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Hierro sacarosa intravenoso en el paciente con enfermedad renal ...

Resumen Revisamos el tratamiento de la anemia renal con hierro sa-carosa intravenoso en pacientes en prediálisis, en hemodiálisis y en diálisis peritoneal.

Enviado* el 31/12/2010 18:25
Resumen Revisamos el tratamiento de la anemia renal con hierro sa- carosa intravenoso en pacientes en prediálisis, en hemodiálisis      y en diálisis peritoneal. La evidencia demuestra que el hierro sacarosa intravenoso es un tratamiento altamente efectivo para anemia con déficit de hierro en pacientes con enfermedad renal. Asimismo, es un tratamiento coste-efi- caz, pues reduce los requerimientos de dosis de los agentes estimulantes de la eritropoyesis. Es segura y bien tolerada, y por ello es una buena elección para el tratamiento y la prevención de la anemia con déficit de hierro. Palabras clave: Anemia. Enfermedad renal crónica. Hierro sacarosa intravenosa. Prediálisis. Hemodiálisis. Diálisis peritoneal. INTRAVENOUS IRON SUCROSE IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL DISEASE Abstract We review the treatment of renal anemia with intravenous iron sucrose in predialysis, hemodialysis and peritoneal dialysis patients. The available evidence shows that intravenous       iron sucrose is a highly effective treatment for iron-deficiency anemia in patients with renal disease. Moreover, intravenous iron sucrose is a cost-effective treatment     because it reduces the required dosage of erythropoiesis-stimulating                    agents. Intravenous iron sucrose is safe and well-tolerated and, therefore, represents a good choice for the treatment and prevention of iron-deficiency anemia. Key words: Anemia. Chronic kidney disease. Intravenous iron sucrose. Predialysis. Hemodialysis. Peritoneal dialysis. La anemia es una manifestación común en los pa- cientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y un hallazgo constante en los pacientes crónicos en he- modiálisis. Los factores que contribuyen a la aparición de la anemia    en pacientes con IRC son insuficientes producción y secreción renal de eritropoyetina (EPO), alteración de la eritropoyesis por la presencia de toxinas uréticas y disminución de la vida media del eritrocito1,2. Además, los pacientes con IRC en hemodiálisis o diálisis    peritoneal continua ambulatoria (CAPD) sufren un incremento de la pérdida de sangre debido a su propia diálisis y a la toma de muestras para el laboratorio. También, la pérdida de sangre debido a lesiones gastro- intestinales y a la utilización de anticoagulantes y antitrombóticos            es frecuente en los pacientes con IRC. Las hemorragias gastrointestinales tienen una prevalencia del 18, el 7,3y el 6,3% en pacientes de prediálisis, diálisis      peritoneal y hemodiálisis, respectivamente3,4. Dial Traspl. 2007;28(1):17-25 17 REVISIÓN Hierro sacarosa intravenoso en el paciente con enfermedad renal crónica Elena Donadoa, Marta Aguascaa, Julen Ocharan-Corcuerab, Iñaki Minguelab, Isabel Gimenob, Alejandro Chenaby Ramón Ruiz-de-Gaunab a Dirección Médica. Laboratorio Uriach. Palau-Solità i Plegamans. Barcelona. b Servicio de Nefrología-Hipertensión. Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz.  Álava. España. Correspondencia:  Dr. J. Ocharan-Corcuera. Servicio de Nefrología-Hipertensión. Hospital Txagorritxu. Calle de José Achotegui, s/n. 01009 Vitoria-Gasteiz.  Álava. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 31-10-2006; aceptado para su publicación el 28-11-2006. 183.130 © Sociedad Española de Diálisis y Trasplante Documento descargado de http://www.doyma.es el 15/06/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
