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Fracturas de cadera en ancianos Pronóstico, epidemiología ...

Palabras clave: Fractura, Cadera, Epidemiología, Mortalidad, Tratamiento. Abstract Describe 289 hip fractures that were admitted at Hospital Universitario del Valle between November ...

Enviado* el 01/01/2011 21:40
20 Rev. Col. de Or. Tra. Sección I - Cadera y Rodilla Fracturas de cadera en ancianos Pronóstico, epidemiología. Aspectos generales. Experiencia. Dr. Alfredo Martinez Rondanelli.* * Profesor Titular Ortopedia y Traumatología.  Universidad del Valle. Ortopedia y Traumatología Universidad del Valle. Av. 2ª Norte No. 21N - 65 [email protected] Cali - Colombia Resumen Analizamos 289 fracturas de cadera que ingresaron al Hospital Universitario del Valle entre Noviembre 1, 2003 y Junio 30, 2004. Los pacientes consultan en promedio a los 2.7 días del evento traumático, el 60% de los pacientes son de sexo femeni- no; promedio de edad 75 años. Fueron operados 228 pacientes (79%). Los pacientes fueron intervenidos en promedio a los 12 dias del ingreso al hospital. La estancia hospitalaria promedio fue de 17.5 días. El índice promedio de Katz al ingreso fue de 3.96 y el de Parker de 6.56. La mortalidad hospitalaria fue de 30 pacientes (11%). El seguimiento de seis meses se pudo rea- lizar en 114 pacientes el 50% de los pacientes operados encontrándose complicaciones de pérdida de la reducción en el 10% e infección en el 4%. Palabras clave: Fractura, Cadera, Epidemiología, Mortalidad, Tratamiento. Abstract Describe 289 hip fractures that were admitted at Hospital Universitario del Valle between November 1, 2003 and June 30, 2004. The patients had the first appointment at 2.7 days after the fallen, 60% the patients were women, at he age average were 75 years. In the hospital 228 patients were operated (79%). The surgery was realized in average at the twelve days after that they were admitted at the hospital. The days in the hospital were in average 17.5 days. The index of Katz at the admission was 3.96 and the Parker index was 6.56. The mortality in the hospital was of 30 patients (11%). The following during six months was in 114 patients of the people that were operated; we found loss of initial reduction the hip fracture in 10% and infection in 4%. Keywords: Fracture, Hip, Epidemiology, Mortality, Treatment. Las fracturas de las extremidades en los pacientes ancia- nos son frecuentes, y representan un capitulo importante del trauma en nuestro medio. La incidencia de  fracturas en las extremidades aumenta en forma exponencial después de los 80 años como lo reporto Singer1, y lo ilustramos en la Figura 1. Las fracturas de cadera o extremo proximal del fémur    son las mas frecuentes, la osteoporosis y la disminución del ángulo cervico diafisaria del fémur con la edad, alteran la arquitectura ósea y favorecen las fracturas de cadera  en los pacientes ancianos. El impacto en el aspecto socio-económico,        asociado a la morbilidad y mortalidad es muy alto en la mayoría de comunidades. Singer1, realizó un estudio muy completo sobre inciden- cia de fracturas de acuerdo al número de habitantes. Encontró    16.432 fracturas en adultos, en 595.000 habitantes en Edimburgo durante los años 1992 y 1993. La incidencia de las fracturas por 10.000 habitantes, mas frecuente en ambos sexos se encontró en la cadera, seguido por fracturas en el extremo distal del radio y  el extremo proximal del húmero, como lo ilustramos  en la tabla 1. Un estudio epidemiológico similar realizado por Baron2, en los Estados Unidos durante 1986-1990, reporto un 5% de toda la población mayor de 65 años, encontrando predominio de fracturas en el extremo proximal del fémur en mujeres de raza blanca3.
