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Hernia de Núcleo Pulposo Lumbar

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 2 Citar como: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica "Hernia de Núcleo Pulposo Lumbar" . Santiago: Minsal, 2007.

Enviado* el 31/12/2010 19:31
GUÍA CLÍNICA GUÍA CLÍNICA Hernia de Núcleo Hernia de Núcleo Pulposo Lumbar Pulposo Lumbar SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº47 2007
    Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 2 Citar como: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica "Hernia de Núcleo Pulposo Lumbar" . Santiago: Minsal, 2007. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta. Fecha de publicación: Mayo 2007
    Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 3 INDICE Página Flujograma 4 Recomendaciones Clave 5 1. INTRODUCCIÓN 6 1.1  Descripción y epidemiología del problema de salud 6 1.2  Alcance de la guía 7 Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía 7 Usuarios a los que está dirigida la guía 8 1.3  Declaración de intención 8 2. OBJETIVOS 9 3. RECOMENDACIONES 10 Síntesis de evidencia 10 Escenario I. Paciente que debuta con un síndrome doloroso radicular lumbar. 12 Escenario II. Paciente con síndrome doloroso radicular con pobre respuesta al tratamiento conservador. 15 Escenario III. Paciente que presenta síndrome de cauda equina. 17 Escenario IV. Paciente que presenta banderas rojas. 18 4. DESARROLLO DE LA GUIA 19 4.1  Grupo de trabajo 19 4.2  Declaración de conflictos de interés 20 4.3  Revisión sistemática de la literatura 20 4.4  Formulación de las recomendaciones 21 4.5  Validación de la guía 21 4.6  Vigencia y actualización de la guía 21 ANEXO 1: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN 22 ANEXO 2: PREGUNTAS CLÍNICAS ABORDADAS EN LA GUÍA 23 ANEXO 3: EXAMEN CLÍNICO DEL PACIENTE CON DOLOR RADICULAR 24 ANEXO 4: PROTOCOLO KINÉSICO POST-DISECTOMÍA LUMBAR 26 Referencias 29
    Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 4 FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON SINDROME DE DOLOR LUMBAR RADICULAR Sindrome de dolor lumbar Derivación a especialista si respuesta no favorable Manejo en atención primaria Sin banderas Rojas Cauda Equina Radicular No radicular Derivación precoz a especialista Derivación urgente a especialista Tratamiento conservador en atención primaria Estudio de imágenes Con banderas rojas Eventual cirugía si se confirma HNP sintomática
    Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 5 Recomendaciones Clave El estudio del paciente con ciática aguda se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico. Se debe intentar distinguir los cuadros irritativos de los compresivos, lo que es importante para las decisiones del manejo kinésico y al establecer prioridades para la derivación a especialista. El estudio de estos pacientes debe poner énfasis en la presencia de síntomas de alarma o "banderas rojas". El paciente con radiculopatía tolerable y sin síntomas de alarma no requiere exámenes complementarios inmediatos  para iniciar tratamiento. Los pacientes con una radiculopatía por una probable HNP deben ser sometidos inicialmente a tratamiento conservador en la atención primaria, hasta un plazo aproximado de 6 semanas, incluyendo indicación de mantenerse activos, AINEs, relajantes musculares y fisiokinesioterapia. En caso necesario pueden agragarse analgésicos. La derivación a traumatólogo o neurocirujano debe realizarse si no hay respuesta favorable a las 6 semanas de tratamiento conservador, o en cualquier momento si la condición clínica es invalidante (hiperalgia irreductible, dolor intenso asociado a impotencia funcional), existe paresia brusca o progresiva, o no responde a tratamiento hospitalario con analgesia EV En presencia de lumbociática radicular que no responde al tratamiento conservador, el paciente debe ser estudiado con TAC, y en algunos casos, con RNM. En general, el tratamiento quirúrgico de la HNP está indicado en pacientes con ciática radicular compresiva que no responden a tratamiento conservador después de un plazo de 6 semanas o presentan compromiso progresivo. La cirugía no está indicada si no existe compromiso radicular, cuando una HNP no es sintomática, si el compromiso clínico se encuentra en regresión, no existe concordancia clínico-radiológica, ni en protrusiones discales simples (sin hernia propiamente tal). Se recomienda que los pacientes operados sean sometidos a programas  de rehabilitación precoz (dentro de las 24 hrs siguientes a la cirugía). Los pacientes con sospecha clínica de cauda equina deben ser derivados a especialista (traumatólogo, neurocirujano), con carácter de urgencia médica. Los pacientes con sospecha clínica de infección, fractura o cáncer como causa del dolor lumbar deben ser derivados a traumatólogo precozmente.
    Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 6 1. INTRODUCCIÓN 1.1  Descripción y epidemiología del problema de salud La hernia del núcleo pulposo (HNP) es la protrusión del material gelatinoso central (núcleo pulposo) de un disco intervertebral a través de una fisura en el anillo fibroso externo que la rodea. El anillo puede romperse completamente con salida del disco o puede permanecer intacto pero estirarse y dar lugar a una protrusión  del disco. Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activación de las terminaciones dolorosas y dolor radicular  derivados de la inflamación y/o compresión de la  raíz nerviosa y su ganglio, asociado a parestesias o debilidad de la pierna. La epidemiología de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del lumbago. El lumbago es actualmente  la mayor causa de convalescencia crónica, la de mayor impacto económico y una de las causas mas frecuentes de jubilación en adultos menores de 45 años. Tradicionalmente, se considera la cirugía para el tratamiento de esta patología cuando hay compresión del nervio o los síntomas son persistentes y no responden al tratamiento conservador. En definitiva, sólo el 1% de los lumbagos se someten a una cirugía de columna, sin embargo, en los pacientes con ciática secundaria a una HNP, la probabilidad de culminar en tratamiento quirúrgico bordea el 15% a 5 años1. A igual plazo sólo la mitad de los pacientes refiere mejoría de sus síntomas predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador. En general, el curso de la enfermedad sintomática es de mayor gravedad y compromiso funcional que el lumbago simple. La prevalencia de vida de dolor a lo largo de la pierna asociado a lumbago podría llegar hasta un 40 %, pero si se aplican criterios clínicos estrictos para "ciaticas" radiculares la cifra baja a 4%-5%. La prevalencia de HNP sintomática es alrededor del 1-3% de la población en países europeos2, y no disponemos de datos en población chilena. La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 años. En las personas de entre 25 y 55 años, el 95% de las HNP ocurren en el nivel L4-L5 y L5-S1.  En los mayores de 60 años aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y, L2-L3. Se estima que el 4 a 5 % de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua, tiene una HNP. Otras opciones diagnósticas en este tipo de pacientes incluyen fractura por compresión (4%), raquiestenosis (4%), metástasis u osteomielitis (1%) y otras patologías extraespinales (1%). La demostración de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con síntomas: 19-27% de las personas asintomáticas tienen "HNP" en las imágenes, que en su gran mayoria corresponden a protrusiones en un canal óseo amplio. Los riesgos de 1 Atlas SJ, Keller RB, Chang Y, Deyo RA, Singer DE Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: five-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study Spine 2001;10(26):1179-1187. 2 Heliovaara M. Epidemiology of sciatica and herniated lumbar intervertebral disc. Helsinki, Finland: The Social Insurance Institution, 1988.
    Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 7 HNP incluyen tabaquismo (OR 1.7)3 4, conducir vehículos motorizados (OR 1.7) 3 5 4 , deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar objetos pesados con torsión de tronco en forma repetida (OR>2.0, hasta 7 o más)4. El seguimiento de la HNP con resonancia magnética nuclear (RMN) ha demostrado regresión parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en 2/3 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90% al cabo de 1 año)6 7 8. Los factores predictores de persistencia o recurrencia de los síntomas -en el largo plazo- en estos pacientes incluyen la antiguedad y gravedad inicial de los síntomas, el hecho de manejar diariamente vehículos motorizados por tiempo prolongado, los trabajos que implican cargar objetos pesados, y la coexistencia de factores psicosomáticos, laborales y sociales adversos.9 10 11 12 1.2  Alcance de la guía a.  Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía La hernia del núcleo pulposo considerada en la presente guía es aquella que produce conflicto de espacio dentro del canal raquídeo con las estructuras nerviosas, y que determina un cuadro de dolor radicular, refractario a tratamiento médico y fisiokinésico y que se asocia a déficit neurológico motor significativo y que probablemente requiere resección quirúrgica. Esto incluye el síndrome conocido como "cauda equina", es decir, aquel que cursa con debilidad motora bilateral de las extremidades inferiores, anestesia en silla de montar, parálisis vesical y rectal y disfunción sexual. La guía aborda los sindromes radiculares lumbares , excluyendo los cuadros a nivel cervical y dorsal. La guía no trata sobre las medidas de prevención primaria o secundaria del lumbago o de la ciática, y se centra fundamentalmente en el diagnóstico y  manejo del paciente con el cuadro clínico descrito en el párrafo anterior, que debe por tanto ser evaluado por cirujano especialista en esta patología, para determinar una eventual cirugía. Se excluye entonces el manejo del dolor lumbar no radicular 13 (los estudios en ese tipo de pacientes se 3 Postacchini F, Cinotti G. Etiopathogenesis. In: Postacchini F, ed. Lumbar disc herniation. New York: Spring-Verlag/Wien, 1999. 4 Pedrini-Mille A, Weinstein JN, Found ME, et al. Stimulation of dors m,  al root ganglia and degradation of rabbit annulus fibrosus. Spine 1990;15:1252-1256. 5 Kelsey JL, Githens P, O'Connor T, et al. Acute prolapsed lumbar intervertebral disc: an epidemiologic study with special reference to driving automobiles and cigarette smoking. Spine 1984;9: 608-613. 6 Boden SD. The use of radiographic imaging studies in the evaluation of patients who have degenerative disorders of the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am 1996; 78:114-125. 7 Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994; 331: 69-73. 8 Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344:365-370. 9 Tubach F, Beaute J, Leclerc A. Natural history and prognostic indicators of sciatica. J Clin Epidemiol. 2004 Feb;57(2):174-9. 10 Hasue M, Fujiwara M. Epidemiologic and clinical studies of long-term prognosis of low-back pain and sciatica. Spine. 1979 Mar-Apr;4(2):150-5. 11 Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Predicting the outcome of sciatica at short-term follow-up. Br J Gen Pract. 2002 Feb;52(475):119-23. 12 Nykvist F, Hurme M, Alaranta H, Miettinen ML. Social factors and outcome in a five-year follow-up study of 276 patients with sciatica. Scand J Rehabil Med. 1991;23(1):19-26. 13 Dolor lumbar inespecífico, no incapacitante, con o sin irradiación difusa proximal a una extremidad.
    Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 8 consideraron solamente como evidencia indirecta en ausencia de trabajos realizados específicamente en pacientes con ciática). El Ministerio de Salud tiene programada la elaboración de guías clínicas para el manejo general del dolor lumbar no radicular, destinadas especialmente a la atención primaria, que serán complementarias de este documento. Escenarios clínicos a los que se refiere la guía Se distinguen cuatro escenarios clínicos principales: Tabla 1: Escenarios clínicos I. Paciente que debuta con un síndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbociático) de características irritativas o compresivas. II. Paciente con síndrome doloroso radicular (lumbocrural o lumbociático),  con compromiso neurológico (sensitivo y/o motor) cuya etiología mas probable es una HNP, con pobre respuesta  al tratamiento médico- fisio-kinésico bien formulado y realizado. III. Paciente que presenta síndrome de cauda equina. IV. Paciente que presenta síndrome de dolor lumbar y banderas rojas. b.  Usuarios a los que está dirigida la guía - Médicos neurocirujanos - Médicos traumatólogos - Médicos fisiatras - Médicos radiólogos - Médicos de familia y médicos generales de atención primaria - Médicos de servicios de urgencia - Kinesiólogos - Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo de pacientes con síndromes radiculares - Directivos de instituciones de salud 1.3  Declaración de intención Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.
    Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 9 No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. 2.  OBJETIVOS Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con HNP lumbar sintomática , bajo el régimen de garantías explícitas. En ese contexto, sus objetivos son: Mejorar la calidad del proceso diagnóstico y terapéutico de los pacientes portadores de una HNP lumbar sintomática. Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo de los pacientes portadores de una HNP lumbar sintomática. Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras, procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con HNP lumbar. Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que a la HNP lumbar se refiere. Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de estos pacientes, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.
    Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 10 3. RECOMENDACIONES Síntesis de evidencia a.  Sospecha y confirmación diagnóstica Clínica: Existen estudios que han avalado la utilidad de diversos elementos de la historia clínica y el examen físico para el diagnóstico de HNP sintomática: distribución del dolor (irradiación ciática, dolor típico en el dermátomo)1 2 3, > dolor en Valsalva o al hacer fuerzas3, dolor paroxístico3, dolor mayor en la extremidad que en la espalda3, duración del cuadro > 15 dias3, test de Lasegue1 2, test de elevación de la pierna extendida contralateral (poco sensible pero bastante específico)1 2, paresia3. En términos globales, la historia clínica y examen clínico tienen una sensibilidad y especificidad del 72% y 80% respectivamente. Radiografía lumbar:  Este examen sólo es útil para descartar fractura si existen banderas rojas presentes5. Tomografía axial computarizada (TAC)/MieloTAC: Su utilidad es similar a RNM (Sensibilidad: 0.62-0.90, Especificidad: 0.70-0.87), aunque aporta mejor detalle óseo. 5 6 4 La irradiación limita su uso en embarazadas. RNM: También es altamente efectiva5 6 7 8 9 10 11 12 13 (Sensibilidad: 0.60-1.00, Esecificidad: 0.43-0.97), y permite mejor visualización de protrusiones discales. Ni la RNM ni la TAC predicen quiénes podrían tener resolución espontánea o responder al tratamiento conservador, ni cuál es la probabilidad de éxito con la cirugía. Cintigrafía: Sólo es útil en el diagnóstico de lesiones no HNP (infecciones, fracturas ocultas) 5. b.  Tratamiento conservador Terapias sin efectividad demostrada: Calor local, frío local, ultrasonido, ultratermia, infrarrojo, masajes, faja lumbar. No se identificó ensayos controlados que hayan evaluado la efectividad de estas terapias en pacientes con HNP sintomática. Terapias inefectivas o de efectividad incierta: Sobre estas formas de terapias existen escasos ensayos clínicos (que en general son además pequeños o de baja calidad metodológica) que no han demostrado beneficio clínico, o sólo efectos muy discretos. Podemos incluir en esta categoría los tratamientos a base de tracción14 15, acupuntura16 17, ejercicios (como tratamiento)18 19, esteroides intramusculares14, manipulación (quiropraxis) 14 20 , TENS21, corticoides epidurales 14 22 .  NIVEL DE EVIDENCIA 1 Reposo en cama: ensayos aleatorizados han mostrado discreto mejor resultado en estado funcional al mantenerse activo (actividad sin exigencias para la columna, evitando especialmente aquellas incómodas o dolorosas). 23 24 25  NIVEL DE EVIDENCIA 1 Analgésicos (paracetamol y otros): No se identificó estudios específicamente en pacientes con ciática.26 NIVEL DE EVIDENCIA 4. Su efectividad en lumbago es similar o algo inferior a AINE. NIVEL DE EVIDENCIA 1 . AINEs: Si bien poseen efectividad demostrada en lumbago, los estudios en pacientes con cuadros radiculares arrojan resultados negativos, y se asocian a un 10% de efectos
    Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 11 adversos (especialmente gastrointestinal es)27 28 29 30 31 32. NIVEL DE EVIDENCIA 1 . Relajantes musculares: Son efectivos en lumbago33 NIVEL DE EVIDENCIA 1 . No se identificó estudios realizados específicamente en pacientes con ciática. NIVEL DE EVIDENCIA 4 Comentario: pese a lo señalado, las 5 guías clínicas "basadas en evidencia" identificadas en la literatura 3435363738 recomiendan los AINE dentro del tratamiento conservador de la HNP sintomática, 4 recomiendan los analgésicos, y 3 los relajantes musculares. NIVEL DE EVIDENCIA 4 c.  Tratamiento quirúrgico Disectomía: existe un ensayo 39 22 que comparó la disectomía con tratamiento conservador en pacientes con indicación quirúrgica incierta, que mostró que en

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