La corrección de la anemia en pacientes con IRC mejora la supervivencia, disminuye la morbilidad y aumenta la calidad de vida5,6. La terapia con agentes estimuladores de la eritropo- yesis (ESA) ha representado un avance para el tra- tamiento de la anemia en pacientes con IRC, pero requiere depósitos de hierro apropiados y una movilización         rápida del hierro para abastecer las necesi- dades eritropoyéticas.  Además, el tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis es costoso. De acuerdo con el estudio epidemiológico PRESAM (Pre-dialysis Survey of Anaemia Management), la administración de hierro está asociada con un au- mento de la respuesta a la eritropoyetina7, y un su- plemento insuficiente de hierro está asociado a la ne- cesidad de dosis más altas de eritropoyetina (agente estimulador de la eritropoyesis). La concentración de hemoglobina objetivo recomen- dada en pacientes anémicos con IRC son >11g/dl, según las guías European Best Practice Guidelines for the Management of anaemia . En estos pacientes, cifras de hemoglobina>11g/dl se pueden alcanzar con una nutrición adecuada y una administración de hierro apropiada6. La corrección de la anemia renal con agentes esti- muladores de la eritropoyesis está frecuentemente asociada a una disminución progresiva de la concentración        de hierro y a un déficit funcional de hierro. En muchos pacientes con IRC, especialmente los que están en diálisis, el tratamiento con hierro oral no consigue cubrir las demandas eritropoyéticas ni mantener depósitos de hierro efectivos. Los pacien- tes con IRC no presentan una correcta absorción gastrointestinal del hierro, especialmente en pacien- tes urémicos. Además, frecuentemente no hay con- formidad con el hierro oral debido a la elevada aparición       de efectos adversos o intolerancia. En estos casos la administración de hierro intravenoso es esencial para asegurar la efectividad del tratamiento de la anemia renal y favorecer la respuesta al trata- miento con ESA. Las guías terapéuticas, Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic    Renal Failure, recomiendan la utilización de hie- rro intravenoso como la vía de administración más adecuada para el tratamiento de la anemia renal en pacientes en hemodiálisis y consideran la preparación     hierro sacarosa intravenoso (Venofer?) como la preparación de hierro intravenoso más segura6. El hierro sacarosa intravenoso es un complejo que posee una estabilidad adecuada que le permite un intercambio competitivo y rápido del hierro entre el hierro sacarosa y las proteínas selectivas fijadoras de hierro, tales como la transferrina y la ferritina. De esta manera, el hierro se distribuye rápidamente y se incorpora a los órganos diana, lo que asegura una rápida corrección del déficit férrico8. Estas propie- dades del hierro sacarosa intravenosos son cruciales en pacientes con una necesidad clínica de liberación rápida de hierro a los depósitos de hierro, con una anemia por déficit de hierro debido a un aporte insu- ficiente de hierro o pérdida de hierro, que no toleran el hierro oral o por falta de cumplimiento del trata- miento con hierro oral. En los pacientes en tratamien- to con eritropoyetina, mediante la administración de hierro sacarosa intravenoso se puede conseguir la optimización           de la eritropoyesis y reducir significati- vamente los requerimientos de eritropoyetina y, por lo tanto, los costes del tratamiento9. La propiedades farmacológicas del complejo hierro sacarosa le confieren un perfil de toxicidad favorable.     El perfil de seguridad y tolerabilidad del hierro sacarosa intravenoso ha sido demostrado en la expe- riencia clínica durante más de 3décadas. El hierro sacarosa intravenoso es seguro y bien tolerado en el tratamiento y la prevención de la anemia por déficit de hierro 10-12 . Además, los índices de reacciones de hipersensibilidad debidas a la administración de hie- rro sacarosa son extremadamente bajos en comparación       con las de las demás preparaciones de hierro parenteral, como hierro dextrano o hierro glucona- to 13,14 . 18 Dial Traspl. 