Artículo sobre ...

FORMULAS ESPECIALES PARA LACTANTES 2007

Fórmulas para alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca ? Alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV) Los síntomas aparecen casi de inmediato (no mas de una o dos ...

Enviado* el 01/01/2011 19:31
1 III.2. Fórmulas especiales para lactantes Benjamín Herranz Jordán Entendiendo por "fórmula" aquel alimento líquido que aporta los nutrientes indispensables, podríamos incluir en este capítulo 13 grupos. Se describirán los 9 primeros, que son los que solemos utilizar los pediatras de Atención Primaria, dentro de los cuales se encuentran actualmente comercializadas 81 fórmulas diferentes. 1. Fórmulas sin lactosa. 2. Fórmulas bajas en lactosa. 3. Fórmulas anti-regurgitación. 4. Fórmulas anti-estreñimiento. 5. Fórmulas anti-cólico. 6. Fórmulas anti-estreñimiento y anti-cólico. 7. Fórmulas para lactantes con insomnio. 8. Fórmulas para dermatitis atópica. 9. Fórmulas para alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca: 9.1.  Fórmulas con proteínas de soja. 9.2. Fórmulas con proteínas hidrolizadas. 10. Fórmulas elementales. 11. Fórmulas para prematuros y recién nacidos de bajo peso. 12. Dietas completas estándar. 13. Dietas completas especiales (quemados, hipercalcemia, linfangiectasia, diabetes, errores del metabolismo, etc) . III.2.1. Fórmulas sin lactosa  (SL) Las fórmulas sin lactosa sustituyen la lactosa por dextrinomaltosa.  La lactosa no es un nutriente esencial, pero es el hidrato de carbono mayoritario en la leche materna. Favorece la absorción de calcio y contiene galactosa, necesaria para la formación de galactocerebrósidos. Su indicación es la intolerancia a la lactosa, primaria o secundaria. Los niños con mayor riesgo de presentar intolerancia secundaria a la lactosa son los lactantes de menor edad con malnutrición y/o deshidratación grave. No está justificado el empleo de estas fórmulas como tratamiento inicial de la diarrea aguda. No se deben usar en la galactosemia ni en la malbsorción de glucosa-galactosa porque contienen trazas de lactosa. ? Fórmulas sin lactosa (por orden alfabético): Al 110, Almirón sin lactosa, Blemil Plus SL, Diarical, Diarical pectina, Miltina sin lactosa, Milupa GEA (GEA de gastroenteritis) , O´Lac, Novalac AD (AD de anti-diarrea), Nutribén sin lactosa, Similac L.
2 III.2.2. Fórmulas bajas en lactosa Las fórmulas bajas en lactosa estarían indicadas como leches de transición en lactantes que previamente han tenido una intolerancia secundaria a la lactosa. ? Fórmulas bajas en lactosa: Almirón modificado, O´Lac 50. III.2.3. Fórmulas antirregurgitación (AR) La regurgitación es la emisión sin esfuerzo de pequeñas cantidades de contenido gástrico. En sus formas habituales se resuelve sin tratamiento en pocos meses, no modifica significativamente la curva ponderal y no da lugar a síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (llanto, rechazo del alimento, mala curva ponderal, anemia y síntomas respiratorios). Las fórmulas anti-regurgitación (AR) buscan evitar la regurgitación mediante espesantes y otras modificaciones. No son anti-reflujo, incluso en algún caso pueden empeorar el reflujo gástrico ácido y aumentar el tiempo de contacto del material refluido con la mucosa esofágica. Los espesantes empleados son harina de semilla de algarrobo, almidón de maíz o almidón de arroz. Cada espesante tiene discretas ventajas y desventajas. Además del espesante, otras modificaciones posibles son: ? En las proteínas: Mayor contenido en caseína (que tiene efecto tampón sobre la acidez gástrica) y proteínas parcialmente hidrolizadas. ? En los lípidos: Reducidos para acelerar el vaciamiento gástrico,  y de origen vegetal; sustitución parcial por triglicéridos de cadena media (MCT). ? En los hidratos de carbono: Bajo contenido en lactosa. Están indicadas en lactantes con regurgitaciones que repercuten en la curva ponderal. No lo están como tratamiento único del reflujo gastroesofágico. ? Fórmulas AR con semilla de algarrobo: Almirón 1 y 2 AR, Aptamil 1 y 2 AR, Blemil Plus 1 y 2 AR, Nutribén 1 y 2 AR, Sanutri Digest AR 1 y 2. ? Fórmulas AR con almidón de maíz: Miltina 1 y 2 AR, Nidina AR. ? Fórmulas AR con almidón de arroz: Enfalac 1 y 2 AR. III.2.4. Fórmulas antiestreñimiento (AE) El estreñimiento en los niños lactados con fórmula puede deberse a la presencia de jabones cálcicos en las heces, que casi no existen en los lactados al pecho. La leche materna tiene un 70% de los ácidos grasos en posición beta, muy por encima de lo habitual en las leches de fórmula convencionales. Los ácidos grasos en posición alfa quedan libres en el intestino, se