21 Volumen 19 - No. 1, marzo de 2005 Fracturas de cadera en ancianos Rockwood4 ha utilizado el término de epidemia para calificar el aumento de la incidencia de las fracturas del extremo proximal del fémur. Para pacientes entre 80-84 años Singer1 encontró una incidencia de 71 fracturas de cadera por 10.000 habitantes en hombres y de 144 en las mujeres. Para los ancianos entre 85-89 años se encontró una incidencia de 133 para los hombres y 276 para las mujeres; y en los pacientes mayores de 90 años  223 paras hombres y 385 para las mujeres. Estudios similares en otros países 5,6,7  han reportado resultados parecidos, defi- nitivamente el aumento de edad en la población mundial, incrementa la incidencia de fracturas de cadera. Haentiens8 reportó que los pacientes con antecedente de fractura del tercio distal del antebrazo o de la columna vertebral tienen un riesgo mayor de presentar una fractura de  cadera que el resto de población, siendo mas frecuentes en mujeres de raza blanca. Pronóstico Pronóstico General. La preocupación por la alta incidencia de fracturas de cadera en pacientes mayores de 65 años es muy grande, se acepta que una de cada 1000 personas cada año en  países desarrollados presenta una fractura del extremo proximal del fémur3. La rata de mortalidad después de seis meses de una fractura de cadera es muy alta y oscila el 12% y el 41% 4,9,10 . Las causas más frecuentes de muerte en los pacien- tes ancianos con fractura del extremo proximal del fémur son: neumonías, desequilibrio hidroelectrolitico, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardiaca, trombo embolis- mo pulmonar, hemorragia gastro intestinal, y cualquier otra complicación médica general en el post operatorio inme- diato es un factor de mortalidad. En la tabla 2 analizamos diferentes estudios publicados sobre la mortalidad en las fracturas de cadera a los 3, 6 y 12 meses. Los factores predictivos asociados a la mortalidad en fracturas del extremo proximal del fémur han sido am- pliamente reconocidos, lo difícil y complicado es el valor real de cada uno. Los factores mas estudiados son la edad, sexo, la comorbilidad y el estado del ASA (American Society      Anesthesiologists). La valoración en la escala ASA tiene varios grados: Grado I: paciente normal. Grado II: paciente con una enfermedad sistémica moderada estable. Grado III: paciente con una severa enfermedad sistémica pero no incapacitante. Grado IV: paciente con una grave e incapacitante enfermedad sistémica que amenaza la vida. Grado V: paciente en malas condiciones próximo a fallecer. Además, el estado funcional del paciente, tipo y hora de la anestesia son factores que influyen.  El sexo masculino ha sido descrito por Cree14 como una factor predictivo agravante, la mortalidad es el doble en comparación con el sexo femenino. Kenzora15 publicó como  la mortalidad aumenta del 11% al 25%, en presencia de cuatro o más comorbilidades. Hay muchos factores descritos en la literatura que au- mentan la morbilidad y mortalidad del paciente anciano con una fractura del extremo proximal del fémur. El antecedente de una neoplasia, enfermedad neuro-psiquiátrica, o un acci- dente cerebro vascular, son estadísticamente significantes. White16 y Aharonoff12 han estudiado la valoración anestésica o índice de ASA, que refleja el estado médico en el preope- ratorio inmediato, encontrando una mortalidad del 8% para los grados  I y II y del 49% para los grados  III y IV.  El estado funcional de la marcha y la dependencia social  son otros factores predictivos. Hay otros factores que no dependen del estado de salud del paciente previo a la fractura; sino de las características de la misma y el tipo de tratamiento.  Existe consenso en
22 Rev. Col. de Or. Tra. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología que el paciente anciano debe evaluarse integralmente y com- pensarse su estado patológico, para ser intervenido quirúrgicamente          tan pronto como sea posible; para la mayoría de los  autores, las fracturas de cadera deben estabilizarse en las primeras 24-48 horas: y los casos donde hay una contraindicación       para la Cirugía, no deben diferirse mas de seis días, evitando de esta manera el mayor deterioro del paciente, mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Zuckerman17 publicó el incremento de la mortalidad en el primer año del 15% al 21% cuando la cirugía se realiza después de 48 horas. El tipo de anestesia no se ha encontrado asociado a la mortalidad. El