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GUIA DE PRACTICA CLÍNICA

... obligando a los CDC en conexión con la Society for Hospital Epidemiology of America y con la Surgical Infection Society, a modificar en el año 1992 la definición de infección de ...

Enviado* el 01/01/2011 21:20
                 GUIA DE PRACTICA CLÍNICA PREVENCIÓN DE INFECCION DE HERIDA OPERATORIA RELACIONADAS CON LA INTERVENCION QUIRURGICA        HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE             "Dr. Luis Tisné Brousse"                  AÑO 2004
2 GUIA PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCION DE HERIDA OPERATORIA RELACIONADAS CON LA INTERVENCION QUIRURGICA Participaron en las diferentes etapas de la elaboración de este documento, los siguientes profesionales: Ana Mará Demetrio. Enfermera de IIH y Epidemiología Hospitalaria Coordinadora Programa de IIH Cynthia Argüello Médico de IIH Presidente Comité Ejecutivo de Calidad y Epidemiología hospitalaria Pilar Lora Médico Jefe Unidad Cuidados Intensivos Adultos Marianela Chacón Enfermera/Matrona Secretaria Comité Ejecutivo de Calidad y Epidemiología Se agradece la colaboración brindada por todos los profesionales que participaron como revisores externos de este documento. Ricardo Mizraji Médico Jefe Pabellones Quirúrgicos y Anestesia Sandra Zapata Médico Internista Servicio Médico-Quirúrgico Fecha de elaboración: Noviembre 2004 Fecha de próxima revisión: Noviembre 2006 ESTRATEGIA DE BUSQUEDA Para apoyar la siguiente guía de práctica clínica (GPC) y las recomendaciones contenidas en este documento, se inició una búsqueda en lo siguientes sitios de la www: www.guidelines.gov de la Nacional Guideline Clearinghouse y www.fisterra.com de las guías españolas. A continuación se realizó una búsqueda de las revisiones sistemáticas realizadas por la Colaboración Cochrane. Se revisaron además la base de datos del Center for Disease Control and Prevention de los EEUU (CDC), las recomendaciones y estadísticas del Ministerio de Salud de nuestro país.
3 GUIA PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCION DE HERIDA OPERATORIA RELACIONADAS CON LA INTERVENCION QUIRURGICA INDICE DE CONTENIDOS Contenidos Pag. 1. Introducción 4 2. Definiciones 5 3. Factores de riesgo 6 3.1 del hospedero 3.2 de la atención clínica      3.3 del ambiente 4. Incidencia nacional 8 5. Etiología 9 6. Recomendaciones 10 7. Resumen de recomendaciones 17 8. Referencias bibliográficas 19 9. Anexo I: Profilaxix antibiótica en cirugía 22
4 Guía para la prevención de Infección de Herida Operatoria 1.  INTRODUCCIÓN Antes de la mitad del siglo XIX, los pacientes quirúrgicos desarrollaban "fiebre irritativa" posquirúrgica, seguida por secreción purulenta de la herida, y evolucionaban a un cuadro séptico, que los conducía frecuentemente a la muerte. Recién a fines de la década de 1860 disminuyó substancialmente la morbilidad por las infecciones posquirúrgicas, después que Joseph Lister introdujo los principios de antisepsia. El trabajo de Lister cambió radicalmente a la cirugía: de ser una actividad asociada con las infecciones y la muerte, pasó a ser una disciplina que eliminaba el sufrimiento y prolongaba la vida.  Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) establecieron en 1970 un sistema de vigilancia nacional de las infecciones nosocomiales (NNIS), para monitorear las tendencias de las infecciones nosocomiales (IN) en los hospitales de agudos. Basándose en los informes del NNIS, las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son las terceras IN más frecuentemente informadas, correspondiendo entre el 14% y el 16% de todas las IN en los pacientes hospitalizados. Entre los pacientes quirúrgicos, exclusivamente, las ISQ son las IN más comunes, correspondiendo al 38% de las mismas. De estas ISQ, dos tercios están confinadas a la incisión, y un tercio corresponde a los órganos y espacios involucrados durante la cirugía. Hay numerosos trabajos que demuestran que las ISQ incrementan los días de estadía del paciente y los costos hospitalarios.  La mayoría de las ISQ se originan durante el procedimiento mismo. Después de la cirugía se producen pocas infecciones si ha habido cierre primario de la herida. El primer reservorio de microorganismos que causa ISQ es la flora endógena del paciente, la cual contamina la herida por contacto directo. Por esto, la preparación del paciente debe ser meticulosa, con el objeto de disminuir su carga microbiana en la piel, intestino, el tracto genital, etc., según el procedimiento al que será sometido. Es determinante, también, la contaminación exógena de las heridas, especialmente en lo que se refiere a procedimientos quirúrgicos limpios. El personal de cirugía constituye la fuente primaria de patógenos en el quirófano, y esto se debe a la difusión de una gran cantidad de microorganismos de la piel. Por lo tanto, merece hacer énfasis en las prácticas de control de infecciones. Todo lo anterior justifica por demás el interés que deben tener todos los cirujanos en controlar y disminuir en lo posible la propia tasa de infecciones.