3 unen a calcio y precipitan, de forma que no sólo no se absorben, sino que endurecen las heces. El enriquecimiento con ácido palmítico en posición beta (beta-palmitato) hace que las heces sean más blandas y favorece la absorción lipídica y de metales divalentes como calcio o magnesio. Otras posibles modificaciones son la adición de oligosacáridos, suplemento con ácidos grasos de cadena larga y proteínas parcialmente hidrolizadas. Todas ellas no hacen mas que acercar la fórmula AE al patrón normal de la leche de madre. ? Fórmulas AE: Blemil Plus 1 y 2 AE, Novalac AE, Nutriben 1 y 2 AE, Sanutri 1 y 2 AE. III.2.5. Fórmulas anticólico (AC) Su fundamento es que algunas modificaciones tales como la disminución de lactosa (sustituida por dextrinomaltosa) o la hidrólisis parcial de las proteínas, pueden mejorar el llanto que algunos lactantes sufren tras la toma del biberón de leche adaptada. No hay gran base científica para esta hipótesis ya que las leches sin lactosa no mejoran el cólico y los hidrolizados extensos (ver en alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca) sólo son beneficiosos en pocos casos. Otras modificaciones van dirigidas a otras posibles causas de llanto, como el dolor por reflujo gastroesofágico o por estreñimiento, y por eso pueden contener un espesante o beta-palmitato. ? Fórmulas AC: Blemil Plus AC, Novalac AC, Nutribén AC, Sanutri Confort 1 y 2. III.2.6. Fórmulas antiestreñimiento y anticólico Tienen modificaciones de los dos grupos previos. Alguna de las marcas ya mencionadas podría incluirse en este grupo, aunque su denominación sea otra específica (por ejemplo Blemil Plus AC). ? Fórmulas AE y AC:  Almirón Omneo 1 y 2, Aptamil-Conformil 1 y 2, Nidina 1 y 2 Confort, Sanutri Confort 1 y 2, III.2.7. Fórmulas para lactantes con insomnio Sólo hay una fórmula de este tipo en España: Blemil Plus día y noche, tanto de inicio como de continuación. El fundamento es que la leche de madre tiene una variación circadiana en su composición que podría influir en el sueño del lactante. El mayor cambio es en los aminoácidos: De noche menos histidina, guanosina e inosina y más triptófano. III.2.8. Fórmulas para dermatitis atópica Sólo hay una fórmula específica en España: Damira atopy. Es un hidrolizado extensivo de caseina, sin lactosa y con aceites vegetales y MCT, hasta aquí igual que Damira 2000 (una
4 fórmula semi-elemental incluida en el siguiente apartado), pero además se añaden probióticos, ácido gamma-linolénico y DHA. Otras fórmulas semi-elementales son muy similares a Damira atopy. III.2.9. Fórmulas para alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca ? Alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV) Los síntomas aparecen casi de inmediato (no mas de una o dos horas tras la ingesta) y son generalmente eritema o urticaria (en la zona perioral o en otras), con menor frecuencia vómitos, y rara vez síntomas respiratorios, hipotensión e incluso síncope (reacción anafiláctica grave). El diagnóstico clínico suele ser fácil por la relación causa-efecto. El simple contacto de la leche con la piel suele producir eritema. La confirmación diagnóstica se obtiene por prick con alergenos estandarizados. La determinación de IgE específica en sangre no es necesaria si el prick resulta diagnóstico. Dos tercios de los pacientes toleran la leche antes de los 2 años, pero algunos casos tardan más y un pequeño porcentaje no la tolera nunca (mayor riesgo de desarrollar alergias a otros alimentos y asma alérgico). El tratamiento consiste en: ? Exclusión de