tiempo quirúrgico para una hemiartroplastia o una osteosintesis mayor de ochenta minutos aumenta la taza de mortalidad significativamente14. Las complicaciones post operatorias tempranas: infección urinaria, neumonía, infección de la herida quirúrgica de la prótesis u osteosin- tesis, las áreas de presión con infección también aumentan la mortalidad. Dorotka18 publicó un grupo de más de 200 pacientes con fractura de cadera, los intervenidos quirúrgicamente        en las primeras seis horas después de la fractura, la tasa de mortalidad a los seis meses fue del 8%, y del  22% en los pacientes intervenidos después de seis horas. Pronóstico Funcional. El pronóstico funcional del paciente depende del tipo anatómico de la fractura del extremo proximal del fémur y de la técnica utilizada para la reducción y fijación  de la fractura. Los principales criterios de resultados se valoran de acuerdo al desempeño de la marcha, empleo de ayudas para deambular, la aptitud para realizar las actividades cotidianas y la autonomía de vida después de la fractura. Un estudio de Koval19 en 336 pacientes con fracturas del extremo proximal del fémur, al año de la fractura el 92% de los pacientes sobrevivientes caminaban; el 41% de los pacientes tenían una marcha similar a la que tenían antes de la fractura; pero el 59% habían perdido la autonomía para deambular. Los factores predictivos que afectan el pronóstico     de la marcha son: edad, el índice de ASA, el tipo de fractura y la calidad de la marcha preoperatorio. Los factores que no influyen en la marcha son: el sexo, técnica quirúrgica utilizada: prótesis u osteosíntesis y tipo de anestesia. En las actividades de la vida cotidiana, Egol20 distingue las actividades básicas (alimentación, baño, vestirse), de la independencia social (utilización de transporte publicó, ir al banco, confeccionar ropa). La Función cognoscitiva es evaluada por un Mini Indice Mental con diez preguntas: 1) Edad. 2) Fecha de Nacimiento. 3) Año en curso. 4) Lugar de Hospitalización. 5) Recordar dos personas. 6) Conocimiento de su patología. 7) Conoci- miento del tiempo. 8) Saber el domicilio. 9) Dirección de la casa. 10) Fecha de la primera guerra mundial. Cada respuesta se califica con 0 o 1, el máximo puntaje será 10. La autonomía en la vida cotidiana puede ser cuantifica- da gracias al índice de Katz basado en 5 aspectos, que se califican entre 0, 0,5 y 1. Los criterios son: higiene corporal,     vestido,  locomoción, toma de alimentos, y control de esfínteres.  Cuando se considera en una fractura de cadera el tipo de marcha el máximo será de 6 puntos: totalmente libre, con un bastón, con una muleta, con dos muletas, con caminador, o no deambula por permanecer en silla de ruedas o en cama21. El índice de locomoción o movilidad mas estudiado es el de Parker22. Se analizan tres tipos de marcha y cada una se califica de 0 a 3 como se ilustra en la tabla 3, sin dificultad, con ayuda, con ayuda más la asistencia de una persona e imposible. Epidemiología de las fracturas en ancianos Jacquot24 publicó un estudio multicentrico en Francia de pacientes ancianos con  fracturas,  durante un periodo de 8 meses en el año 2001. Ingresaron 1126 pacientes en ocho centros con un total de 1182 fracturas. Se estudiaron 948 pacientes de sexo femenino (84.2%) y 178 casos de sexo masculino (15.8%) con una edad promedio de 87.3 años. El 59.6% de los pacientes vivían solos,  independientes;  el 4% en casa propia con un acompañante; el 26.1%  en casas de retiro o ancianatos; y el 10.3% en hospitales o instituciones
23 Volumen 19 - No. 1, marzo de 2005 Fracturas de cadera en ancianos médicas de larga estancia.  La mortalidad de los pacientes con fractura de cadera a los 6 meses fue del 20.4%; en los casos de fractura de cadera e infección la mortalidad fue del 45.8%. Las complicaciones se presentaron en 101 ca- sos (8.5%), pulmonares en 40 casos, cardiacas en 48 casos, neurológicas con accidentes cerebro vasculares en 45 casos, trombo embolismo en 13 casos e infecciones urinarias en 37 casos. Kitamura25, en el Japón publicó en 1998 un estudio con 1169 fracturas de cadera, con un promedio de edad de 77 años y el 44% de los pacientes mayores de 80 años, con predominio del sexo femenino en el 75% de los casos. La tasa de mortalidad a los 6 meses fue del 6% y a los dos años del 19%. La estancia hospitalaria en promedio es de 67 días (1-434), el paciente es dado de alta cuando ha alcanzado su independencia y se ha rehabilitado,  el 81% de los pacientes regresaron a la casa. Los pacientes fueron intervenidos en promedio a los nueve días de la fractura, tiempo muy largo con respecto a la mayoría de los estudios. Zuckerman17, en 1995 publicó una serie de 367 pa- cientes con fracturas de cadera mayores de 65 años y un 79% de sexo femenino, concluye que los pacientes deben ser operados en la primeras 48 horas para disminuir la morbi-mortalidad. En esta serie se presento un 4% de mortalidad hospitalaria, a los 6 meses la mortalidad fue del 9% y al año del 14%.  