2007;28(1):17-25 DONADO E ET AL. HIERRO SACAROSA INTRAVENOSO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Documento descargado de http://www.doyma.es el 15/06/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Pacientes en prediálisis El 60% de los pacientes con IRC que inician la diálisis      presenta déficit de hierro, del cual el 39% es déficit real de hierro y el 22%, déficit funcional de hierro7. El tratamiento con hierro intravenoso ha sido reco- nocido hasta ahora como una terapia para la anemia de pacientes crónicos en hemodiálisis,  especialmen- te en los pacientes tratados con ESA, mientras que su función en la anemia de pacientes con IRC en prediálisis         resultaba desconocida. Actualmente se han realizado distintos estudios que demuestran que la administración de hierro intrave- noso en pacientes con IRC en prediálisis mejora la anemia renal y reduce la dosis necesaria de ESA, en ausencia de reacciones adversas. Mircescu et al15trataron a 60pacientes con IRC mo- derada en prediálisis con 200mg de hierro sacarosa intravenoso, una vez al mes durante 1año, y observa- ron un incremento significativo de las concentracio- nes de hemoglobina (de 9,7±1,1a 11,3±2,5g/dl), un aumento de la ferritina sérica (de 98,0a 442,5g/l) y de TSAT (de 21,6±2,6a 33,6±3,2%). Además, no empeoró la función renal y tampoco se observa- ron efectos adversos del tratamiento. Por lo tanto, concluyeron que el tratamiento con hierro sacarosa mejora los valores de hierro y parece ser efectivo y seguro para la corrección de la anemia de pacientes con IRC en prediálisis, evitando el tratamiento con ESA. Resultados similares fueron observados por Silverberg et al16, cuando administraron 200mg de hierro sacarosa una vez al mes durante 5meses, a pa- cientes en prediálisis no respondedores al tratamien- to con hierro oral. Posteriormente, esos mismos autores demostraron que el tratamiento de pacientes en prediálisis con hierro-sacarosa junto con bajas dosis de ESA era más rápido y efectivo que el tratamiento sólo con hierro sacarosa. Después de tratar a 90pacientes con IRC en prediálisis durante 5semanas con 200mg una vez a la semana junto con 2.000IU de rHuEPO, observaron que el 80% de los pacientes aumentó el hematocrito en un 3%17. Con el objetivo de comparar la eficacia del trata- miento con hierro oral diario y la eficacia del trata- miento con hierro sacarosa intravenoso semanal en pacientes anémicos con IRC en prediálisis tratados con ESA, se realizó un estudio en el que 96pacientes tratados con rHuEPO recibieron hierro sulfato oral 325mg t.i.d una vez al día, durante 29días, o 200mg de hierro sacarosa intravenoso una vez a la semana, durante 5semanas. Los resultados obtenidos fueron que los pacientes tratados con hierro sacarosa pre- sentaron un incremento superior de la concentración de ferritina y de hemoglobina que los pacientes tra- tados con hierro oral, que no aumentaron los depósitos      de hierro. No se detectaron efectos adversos graves18. De ese estudio se concluye que el tratamiento con hierro sacarosa intravenoso de pacientes anémicos en prediálisis permite incrementar, de forma rápida   y segura, los depósitos de hierro y alcanzar concentraciones de hemoglobina>11g/dl, tal como recomiendan las guías terapéuticas: Revised European Best Practice Guidelines for the Management       of Anaemia in Patients with Chronic Renal    Fa ilure6 . En resumen, el tratamiento de la anemia en pacientes con IRC en prediálisis con hierro sacarosa es un tra- tamiento eficaz que evita la necesidad de utilizar ESA, por lo que resulta un tratamiento coste-efecti- vo. Éste es un aspecto económico de gran importan- cia en países como Rumanía, en los que sólo se per- mite la administración de rHuEPO cuando el paciente está en hemodiálisis. Además, el tratamien- to con hierro sacarosa intravenoso es la alternativa terapéutica para pacientes que no toleran el trata- miento con hierro oral, capaz de corregir la anemia y mejorar la calidad de vida del paciente. La administración           de hierro sacarosa en pacientes de prediálisis      es un tratamiento seguro, como se demuestra en Dial Traspl. 2007;28(1):17-25 19 DONADO E ET AL. HIERRO SACAROSA INTRAVENOSO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Documento descargado de http://www.doyma.es el 15/06/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