5 En Chile la vigilancia nacional está implementada para detectar infección de la herida operatoria (IHO), lo que no significa que localmente se vigile la infección del sitio quirúrgico. Para analizar correctamente nuestra tasa de infecciones, y para poder compararla con la presentada por otros servicios quirúrgicos, hay que unificar los criterios diagnósticos y las definiciones relacionadas con la infección nosocomial. También es conveniente distribuir a los pacientes en distintos grupos que tengan factores de riesgo similares. 2. DEFINICION RELACIONADAS CON INFECCIÓN DE HERIDA  OPERATORIA El Programa de Infección Hospitalaria dependiente del CDC, elaboró las definiciones de infección nosocomial en el año 1988. Estas definiciones fueron aceptadas por los hospitales asociados al NNIS y, posteriormente, por los sistemas de control de la infección nosocomial de casi todo el mundo, incluido Chile. No obstante, en dichas definiciones no figuraban algunos de los detalles establecidos en el Manual del NNIS por lo que surgieron problemas de interpretación conforme fue aumentando su utilización, obligando a los CDC en conexión con la Society for Hospital Epidemiology of America y con la Surgical Infection Society, a modificar en el año 1992 la definición de infección de herida quirúrgica. El Ministerio de Salud (MINSAL), en el seminario realizado en Santiago de Chile el año 1995 y para efectos de la vigilancia epidemiológica a nivel nacional en conjunto con los equipos de vigilancia del país, estandarizaron los criterios que requieren estar presente para notificar las IHO. Para notificar la presencia de IHO se tienen que cumplir los siguientes criterios: Criterio I Presencia de pus en la incisión quirúrgica, incluido el sitio de salida de drenaje por contrabertura, con o sin cultivos positivos dentro de los primeros 30 días de la intervención quirúrgica. En caso de implantes se considera IIH hasta un año relacionado con la operación. Criterio II Existe el diagnóstico médico de infección de herida operatoria registrado en la historia clínica. No debe existir ninguna evidencia de que dicha infección estuviera presente, o se estuviera incubando, en el momento del ingreso. No se considerarán en esta categoría: abscesos de puntos de sutura, peritoneo ni otras cavidades u órganos internos, episiotomía ni quemaduras.
6 Las infecciones del sitio de salida de drenajes por contraventura si coexiste con infección del sitio de incisión quirúrgica, no se notifican como IHO 3.  Factores de riesgo Únicamente se puede considerar como factor de riesgo a aquellas variables que tienen una relación independiente y significativa con el desarrollo de una IHO, aspecto que no se tiene en cuenta en todas las referencias bibliográficas. El conocimiento de dichos factores de riesgo permite estratificar adecuadamente las distintas intervenciones que realizamos, lo que nos permitirá controlar las infecciones de una forma más racional. También facilita la adopción de medidas preventivas de la IHO que irán dirigidas a disminuir la posibilidad de contaminación del sitio quirúrgico (medidas de asepsia y antisepsia), a mejorar el estado general o local del paciente o a evitar la transformación de la contaminación en infección (profilaxis antibiótica). El riesgo de IHO se encuentra determinado por tres factores principales al momento de la incisión quirúrgica. • La cantidad y tipo de microorganismos que se encuentren contaminando el sitio de la incisión • Las condiciones de la herida al final de la intervención  determinadas por la técnica quirúrgica y el tipo de proceso patológico que llevó a la resolución quirúrgica • La susceptibilidad del huésped, es decir, la capacidad intrínseca de defenderse de la contaminación microbiana Se establece que a partir de diez5 microorganismos por gramo de tejido, la probabilidad de que se presente una IHO aumenta de una forma significativa. Este riesgo es todavía mayor cuando existen cuerpos extraños dentro de la herida, incluidos los puntos de sutura. A. Grado de contaminación de las heridas quirúrgicas El grado de contaminación es establecido por el cirujano. Heridas Limpias : cirugías electivas, cerradas en forma primaria y sin drenajes, no traumáticas,  sin signos de  inflamación o infección, sin ruptura de la técnica aséptica, sin apertura de mucosas respiratoria, orofaríngea, genitourinaria, digestiva y biliar. Heridas Limpias-contaminadas : cirugías no traumáticas en que hubo ruptura mínima de la técnica aséptica, o en las que se escinden las mucosas en forma controlada, con su habitual contaminación, sin evidencias de inflamación o infección en los órganos involucrados.
