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Hiperpotasemia grave asociada a tratamiento con espironolactona y ...

ASO CLÍNICO mg C La hiperpotasemia es un efecto adverso potencialmen-te grave asociado a diversos fármacos 1. Presentamos el caso de una paciente con insuficiencia cardiaca e insufi- ...

Enviado* el 31/12/2010 18:17
ASO CLÍNICO mg C La hiperpotasemia es un efecto adverso potencialmen- te grave asociado a diversos fármacos1. Presentamos el caso de una paciente con insuficiencia cardiaca e insufi- ciencia renal crónica en tratamiento con espironolactona y candesartán que desarrolló una hiperpotasemia grave amenazante para su vida. CASO CLÍNICO Mujer de 74 años con antecedentes de hipertensión     arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, hipo- tiroidismo, agenesia renal derecha, insuficiencia renal crónica (creatinina plasmática 1,4 mg/dl, filtrado glomerular        estimado mediante la fórmula MDRD-4: 39 ml/ minuto/1,73m2) e insuficiencia cardiaca secundaria a cardiopatía hipertensiva. Seguía tratamiento con insu- lina, levotiroxina, furosemida (40 mg/día), espirono- lactona (25 mg/día) y candesartán (16 mg/día). Es atendida por el servicio de Emergencias Extrahospita- larias por hipotensión y bradiarritmia grave. A su lle- gada al Servicio de Urgencias Hospitalarias, la paciente se encuentra obnubilada, con una tensión arterial de 70/50 mmHg y una frecuencia cardiaca de aproxima- damente 20 latidos por minuto. El electrocardiograma (figura 1) reveló una bradiarritmia a aproximada- mente 20 latidos por minuto con QRS ancho y ondas T algo picudas. En la analítica destacaron los siguien- tes resultados: glucosa 340 mg/dl, urea 183 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl y potasio 8,2 mEq/l (confirmado en una segunda determinación). Se le colocó un mar- capasos externo y se le administró por vía intravenosa atropina, gluconato cálcico, bicarbonato y una perfusión de glucosa e insulina; en unas horas recuperó ritmo sinusal a 70 latidos por minuto con un bloqueo com- pleto de rama izquierda en el electrocardiograma. Al alta, 6 días después del ingreso, en la analítica se objetivaron los siguientes resultados: urea 111 mg/dl, creatinina 1,4 mg/dl, potasio 4 mEq/l. Se suspendió definitivamente el tratamiento con espironolactona y candesartán y se mantuvo la furosemida. COMENTARIO En nuestra paciente confluyeron al menos dos fac- tores para el desarrollo de una hiperpotasemia grave: una insuficiencia renal crónica agudizada y el trata- miento con espironolactona y candesartán. La espiro- nolactona antagoniza la acción de la aldosterona en el túbulo distal; el candesartán es un antagonista de los receptores de la angiotensina II (sobre todo de los receptores AT1) y por tanto bloquea la angiotensina II, una de cuyas acciones es estimular la secreción de la Hiperpotasemia grave asociada a tratamiento con espironolactona y candesartán Lima Rodríguez EM1, Calvo Romero JM2 1 Área de Salud de Coria 2 Servicio de Medicina Interna. Hospital Ciudad de Coria. Coria Cáceres MAYO 2008 106 238 Figura 1.
aldosterona. Así, ambos fármacos tienen una acción antialdosterónica y pueden causar hiperpotasemia, ya que la aldosterona aumenta la excreción renal de potasio. El estudio RALES, publicado en 1999, demostró que la espironolactona (dosis media de 26 mg/día) asociada a inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y un diurético de asa redujo la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insufi- ciencia cardiaca grave (fracción de eyección de ventrículo     izquierdo inferior a 35%) con una edad media de 65 años tras un seguimiento medio de 24 meses2. En este estudio fueron excluidos los pacientes con creati- nina plasmática superior a 2,5 mg/dl y/o potasemia superior a 5 mEq/l. La frecuencia de hiperpotasemia grave en el grupo tratado con espironolactona fue del 2%2. La publicación del estudio RALES trajo consigo un aumento considerable de la prescripción de espirono- lactona en pacientes con insuficiencia cardiaca y un aumento considerable de las hospitalizaciones y de las muertes por hiperpotasemia3. En la práctica clínica, la aparición de hiperpotasemia asociada a espironolac- tona en pacientes con insuficiencia cardiaca es consi- derablemente mayor que la descrita en el estudio RALES. En una serie de 125 pacientes, con una edad media de 73 años, con insuficiencia cardiaca, tratados con espironolactona,  un 10% presentó una potasemia superior a 6 mEq/l en algún momento durante un seguimiento medio de 11 meses4. Otro estudio reali- zado en pacientes ancianos (edad media de 85 años) con insuficiencia cardiaca y tratamiento con espirono- lactona e IECA describe una incidencia similar (11%) de potasemia superior a 6 mEq/l5. La diabetes mellitus, un aclaramiento de creatinina inferior a 40 ml/minuto y el uso de espironolactona y/o IECA se ha asociado a un mayor riesgo de hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia cardiaca6. La hiperpotasemia asociada a candesartán parece ser menos frecuente que la asociada a espironolacto- na. Por ejemplo, en un grupo del estudio CHARM, de 321 pacientes con insuficiencia cardiaca que no recibían     IECA, tratados todos ellos con candesartán y aproximadamente un 25% con espironolactona, sólo un 3% desarrolló una potasemia superior a 6 mEq/l7. Otra causa frecuente de hiperpotasemia leve en los pacientes diabéticos es el hipoaldosteronismo hiporreninémico       secundario a nefropatía diabética. No parece que nuestra paciente tuviera un hipoaldosteronismo hiporreninémico,  ya que la potasemia al alta era normal, si bien estaba recibiendo tratamiento con furosemida que disminuye la potasemia. También conviene recordar que fármacos de uso frecuente, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pueden causar hiperpotasemia por disminución de la síntesis de prostaglandinas y originar un hipoaldosteronismo hiporreninémico. Resulta imprescindible una adherencia estricta a los criterios utilizados en el estudio RALES para pres- cribir espironolactona en pacientes con insuficiencia cardiaca: dosis media de 25 mg/día, creatinina inferior     a2,5 mg/dl y potasemia inferior a 5 mEq/l2. Las directrices de la American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) consideran razonable administrar espironolactona a pacientes con insuficiencia cardiaca crónica grave o moderadamente grave con una creatinina inferior a 2-2,5 mg/dl (prefe- riblemente no superior a 1,6 mg/dl) y una potasemia inferior a 5 mEq/l, en los que se pueda asegurar una adecuada monitorización analítica (nivel de demostración     B)8. Es inexcusable una vigilancia periódica de la potasemia y de la función renal. Un estudio reciente realizado en Estados Unidos ha demostrado que más de la cuarta parte de los pacientes en tratamiento con espironolactona no tuvo ningún control analítico en un periodo de 13 meses9. En el estudio RALES se realizó un control analítico cada 4 semanas durante 12 sema- nas, posteriormente cada 3 meses hasta el año, y poste- riormente cada 6 meses2. Las directrices de la ACC/AHA recomiendan que la función renal y la potasemia sean determinadas a los 3 días y a la semana de iniciar tra- tamiento con espironolactona, posteriormente men- sualmente durante los 3 primeros meses y después cada 3 meses8. Deben evitarse los suplementos de potasio, los AINE, los inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2 y la deshidratación8. Además, recuerdan que la cre- atinina plasmática no refleja con seguridad el filtrado glomerular en pacientes ancianos y/o con poca masa CASO CLÍNICO 106 MAYO 2008 Hiperpotasemia grave asociada a tratamiento con espironolactona y candesartán 239
ASO CLÍNICO mg C muscular, por lo que en ellos debería confirmarse un filtrado glomerular, estimado mediante fórmulas o aclaramiento de creatinina, superior a 30 ml/minuto antes de iniciar tratamiento con espironolactona8. MAYO 2008 106 Hiperpotasemia grave asociada a tratamiento con espironolactona y candesartán 240 BIBLIOGRAFÍA 1.Hollander-Rodriguez     JC, Calvert JF. Hy- perkalemia. Am Fam Physician       2006;73: 283-90. 2. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity     and mortality in patients       with severe heart failure. Randomized Al- dactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17. 3. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004;351:543-51. 4. Svensson M, Gustafs- son F, Galatius S, Hil- debrandt PR, Atar D. How prevalent is hyperkalemia and renal dysfunction during treatment with spi- ronolactone in patients with congestive heart failure?      J Card Fail 2004; 10:297-303. 5. Dinsdale C, Wani M, Steward J, O'Mahony MS. Tolerability of spironolac- tone as adjunctive treatment     for heart failure in patients over 75 years of age. Age Ageing 2005; 34:395-8. 6. Ramadan FH, Masoodi N, El-Solh AA. Clinical factors associated with hyperkalemia in patients with congestive heart failure.      J Clin Pharm Ther 2005;30:233-9. 7. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michel- son EL, Olofsson B, et al.; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular    systolic function intolerant     to angiotensin-converting-enzyme               inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362: 772-6. 8. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005 Guideline       Update for the Diagnosis and Management     of Chronic Heart Failure in the Adult-Summary     Article. Circula-tion 2005;112:1825-1852. 9. Raebel MA, McClure DL, Chan KA, Simon SR, Feldstein AC, Lafata JE, et al. Laboratory evaluation of potassium and creatinine   among ambulatory patients prescribed spiro- nolactone: are we monitoring     for hyperkalemia? Ann Pharmacother 2007; 41:193-200.

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