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Fracturas del escafoides carpiano

Figura 7 Fractura de escafoides con necrosis de su fragmento proximal, que se observa mucho más denso. Entre ambos fragmentos existe una zona de reabsorción vacuolar.

Enviado* el 01/01/2011 21:47
LA MEDICINA HOY L a fractura del escafoides carpiano (os scaphoideum, os navicu- lare carpi) (fig. 1), tiene relevancia dentro de las fracturas del carpo debido a tres motivos: por su frecuencia, porque pueden pa- sar inadvertidas y por el retardo en su consolidación. Esta fractura debe su nombre a su forma alargada y arqueada, que hizo pensar a los antiguos anatomistas en la forma de una bar- ca (del griego skaphe, "barca", y eidos, "aspecto"). Biomecánicamente      a causa de su movilidad y considerando los huesos del carpo movidos sincrónicamente,  se puede considerar que forman dos fi- las que se articulan entre sí con forma de "S", cuyo eje de giro sería el hueso grande y que recuerda con matices a una condilartrosis. El hueso escafoides forma parte de las dos filas, y su parte media más estrecha se encuentra expuesta a fuerzas de cizallamiento; de ahí la frecuencia de las fracturas en esta zona. Normalmente las fracturas se producen por un mecanismo indi- recto, al igual que las fracturas de Colles por caída sobre la mano en extensión. De los tipos de mecanismos que clásicamente se dis- tinguen, los más frecuentes son las fracturas producidas por arran- camiento debido a un traumatismo sobre la mano en hiperextensión,      y las producidas por cizallamiento, debidas a la compresión brusca de la estiloides radial sobre el cuerpo del escafoides; por otro lado, puede ocurrir que las dos filas carpianas se muevan en sentido contrario, comúnmente debido a una caída o un traumatis- mo con la mano en hiperextensión más abducción. Atendiendo a su localización, se distinguen tres tipos de fractu- ras: las del polo proximal, las del tercio central y las del tubérculo escafoides (fig. 1). Son frecuentes las fisuras y las fracturas simples sin desplazamiento, otras veces es evidente la separación de los fragmentos (fig. 2), por lo que llega a luxarse el polo superior o in- cluso a producirse una inversión de uno de los fragmentos. Las del tercio medio son las fracturas más frecuentes debido a que esta zo- na está debilitada por ser más delgada y penetrar por ella los con- ductos vasculares, lo que no es inconveniente para su consolidación.      El polo proximal, mal irrigado, con frecuencia está afectado de necrosis avascular. DIAGNÓSTICO Los antecedentes en cuanto a la forma de la caída pueden ser sos- pechosos, pero no significativos. El dolor y la tumefacción del car- po pueden observarse en muchas contusiones o esguinces simples. A veces el dolor es selectivo al apretar sobre la parte lateral externa del carpo, sobre el escafoides, pero no es un dato diagnóstico. Pruebas diagnósticas El diagnóstico se basa en el estudio radiográfico de este hueso; las posiciones de colocación son anteroposterior, anteroposterior en aducción forzada, perfil y oblicua. En la posición de frente con la mano plana, el escafoides se verticaliza y las fracturas pueden no Fracturas del escafoides carpiano J.J. Zwart Milego Cirugía ortopédica. Barcelona. España. ser visibles, por lo que hay que recurrir a la posición de Schneck, que consiste en hacer la radiografía con la mano cerrada, para que al oblicuar los metacarpianos el escafoides se horizontalice (fig. 3). A veces se puede mejorar la imagen haciendo, al mismo tiempo, Pieza anatómica, vista por su cara cóncava. Las líneas marcan las tres partes del escafoides. Figura 1 Fractura del cuerpo del escafoides, justo en su tercio medio. Tiene de curioso que se ha producido en un niño, lo que es infre- cuente, pues en ellos antes ocurre un desprendimiento epifisa- rio radial. Figura 2 POLO SUPERIOR CUERPO TUBEROSIDAD 66       JANO 26 SEPTIEMBRE-2 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.489 (856)
una inclinación lateral cubital (aducción), con lo que los bordes fractuarios pueden separarse un poco. Si la mano se separa un poco   de la placa radiográfica, la imagen sale ampliada pero pierde definición.          Una posición interesante, aunque no demasiado practica- da, se obtiene apoyando la mano con la tabaquera anatómica sobre la placa, con la que se obtiene una imagen oblicua muy definida. En muchas ocasiones una fractura simple o una fisura puede pasar inadvertida en un primer momento y la radiografía puede parecer normal. Dejando pasar unos 10 días se ha producido una descalcificación de los bordes fractuarios y es más visible al repetir la radiografía. En el caso de que exista alguna duda sobre una posi- ble fractura o fisura, el estudio con tomografía axial computarizada (TAC) es definitivo (fig. 4). PRONÓSTICO Y SECUELAS Las fracturas del extremo distal y del tubérculo son de buen pronóstico;         las de tercio medio a veces retardan su consolidación y pueden evolucionar hacia la seudoartrosis (fig. 5), y las del polo proximal son las que curan