7 Heridas Contaminadas : cirugías por trauma de menos de 4 horas de evolución, o cirugías con ruptura de la técnica quirúrgica aséptica, o con inusual contaminación proveniente de las mucosas, o con escisión de tejidos inflamados sin pus. Sucias: cirugías por trauma de más de 4 horas de evolución, o con tejido desvitalizado, o con cuerpos extraños, o con contaminación fecal, o con escisión de zonas con supuración. La clasificación de la herida quirúrgica como contaminada o sucia agrega un punto al índice de riesgo de infección. B. Duración de la cirugía En este riesgo se toma en cuenta el punto de corte para la duración de los procedimientos quirúrgicos, que es el valor T publicado por el NNIS. Dicho punto de corte representa el percentil 75 de duración, redondeado a la hora cercana, para cada procedimiento quirúrgico. Se recomienda la actualización periódica de este punto de corte T. La cirugía de duración mayor que el punto de corte T agrega un punto al índice de riesgo de infección. C. Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología ASA El riesgo es establecido por el anestesista, según el estado físico general del paciente, y es reconocido como un riesgo intrínseco de infección: 1. Paciente saludable. 2. Paciente con enfermedad sistémica leve. 3. Paciente con enfermedad sistémica grave que no lo inhabilita. 4. Paciente con enfermedad sistémica grave que lo inhabilita. 5. Paciente con pronóstico de muerte en las próximas 24 horas, sea o no sometido al acto quirúrgico. La asignación del paciente a la clase 3,  4 o 5 de ASA agrega un punto al índice de riesgo de infección. De lo anterior se desprende que los factores que pueden influir en la aparición de una IHO pueden ser: Del huésped (atribuibles al propio paciente), de la atención clínica (atribuibles a las prácticas de atención) o ambientales (atribuibles al entorno físico). 3.1 Del huésped Factores muy importantes pero poco modificables al momento de la intervención como son: diabetes, nicotinemia, uso de esteroides, desnutrición, preoperatorio prolongado o colonización con Staphylococcus aureus.
8 3.2  De la atención clínica Factores muy importantes y modificables al momento de la intervención como son: la preparación de la piel y campo quirúrgico, lavado quirúrgico de manos del Equipo Quirúrgico, profilaxis antibiótica, mantención de la Técnica Aséptica, esterilización del instrumental y Técnica del Cirujano 3.3 Del ambiente Factores de relativa importancia para la generalidad de las infecciones nosocomiales endémicas, sin embargo importante para IHO como son: ventilación y limpieza del quirófano, vestimenta del personal quirúrgico y número de personas circulantes. Otros factores, pero menos gravitantes son los cuidados postoperatorios de heridas con cierre primario (cuidado de la herida quirúrgica, tanto en régimen de hospitalización como ambulatorio). Debemos recordar que sobre el 90% de las IHO se hipotecan en el preperatorio inmediato e intraoperatorio, es decir en el Quirófano. 4.  Incidencia Nacional Las infecciones de la herida operatoria pueden observarse en todo tipo de intervención quirúrgica. Como ya se ha descrito el riesgo de IHO depende del tipo de cirugía y de factores propios del hospedero. Con el fin de controlar por los factores de riesgo y permitir una mejor comparación entre hospitales, la vigilancia se realiza por intervenciones específicas donde se asume que los factores del hospedero son similares entre establecimientos: cesárea, hernias inguinales, colecistectomía laparoscópica y colecistectomía por laparotomía. En el año 2003 las tasas de infección de herida operatoria en colecistectomía por laparotomía y cesárea son significativamente mayores que el resto de las cirugías (P<0,05). La tasa de infección de herida operatoria en colecistectomía por laparotomía demuestra que el riesgo es mayor (RR 1.9) que por vía laparoscópica  (P = 0.00001). La tasa de infección de herida operatoria en hernia inguinal en adultos fue 7 veces más alta que la observada en niños (Tabla 1). Además de las intervenciones mencionadas, los hospitales vigilan otras intervenciones y que constituyen los denominados indicadores "condicionales" como son: By pass coronario, Prótesis de cadera, Tumores del sistema nervioso central, Mediastinitis en cirugía limpia de tórax y escoliosis en niños. En esta guía no se hace mención a los resultados por cuanto estos procedimientos no se realizan en nuestro establecimiento.