proteínas de leche de vaca. Deben sustituirse por otras que no induzcan alergia, ni alergia cruzada. Se suele también sustituir la lactosa por otros hidratos de carbono no procedentes de la leche por dos motivos: la posible intolerancia secundaria a la lactosa debida a la lesión intestinal, y la dificultad para evitar su contaminación con péptidos lácteos. A través de la leche materna pueden pasar también péptidos de leche de vaca, por lo que en algunas pautas de tratamiento se aconseja que la madre no la tome. En la práctica, esta medida suele limitarse a lactantes que han tenido reacciones graves. Si la madre lactante no ingiere lácteos, debe tomar suplementos de calcio. ? Exclusión de proteínas de carne de vacuno: Las proteínas de la carne no producen síntomas salvo casos excepcionales, de manera que no está indicada su exclusión sistemática. ? Como medida preventiva, algunos autores aconsejan excluir el huevo, e incluso otros alimentos, como frutos secos, de la dieta de la madre que da el pecho, intentando prevenir la sensibilización del niño. ? Intolerancia a las proteínas de leche de vaca (IPLV) Los síntomas no están mediados por IgE. Aparecen horas o días después de ingestas de leche mayores que las necesarias para inducir alergia mediada por IgE. Suelen ser digestivos: malestar, irritabilidad (a veces con características de cólico del lactante), rechazo del alimento, vómitos, diarrea (de apariencia variable: líquida, sanguinolenta). Más rara vez tienen asociados síntomas cutáneos (urticaria, eccema) u otros. La evolución es con frecuencia prolongada, lo que puede originar fallo de medro. Rara vez ocasionan diarrea aguda grave, con
5 deshidratación, o diarrea crónica con importante pérdida de proteínas y edemas. El tratamiento es la exclusión de las proteínas de la leche de vaca. III.2.9.1. Fórmulas con proteínas de soja En ellas se ha sustituido la proteína láctea por proteína de soja. No contienen lactosa y la grasa es de origen vegetal. La soja como fuente proteica tiene algunos inconvenientes, como su elevado contenido en aluminio o en fitoestrógenos. Además, puesto que no está hidrolizada, los alérgicos a proteínas de leche de vaca pueden desarrollar alergia a las de soja, siendo tanto más probable a menor edad y mayor afectación digestiva. Están indicadas en dietas exentas de galactosa y/o lactosa, y en familias vegetarianas. Pueden utilizarse en APLV, pero no suelen recomendarse en menores de 6 a 12 meses con síntomas fundamentalmente digestivos (que son los casos más frecuentes), o con estado nutricional deficiente. No están indicadas en: - Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. El 25 a 60 % no las toleran. - Tratamiento del cólico del lactante. - Prevención de enfermedades atópicas en niños con riesgo alérgico. ? Fórmulas de soja:  Alsoy, Blemil Plus 1 y 2 soja, Isomil, Miltina soja, Nutriben soja, Nutrisoja, Prosobee, Puleva V, Som 1 y 2, Velactin. III.2.9.2. Fórmulas con proteínas hidrolizadas De las actualmente comercializadas, todas menos dos (Pregomin y Blemil Plus arroz) utilizan proteínas hidrolizadas de leche de vaca (caseína, proteínas séricas o ambas). Cabe distinguir 3 tipos: III.2.9.2.1. Dietas o fórmulas semielementales (FSE) Las proteínas han sufrido un alto grado de hidrólisis para fraccionarlas en péptidos pequeños o aminoácidos libres. Esto es fundamental si se trata de proteínas lácteas. Si el origen no son proteínas lácteas, su hidrólisis tiene por objeto reducir la alergenicidad, y mejorar su sabor y disolución. Se considera que los péptidos lácteos más seguros son los de peso inferior a 1500 Daltons. A diferencia de las fórmulas extensamente hidrolizadas, las FSE no contienen lactosa. Aunque no es condición indispensable, parte de los lípidos suelen ser MCT y parte o la totalidad son vegetales. Están indicadas en alergia e intolerancia a proteínas lácteas. Otras indicaciones son la diarrea crónica severa, malabsorción y malnutrición. Pueden utilizarse como prevención de la APLV en niños de elevado riesgo atópico, y como tratamiento de prueba en el cólico del lactante.
