA CLINICA. ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES ANAMNESIS EXPLORACIÓN
ANTECEDENTES FAMILIARES FRACTURA DE CADERA EN LA MADRE HISTORIA DE OSTEOPOROSIS EN LA MADRE
ANTECEDENTES PERSONALES
FACTORES DE RIESGO SIN RIES GO -Consumo de cafeína. -Consumo de té. -Menopausia. -Nuliparidad. -Consumo de aguas fluoradas. -Diuréticos tiazídicos. RIESGO MO DERADO -Sexo (mujer) -Fumador activo. -Baja o nula exposición solar. -Antecedente familiar de fractura osteoporótica. -Menopausia yatrogénica. -Menopausia precoz (<45 años) -Período fértil de menos duración (<30 años) -Menarquia tardía (>15 años) -No lactancia. -Menor ingesta de calcio (500-850 mg/día) -Hiperparatiroidismo. -Hipertiroidismo. -Diabetes mellitus (tipo II o N/E) -Artritis re umatoide. RIESGO ELEV ADO -Edad (>70-80 años) -Bajo peso corporal (IMC< 19-20 Kg/m2)o peso ? a 40 Kg. -Inactividad física prolongada. -Terapia con Corticoides (excepto inhalados o dérmicos) -Terapia Anticonvulsivante. -Hiperparatiroidismo primario. -Diabetes mellitus tipo I. -Anorexia nerviosa. -Gastrectomía. -Anemia perniciosa. -Fractura previa osteoporótica. (bajo impacto)
FACTORES DE RIESGO SIN RIES GO -Consumo de cafeína. -Consumo de té. -Menopausia. -Nuliparidad. -Consumo de aguas fluoradas. -Diuréticos tiazídicos. RIESGO MO DERADO - Sexo (mujer) - Fumador activo . -Baja o nula exposición solar. - Antecedente familiar de fractura osteoporótica . - Menopausia yatrogénica. - Menopausia precoz (<45 años) -Período fértil de menos duración (<30 años) -Menarquia tardía (>15 años) -No lactancia. -Menor ingesta de calcio (500-850 mg/día) -Hiperparatiroidismo. -Hipertiroidismo. -Diabetes mellitus (tipo II o N/E) -Artritis re umatoide. RIESGO ELEV ADO -Edad (>70-80 años) -Bajo peso corporal (IMC< 19-20 Kg/m2)o peso ? a 40 Kg. -Inactividad física prolongada. -Terapia con Corticoides (excepto inhalados o dérmicos) -Terapia Anticonvulsivante. -Hiperparatiroidismo primario. -Diabetes mellitus tipo I. -Anorexia nerviosa. -Gastrectomía. -Anemia perniciosa. -Fractura previa osteoporótica. (bajo impacto)
TIPOS DE FÁRMACOS Fármacos con un efecto beneficioso Fármacos con un efecto perjudicial
FÁRMACOS CON EFECTO BENEFICIOSO TIAZIDAS IECAS ?-BLOQUEANTES ESTATINAS TIAZIDAS
FÁRMACOS CON EFECTO PERJUDICIAL Corticoides Antiepilépticos Heparina Anticoagulantes orales Quimioterápicos Glitazonas Ciclosporina Tacrolimus Antiandrógenos Inhibidores de la aromatasa Agonistas de liberación de gonadotrofinas
ANAMNESIS
CAIDAS FACTORES RIESGO : •D: Drogas-alcohol •A: Cambios con la edad •M: Problemas Médicos •E: Entorno
CLÍNICA Las fracturas son el principal signo de la osteoporosis Pueden ocurrir en cualquier hueso pero típicamente relacionadas con la osteoporosis son muñeca (colles ), vertebral y cadera Aumentan exponencialmente con la edad y son 2/3 más frecuentes en mujeres
CLINICA DE LA FRACTURA VERTEBRAL Normalmente sin historia de traumatismo previo Dolor dorsal agudo, de comienzo súbito, que aparece tras toser, apoyarse, recoger un objeto Suele irradiarse bilateralmente siguiendo trayecto de dermatomos: D9 ( dolor costal anterior ), D 11 ( dolor abdominal anterior, ombligo ), L1 ( región inguinal ), L 3 ( muslos y rodillas ) Es rara la irradiación a miembros inferiores y la clínica de compresión medular
EXPLORACIÓN
EXPLORACIÓN FÍSICA Talla, peso, cambio altura Cifosis dorsal Equilibrio muscular y marcha Valorar visión, audición, patología cardiovascular Datos que orienten a causas secundarias de osteoporosis
DISTANCIA OCCIPUCIO-PARED
INDICE PELVIS-COSTILLA
INDICE PELVIS-COSTILLA Siminosky et al. Am J Med 2003; 115: 233-236
DATOS FÍSICOS SUGESTIVOS DE OSTEOPOROSIS O FRACTURA VERTEBRAL Peso: Inferior a 51 kg Distancia  Pared-Occipucio Índice pelvis-costilla:  Inferior a 2 dedos Número de dientes: Inferior a 20 Cifosis Grenn AD et al . Jama 2004; 292: 2890-2900
Podemos predecir el riesgo de fractura?