el estudio de Macdougall et al19, en el que tras la administración             de 2.297inyecciones de 200mg de hie- rro sacarosa, durante 2min, a 657pacientes en prediálisis,          no se reportaron reacciones adversas graves. Ese estudio nos muestra que la administración de hierro sacarosa intravenoso en bolo durante 2min es una práctica clínica segura y eficaz para el trata- miento de la anemia renal y permite ahorrar tiempo y costes. En los últimos años se ha comenzado a dar impor- tancia a la relación entre IRC, insuficiencia cardíaca   congestiva (ICC) y la anemia. La combinación de estas afecciones forma un círculo vicioso en el que cada una de ellas empeora las otras. La anemia en los pacientes con ICC está asociada a un incremen- to de mortalidad y de hospitalización.  En los pacien- tes ICC anémicos, disminuye la función cardíaca y se asocia a un mayor deterioro de la función renal que en los pacientes no anémicos20. Varios estudios publicados han demostrado que un tratamiento ade- cuado de la ICC, junto con un tratamiento para la corrección de la anemia mediante la administración de ESA y hierro oral o intravenoso, puede mejorar la función cardíaca, la función renal y la calidad de vida y reducir la frecuencia de hospitalización y la dosis de diuréticos requeridos. Un estudio prospecti- vo en 26pacientes con ICC y anemia mostró que la corrección de la anemia con ESA y hierro intrave- noso mejoró la función ventricular izquierda y el estadio de la NYHA, disminuyó la tasa de hospitali- zaciones y permitió disminuir las dosis de furose- mida21. En un ulterior estudio controlado, en 32pa- cientes con anemia se observó que las cifras de creatinina sérica permanecían estables en los 16pa- cientes control en los que se corrigió la anemia con ESA y hierro sacarosa intravenoso, mientras que au- mentaron significativamente en los pacientes que permanecieron con anemia22. Resultados similares fueron observados en otro estudio que incluyó a 179pacientes con anemia e ICC, de los que la mi- tad eran diabéticos23. Estos estudios confirman la corrección de la anemia con el tratamiento con hierro sacarosa combinado con ESA en pacientes con ICC, y mejora la función cardíaca. Pacientes en hemodiálisis Como ya se ha comentado, la deficiencia de hierro en pacientes con IRC puede comenzar ya antes de iniciar tratamiento con diálisis. Esta deficiencia se hace más acusada en los pacientes ya sometidos a hemodiálisis debido a múltiples causas (pérdidas por sangrado gastrointestinal, sangrado de los puntos    de punción, sangre retenida en el dializador, múltiples análisis, etc.). El uso de eritropoyetina ha potenciado aún más este problema debido al rápido incremento en las necesidades de movilización de hierro. Los suplementos orales de hierro general- mente no son suficientes para aportar la suficiente cantidad de hierro para cubrir estas necesidades, así que se hace necesario el tratamiento con hierro sacarosa intravenoso. Recientemente se han publi- cado varios estudios que confirman la seguridad y la eficacia del uso de hierro intravenoso en este tipo de pacientes. En el North American Clinical Trial24, se estudia el uso de hierro sacarosa intravenoso en 77pacientes en hemodiálisis con anemia por déficit de hierro, aun estando en tratamiento con rHuEPO, e incluye 10ca- sos con antecedentes de reacciones anafilácticas a hierro dextrano. Todos los pacientes recibieron una dosis total de 1.000mg de hierro sacarosa intrave- noso repartidos en dosis de 100mg de hierro en 10sesiones de diálisis. El incremento de hemoglobi- na se evidenció ya tras 3dosis de hierro sacarosa y persistió hasta al menos 5semanas después de la décima     dosis. Durante esas 5semanas posteriores a la finalización del tratamiento, el 78% de los pacien- tes alcanzaron los valores de hemoglobina objetivo (>11g/dl), con recuperación de las cifras de por- 20 Dial Traspl. 