Buckwalter en Estados Uni- dos publica que el 60% de las caídas relacionadas con la muerte ocurren en personas de 75 años o más. En 1998 ingresaron a los diferentes hospitales en Estados Unidos 231.000 pacientes con fracturas de la cadera, en 1999 fueron 332.000 y se calcula en 500.000 para el año 2040.  Koval19 en 1065 fracturas de cadera disminuyo la mortalidad del 14.1% al 8.8% a los seis meses, con cirugía precoz. Thorngren25 en Suecia publicó una incidencia de 18.000 fracturas de cadera al año para una población de 9 millones de habitantes. Las fracturas se presentaron en mujeres en el 67% y en mayor riesgo en personas mayores de 80 años. La incidencia de las fracturas de cadera varía según el área geográfica; en Suecia la incidencia es mayor que en Estados Unidos, pero menor que en  los países del Sur de Europa. La mitad de las fracturas de cadera en el mundo ocurren en Europa, Norte América y Oceanía, donde la población es inferior al 50%, pero la longevidad de las personas es mayor y predomina la raza blanca. La mortalidad en Suecia a los dos años de una fractura de cadera es del 31%. En el estudio multicentrico en Francia de Jacquot24, en la evaluación inicial de los pacientes se encontró un índice de Katz en promedio de 4.5 mas o menos 1.8. El índice de valoración anestésica ASA fue del 51.8% para estados I y II; y 48.2% estado III y IV. El promedio del índice de Parker fue de 4.1 más o menos 2.7.  El índice mental inicial se encontró en 6.3 mas o menos 3.8. En los pacientes ancianos, mayores de 80 años, las frac- turas mas frecuentes se presentan en el extremo proximal del fémur en el 64%; en el extremo distal del radio en el 11%; en el extremo proximal del húmero en el 8% y el res- tante 17% en otras partes del cuerpo: codo, diafisis y región supracondilea del fémur y tobillo. El mecanismo de las fracturas en el 86.5% de los casos se debe a una caída simple12. Las caídas se presentaron por mareos, o cuando la persona se resbala al bajar una grada. Aspectos geriátricos El aumento de la edad en la población mundial, incre- mentan cada año la incidencia de las fracturas en el paciente anciano; la fractura del extremo proximal del fémur es la mas común; y se asocia con alta  morbilidad y mortalidad 26,7,27,28 . Un estudio longitudinal durante cinco años a 500 personas      ancianas, en buenas condiciones generales, investi- gando la frecuencia de las caídas y sus circunstancias fue realizado por Vellas29 en Nuevo Méjico (Estados Unidos) y Toulouse (Francia). En este trabajo se encontró que en general las caídas se favorecen por un problema de postura asociado al envejecimiento, originando un desequilibrio. El riesgo mayor del desequilibrio es la estación unipodal. Los ancianos que permanecen más de cinco segundos parados en una sola extremidad tienen un gran riesgo de caerse y fracturarse la cadera. Condiciones del paciente. El paciente anciano con fractura de cadera puede pre- sentar al momento del evento traumático un estado de salud en tres categorías diferentes: a.  Personas en buen estado de salud. En este grupo se
24 Rev. Col. de Or. Tra. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología encuentra el 65% de la población mayor de 60 años. Son personas sin mayores problemas patológicos, con una gran actividad que les permite continuar realizando sus labores habituales con total independencia. b.  Personas frágiles. Representan el 20% de la población mayor de 60 años, se consideran todas las personas mayores de 85 años; y las personas más jóvenes con estados patológicos con un acelerado  envejecimiento, por problemas para la marcha, la audición y la visión. Son personas con alto riesgo de perder su autonomía o independencia, con problemas nutricionales,  cog- noscitivos, e incapaces de realizar los actos de la vida cotidiana. c.  