Necesidad de un algoritmo que emplee los FR clínicos para tratamiento de la Osteoporosis N o . f a ct o re s ri e s g o I n ci de n c ia f r a c t u ra s c a d e ra ( p or 1 0 00 m u j e r- a ñ o ) 27.3 14.7 9.4 4 5.6 1.9 2.6 1.1 1.1 0 10 20 30 Muy baja Baja Normal 0-2 3 a 4 >5 Cummings SR et al.  NEJM 1995;332:767 Densidad ósea Riesgo anual de fractura de cadera en relación con la tasa de fractura
Web Frax
DATOS EPIDEMIOLOGICOS FRAX
VARIABLES ESCALA FRAX EDAD SEXO PESO ESTATURA FRACTURA PREVIA PADRES CON FRACTURA CADERA FUMADOR ACTIVO CORTICOIDES ARTRITIS REUMATOIDE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA ALCOHOL DMO
Ejemplo Cálculo Frax
CASO CLÍNICO Mujer de 68 años, fumadora, bebedora moderada, con antecedentes familiares de fractura de cadera, histerectomía quirúrgica a los 40 años, enviada para valoración de posible osteoporosis EXPLORACION: Peso 54 Talla 1.66 Densitometría Columna lumbar: T-score -2.9 Cadera total: T-score -2.7 Cuello femoral: T-score -2.8
RIESGO FRACTURA OSTEOPORÓTICA RIESGO FRACTURA MAYOR OSTEOPORÓTICA 19  % RIESGO FRACTURA CADERA 12 %
VALIDACION FRAX. POBLACION ESPAÑOLA COHORTE ECOSAP INCLUÍA 5201 MUJERES CON UNA EDAD MEDIA DE 72 AÑOS DURANTE EL PERIODO DE SEGUIMIENTO DE TRES AÑOS SE DIAGNOSTICARON 50 FRACTURAS DE CADERA ( 55 ESPERADAS ) Y 201 FRACTURAS MAYORES ( CADERA -HUMERO-ANTEBRAZO ) FRENTE A 132 ESPERADAS
VALIDACION FRAX. POBLACION ESPAÑOLA AUC PARA FRACTURA CADERA 0.640 AUC PARA FRACTURA MAYOR OSTEOPORÓTICA 0. 615 EL FRAX INFRAESTIMA LA INCIDENCIA DE FRACTURAS EN SU ACTUAL VERSIÓN PARA LA POBLACION ESPAÑOLA Gonzalez-Macias J et al. SEIOMM 2009
CASO CLÍNICO - Mujer blanca de 58 años de edad - Trabajo estresante como directora editorial de una revista para mujeres - Delgada (IMC de 19,8 kg/m2) - Fuma mucho desde los veinte años (20-25 cigarrillos al día) - No puede dedicar mucho tiempo a comer de forma sana o a hacer deporte (come poco, normalmente alimentos preparados)
CASO CLÍNICO Historia clínica - En las 3 últimas semanas ha notado un dolor sordo de espalda - Padece cefaleas de vez en cuando, que controla con ibuprofeno en caso necesario Antecedentes clínicos - Menopausia precoz a los 45 años de edad con sofocos - Síndrome del túnel carpiano en ambas muñecas (tratado quirúrgicamente a los treinta años de edad) - Apendicectomía a la edad de 23 a Antecedentes familiares - Madre: fractura de cadera a los 75 años de edad; Padre: cáncer de pulmón (fallecido)
CASO CLÍNICO Exploración física - Piel blanca (usa habitualmente protección solar) - Muy delgada - Dolor de espalda leve en las zonas torácica y lumbar - Exploración física incluyendo neurológica dentro de los límites normales para su edad
06 -2010-FSP-2009-E-4130-SS/W(06-2010-FSP-2009-EMEAC-11215-SS) (Creado:  Octubre 2009) CASO CLÍNICO •Análisis clínicos - Hemograma (5,1 M/µl) - Velocidad de sedimentación (26) - Calcio sérico (2,09 mmol/l) - Albúmina (4200 mg/dl) - Creatinina (0,9 mg/dl) - Fosfato (1,30 mmol/l) - Fosfatasa alcalina (90 U/l) - Transaminasas hepáticas (20 U/l) Radiografía lateral torácica y de la columna lumbar - Signos de masa ósea reducida (estructura trabecular disminuida) - Sin signos de fracturas Todos estos parámetros dentro de límites normales
CASO CLÍNICO Tiene la paciente una osteoporosis? Podemos predecir el riesgo de fractura?
06 -2010-FSP-2009-E-4130-SS/W(06-2010-FSP-2009-EMEAC-11215-SS) (Creado:  Octubre 2009) CASO CLÍNICO Consideraciones y  otras pruebas diagnósticas - Antecedentes maternos de fractura de cadera - Menopausia precoz a los 45 años de edad (lo que sugiere carencia de estrógenos) - No hay resultados anormales en los resultados de los análisis rutinarios - El bajo índice de masa corporal, el tabaquismo activo y los antecedentes maternos de fractura de cadera son factores clínicos de riesgo de osteoporosis, por lo que  se le mide la DMO (DXA de la totalidad de la cadera) - La DMO revela una puntuación T de -1,9 DT
RIESGO FRACTURA OSTEOPORÓTICA RIESGO FRACTURA MAYOR OSTEOPORÓTICA 4.9  % RIESGO FRACTURA CADERA 1 %
CASO CLÍNICO Se solicita DMO de columna lumbar que muestra un T-scorede -2.8 DIAGNOSTICO: OSTEOPOROSIS

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