2007;28(1):17-25 DONADO E ET AL. HIERRO SACAROSA INTRAVENOSO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Documento descargado de http://www.doyma.es el 15/06/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
centaje de saturación de la transferrina y de ferriti- na. En cuanto a aspectos de seguridad: al 91% de los pacientes se les administró hierro intravenoso en bolo durante 5min. No hubo necesidad de interrum- pir el tratamiento por acontecimientos adversos en ningún caso y no se detectaron acontecimientos ad- versos graves. Este estudio confirma los datos pre- vios de eficacia y seguridad de hierro sacarosa intra- venoso en el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en pacientes hemodializados en tratamien- to con ESA. Con el objetivo de lograr un mejor ajuste del trata- miento con hierro sacarosa intravenoso y eritropoye- tina (rHuEPO) en estos pacientes, Richardson et al25 han publicado recientemente un artículo en el que se pretendía evaluar el valor predictivo de las concen- traciones de ferritina sérica y el porcentaje de glóbulos    rojos hipocrómicos (%GRH) durante un período de 24meses. Se administró hierro sacarosa a una co- horte de pacientes en hemodiálisis (n=228) para lo- grar una hemoglobina objetivo que cumpliese los estándares de la UK Renal Association con el 85% de hemoglobina 10g/dl. Tanto la dosis de hierro como la de EPO se ajustaban mensualmente median- te protocolos informatizados. En el caso del hierro intravenoso, se utilizaron 3protocolos diferentes y en todos ellos el tratamiento fue interrumpido cuan- do los valores de ferritina superaron los 500ng/ml (tablaI). A todos los pacientes se les administró rHuEPO por vía subcutánea para alcanzar una concentración media    de hemoglobina de 11,5g/dl, estableciéndose unvalor umbral de hemoglobina (11g/dl) por deba- jo del cual las dosis de rHuEPO se incrementaban. El valor de hemoglobina por encima del cual las do- sis de rHuEPO se redujeron a razón de 1.000UI/ dosisadministrada osciló en 12-13g/dl. Con estos protocolos de tratamiento se consiguió una dismi- Dial Traspl. 2007;28(1):17-25 21 DONADO E ET AL. HIERRO SACAROSA INTRAVENOSO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Tabla I. Protocolos de tratamiento con hierro sacarosa intrvenoso en pacientes en hemodiálisis Fase I (meses 1a 3) Hierro sacarosa intravenosa/Venofer según los valores de ferritina sérica <100ng/ml50mg hierro sacarosa 2/semana 100-500 ng/ml 50mg hierro sacarosa 1/semana Fase II (meses 4a 9) Hierro sacarosa intravenosa/Venofer según la cifra de ferritina sérica <100ng/ml50mg Venofer/semana 100-500 ng/ml•GRH<5%: 50mg Venofer 1/semana •GRH>5%: 50mg Venofer 2/semana Fase III (meses 10a 24) Hierro sacarosa intravenosa/Venofer según la cifra de ferritina sérica <100ng/ml50mg Venofer 3/semana 100-500 ng/ml•GRH<2%: 50mg Venofer 1/semana •GRH 2-5%: 50mg Venofer 2/semana •GRH>5%: 50mg Venofer 3/semana >500ng/mlSin hierro GRH: glóbulos rojos hipocrómicos. Adaptado de Richardson et al25. Documento descargado de http://www.doyma.es el 15/06/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
nución media del porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos         (el 8y el 4%), incrementar los valores medios de ferritina a 480ng/ml, con un intervalo intercuartílico en 350-650, y disminuir las necesida- des medias de rHuEPO de 136a 72IU/kg/semana. Este estudio demuestra que, con protocolos ade- cuados de administración y una adecuada monitorización &nbs

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