9 Tabla 1. Infecciones de la herida operatoria/100 pacientes adultos operados, por tipo de intervención año 2003 Tipo de operación Hernias inguinales adultos Hernias inguinales niños Cesáreas Colecistec- tomía Laparotomía Colecistec- tomía laparoscopía Nª de IHO 56 5 495 116 66 Nº pacientes operados 6.537 4.033 37.700 8.780 9.541 Tasa por 100 pacientes 0.9 0,1 1.3 1.3 0.7 IC 95% 0,7 - 1,1 0,1 - 0,3 1,2 - 1,4 0,5 - 1,6 0,5 - 0,9 Cuartil 25% 0 0 0,6 0 0 Mediana 0,4 0 1,2s 0,7 0 Cuartil 95% 1,9 0 1,8 2,7 0,9 5.  ETIOLOGIA No se han apreciado cambios en la distribución de los gérmenes causantes de las IHO durante la última década. Los más frecuentes siguen siendo el Staphylococcus aureus y los coagulasa negativos, Escherichia coli y Enterococcus sp, pero están aumentando los gérmenes multirresistentes, posiblemente como reflejo de la mayor gravedad o inmunodeficiencia de los enfermos quirúrgicos, o del uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro. El principal reservorio de los gérmenes que producen las IHO es la flora endógena del paciente. Otra posible fuente es la colonización desde focos infecciosos del paciente, alejados del sitio quirúrgico. La otra fuente de infecciones es la contaminación exógena a partir del personal de quirófano, del instrumental quirúrgico o del propio quirófano. El tipo de germen causante de la IHO será diferente según cuál sea su origen. Cuando la infección surge por contaminación exógena o endógena a partir de la piel del propio paciente, los gérmenes más frecuentes suelen ser los Gram positivos. Si surge por contaminación desde el tubo digestivo del propio paciente, son más frecuentes los Gram negativos y los anaerobios. Con relación a la información de nivel nacional del año 2003, la identificación del agente etiológico fue de un 60,7% en hernia inguinal, 62,9% en colecistectomía por laparotomía y 45,7% en Cesárea. En colecistectomías por laparotomía y hernias inguinal adultos el agente más frecuentemente identificado fue S aureus . En cesáreas, el agente más frecuente fue S coagulasa (-) (30,9%). Este agente constituyó menos del 4% en colecistectomía por laparotomía. (Tabla 2)
10 Tabla 2. Microorganismos más frecuentes en IHO año 2003 Cole. x laparotomía Hernia inguinal adultos Cesáreas Nº IIH notificadas 116 Nº IIH notificadas 56 Nº IIH notificadas 495 % IIH con agente 62.9 % IIH con agente 60,7 % IIH con agente 45,7 Nº agentes 65 Nº agentes 33 Nº agentes 204 Sin agente 43 Sin agente 22 Sin agente 269 Agente % Agente % Agente % S. aureus 32.3 S. aureus 57,6 S. coagulasa (-) 30,9 E. coli 20.0 E. coli 9,1 S. aureus 29,9 A. baumannii 7,7 Proteus sp 9,1 E. coli 13,7 K. pneumoniae 6,2 A. baumannii 6,1 E. faecalis 4,4 S. coagulasa (-) 6,2 Enterococcus sp 6,1 Strep beta hemolitico A 2,9 Enterobacter sp 4,6 K. ocytoxa 6,0 Proteus sp 2,9 Enterococcus sp 4,6 Enterobacter sp 3,0 P. aeruginosa 2,0 E. faecalis 4,6 S. coagulasa (-) 3,0 A. baumannii 1,5 Proteus sp 4,6 Enterobacter sp 1,5 K. oxitoca 3,1 Salmonella sp 1,5 Otros 6,1 Otros 8,8 6. RECOMENDACIONES El CDC ha publicado recientemente su nueva Guía para la Prevención de la Infección del Sitio Quirúrgico. Esta sustituye a la anteriormente en vigor, que fue editada en el año 1985, y era aceptada universalmente como una referencia válida. En esta guía se describen las estrategias recomendadas para la prevención de las IHO, distribuidas en diferentes categorías de acuerdo con la base científica que las soporta. Estas categorías se describen en la tabla 3. Tabla 3. Evidencia científica de las recomendaciones del CDC Categoría IA: claramente sustentadas por estudios clínicos, experimentales o epidemiológicos bien diseñados que han demostrado su efectividad, por lo que se recomienda su aplicación en todos los hospitales Categoría IB: tienen un fuerte soporte racional y están sustentadas por algunos estudios clínicos experimentales o epidemiológicos no definitivos. Son consideradas como eficaces por parte de expertos y por Conferencias de Consenso del Hospital Infection Control Practices Advissory Comité (HICPAC), por lo que también se recomienda su aplicación Categoría II: están sostenidas por estudios clínicos o epidemiológicos sugerentes. Tienen un fuerte componente racional teórico, los estudios clínicos definitivos no son aplicables en todos los hospitales, por lo que se admite que no se aplique en todos los hospitales No comprobado, asunto no resuelto: prácticas en las que no existe consenso con respecto a su eficacia, los estudios son escasos o los que existen son con resultados opuestos.

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