más lentamente, y a veces puede que- dar un pequeño fragmento libre en las denominadas "en casquete" o "subcondrales". TRATAMIENTO El tratamiento inicial es el vendaje de inmovilización enyesado con el carpo-mano en posición neutra y siempre abarcando la primera falange del primer dedo. El vendaje será ajustado, sin comprimir, y se revisará aproximadamente cada 12 días, cambiándolo si se ve holgado. En los primeros días es conveniente que el vendaje de yeso circular sea abierto, para evitar compresiones y edemas. Tiempo de inmovilización Los tratados clásicos proponen inmovilizaciones muy prolongadas, de más de un año, que en el momento actual no se consideran co- rrectas. Por principio se deben llevar a cabo revisiones radiográficas    aprovechando cada cambio de yeso, pues a veces las imágenes obtenidas incluyendo el yeso son menos nítidas. Las fracturas del tubérculo curan rápidamente, en alrededor de un mes. El resto puede requerir entre 2 y 3 meses de inmovilización; pasado este tiempo, puede prolongarse más la inmovilización, pero es el momento      de reconsiderar un tratamiento quirúrgico, que como es lógico     tampoco salva de más tiempo de inmovilización. Fracturas del escafoides carpiano J.J. Zwart Milego LA MEDICINA HOY Posición radiográfica anteroposterior. El escafoides parece in- demne; no obstante, sospechándose por la clínica una fractura, el mismo día se practicó una tomografía computarizada. Figura 3 Tomografía computarizada de perfil del caso anterior. Se ob- serva claramente la fractura del escafoides en su tercio medio. Figura 4 Fractura de escafoides con retraso de consolidación. Se ve cla- ramente la línea que separa los fragmentos. El aspecto algo más denso del fragmento proximal hizo pensar que se estuviera iniciando su necrosis, por lo que se procedió a su tratamiento quirúrgico. Figura 5 70       JANO 26 SEPTIEMBRE-2 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.489 (860)
Rehabilitación Ya desde el mismo momento de la colocación del vendaje enyesa- do, conviene iniciar la movilización de los últimos cuatro dedos de la mano, contraer de forma isométrica la musculatura del antebra- zo y promover los ejercicios de hombro y flexoextensión del codo. Una vez soldada la fractura, interesa recuperar la movilidad del carpo y el primer metacarpiano asistiendo a un centro fisioterapéutico,         aunque una persona joven y dispuesta puede hacer los ejercicios en su casa. COMPLICACIONES A continuación se consideran las más frecuentes: distrofia ósea re- fleja (enfermedad de Sudeck), seudoartrosis (fig. 5) y necrosis avascular (fig. 6). Aunque no es necesario, aparte de las oportunas radiografías o TAC, el estudio puede ampliarse con una gamma- grafia ósea, en la que se observará la hipercaptación del radiofármaco     según el momento de la evolución. Para combatir la SDR hay que rehabilitar la mano lo antes posi- ble, sobre todo en personas adultas mayores, dar calcitonina, calcio y vitamina D. Su tratamiento completo sobrepasa los límites de es- te trabajo. Pasado un tiempo de inmovilización, que según los autores pue- de llegar hasta 3 meses, si no existe unión de los fragmentos, éstos se observan separados, con aspecto algo porótico y densificación de los bordes fractuarios. En estos casos es conveniente usar un procedimiento quirúrgico, que puede consistir en tornillos de compresión (fig. 7), injertos óseos en cerrojo o injertos óseos de es- ponjosa, entre otros. Para evitar el apoyo sobre el escafoides, pue- de realizarse una estiloidectomía radial en los casos de importante artrosis o de aplastamiento de este hueso. Se han observado seu- doartrosis con bordes nítidos y rectos que no producen mayores consecuencias y que se comportan como si se tratase de dos hue- sos diferentes. La necrosis avascular es un problema más grave, que requiere medidas médicas y quirúrgicas. La parte de escafoides necrosada se observa más densa, disminuye su tamaño y el carpo evoluciona hacia la artrosis (fig. 8). Se proponen diversas formas de tratamien- to quirúrgico que van, según el grado de artrosis y el momento en que se produce, desde la sustitución del escafoides por una prótesis    de Silastic -poco usado en la actualidad- a injertos de relleno o la realización de una carpectomía proximal, en los casos muy graves.     Si el fragmento proximal es mínimo, se puede extirpar. * Caso de la figura 5, tratado con un tornillo de compresión. El caso se solucionó sin secuelas. Figura 7 Fractura de escafoides con necrosis de su fragmento proximal, que se observa mucho más denso. Entre ambos fragmentos existe una zona de reabsorción vacuolar. Figura 6 Evolución a largo tiempo de una necrosis del fragmento proximal.     Se encuentra deformado, disminuido y además con dos fragmentos pequeños interpuestos. Se ha instaurado la artrosis radiocarpiana. Figura 8 Fracturas del escafoides carpiano J.J. Zwart Milego LA MEDICINA HOY (861) JANO 26 SEPTIEMBRE-2 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.489 71

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