Personas dependientes. Constituyen el 15% de las personas de edad. Son todas aquellas que presentan la enfermedad de Alzheimer severa, que viven en casa de ancianos u hospitales de larga estancia. En este grupo de pacientes es muy frecuente encontrar problemas nutricionales, anemia y problemas serios de locomo- ción. Anestesia en paciente con fractura de cadera La mortalidad ligada a la anestesia y cirugía ocurre en los primeros 30 días después de la intervención quirúrgica. Actualmente se acepta con el progreso de la anestesia y cirugía  una mortalidad del 1.2% en la población general; y del 5.8 al 6.2% en la los pacientes mayores de 80 años como lo publico Pedersen14. La mortalidad aumenta cuan- do la cirugía es urgente, el tiempo es mayor de 90 minutos, la hemorragia es considerable y existe comorbilidad en el paciente; circunstancias que acompañan a un grupo signi- ficativo de pacientes con fractura de cadera 5,16,33 . Se ha descrito una mortalidad en pacientes mayores de 80 años operados de fractura de cadera al mes del 9.4%, y cuando es una fractura diferente a la cadera es del 5.5%23. De la mortalidad en los primeros 6 meses solo el 38% ocurre en el primer mes, y puede estar  asociada más con la comorbilidad del paciente que con la anestesia. Las principales causas de muerte de los pacientes son: infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, hemorragia gastro intestinal, desequilibrio hidroelectrolitico, embolis- mo pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía e infección urinaria. Analgesia. El paciente anciano tiene dificultad en ex- presar la intensidad del dolor por sus problemas físicos y mentales. Generalmente la frecuencia de prescripción de analgésicos es inversamente proporcional a la edad; las consecuencias de una analgesia deficiente son los proble- mas cardiacos. En efecto, el dolor favorece la liberación de catecolaminas a la circulación que induce taquicardia, con aumento del gasto cardiaco y el consumo de oxigeno por el miocardio, la insuficiencia coronaria para el adecuado transporte del oxigeno puede conducir a un infarto. Una analgesia eficaz reduce el riesgo de la isquemia del miocardio, la hipertensión arterial  y la hipoxemia. El tratamiento del dolor debe hacerse con paracetamol y morfina o sus deriva- dos. Deben evitarse los antinflamatorios por el riesgo de la insuficiencia renal. La analgesia peridural es muy aconsejable en el post operatorio. Desequilibrio hidroelectrolítico. El paciente anciano con fractura puede presentar un desequilibrio hidroelec- trolitico, secundario a deshidratación, insuficiencia renal, utilización inadecuada de diuréticos o reposo prolongado; estas patologías aumentan las complicaciones y deben co- rregirse antes de la Cirugía. Anemia. La anemia es un factor que aumenta la mor- bilidad en cualquier paciente. En pacientes mayores de 65 años, con fractura de cadera y hemoglobina inferior a 12 g/dl  al ingreso, la mortalidad aumenta 6 veces. En pacien- tes mayores de 75 años la hemoglobina no debe estar por debajo de 10 g/dl, la morbilidad aumenta al encontrarse cifras inferiores. Profilaxis trombo embólica. Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado su eficacia en prevenir la trombosis venosa profunda, su acción dura 24 horas, y se recomienda  su administración en el pre y post ope- ratorio. Vitamina K. Los pacientes ancianos que reciben diaria- mente terapia con anticoagulantes son cada vez más. El valor del INR de un paciente que recibe anticoagulantes que va a someterse  a una intervención quirúrgica debe ser inferior a 1.5. La administración endovenosa de 2 mgrs. de vitamina K  reduce rápidamente el INR en 4 horas; la administración oral de 5 mgrs de vitamina K tarda 24 horas en disminuir el INR, como se muestra en la figura 2.
25 Volumen 19 - No. 1, marzo de 2005 Fracturas de cadera en ancianos Antiagregantes Plaquetarios. Existen dos tipos de antiagregantes plaquetarios la aspirina y las tinopiridinas. La aspirina inhibe la producción de tromboxanos A2 en forma irreversible. Las tinopiridinas (Ticlid, Plavix y el Clopigrel o Iscover®),  inhiben los receptores plaquetarios, la acción de estos medicamentos tiene una duración de por lo menos cinco días.  En estos casos deben evitarse la anestesia conductiva por  riesgo de hematoma. En un estudio de Cummings20 sobre la prevención del trombo embolismo pulmonar  publicado por el Lancet, en 13.356 pacientes con fracturas de cadera, se comparo el grupo que recibía aspirina con un placebo, se encontraron di- ferencias significativas en el sangrado, pero clínicamente irr

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