6 ? FSE con proteínas obtenidas de leche de vaca: Alfaré, Blemil Plus FH (FH de fórmula hidrolizada), Damira, Damira 2000, Nieda Plus,  Nutramigen 1 y 2, Nutriben hidrolizado, Peptinaut junior, Pregestimil. Fuente proteica y grado de hidrólisis en la tabla 1. ? FSE con proteínas obtenidas de otras fuentes: Pregomin y Blemil Plus arroz 1 y 2 (ver tabla 1). III.2.9.2.2. Fórmulas extensamente hidrolizadas (FEH) La hidrólisis proteica es igual que en las FSE. La diferencia es que llevan lactosa y no tienen suplementos de MCT. Indicadas en la prevención y tratamiento de la APLV siempre que no exista diarrea crónica o malnutrición, o ya estén resueltas. Pueden emplearse como tratamiento de prueba en el cólico del lactante. ? FEH: Almirón Pepti, Lacto Damira 2000 (tabla 2) III.2.9.2.3. Fórmulas parcialmente hidrolizadas o hipoantigénicas (HA) Péptidos con peso molecular mayor de 5000 D y trazas (menos del 1%) de proteinas intactas (especialmente beta-lactoglobulina, por lo cual pueden ocasionar síntomas a un 50% de los lactantes con APLV). Aunque no ha sido completamente demostrado, podrían estar indicadas en la prevención primaria de la APLV.  La hidrólisis parcial de proteínas también se utiliza en leches AR, AC, AE, de prematuros, y en una fórmula no incluida en ninguno de los 9 grupos mencionados, concebida como leche de ayuda para lactancia mixta: Enphalac LS. ? Fórmulas HA: Nidina HA, Aptamil HA, Miltina HA.
7 Tabla 1. Fórmulas semielementales. Nombre  y fabricante Fuente proteica Grado de hidrólisis (en Daltons) Alfaré (Nestlé) S < 240: 25,3%; 240 a 600: 43,2%; 600 a 1200: 26,2%; 1200 a 1400: 5%; 2400 a 4000: 0,3%. Blemil Plus FH (Ordesa) C+S < 1000 D:  88,8%; 1000 - 5000 D: 9,2%; > 5000 D: 2%. Damira (Sanutri) C+S < 300 D: 19,4%; 300 - 500 D: 21,9%; 1000 - 3000 D: 22,3%; 3000 - 5000 D: 2,08%. Damira 2000 (Sanutri) C < 500: 73%; 500 a 1000: 21%; 1000 a 2000: 6%. Nieda Plus (Abbott) S < 1500: 85,54%; 1500 a 3500: 13,44%; 3500 a 6000: 1%; > 6000: 0,3%. Nutramigen 1 y 2 (Mead Johnson) C < 500: 60,4%; 500 a 1000: 35%; 1000 a 2000: 4,1%;  > 2000:  trazas. Nutriben Hidrolizado (Nutribén) C < 500: 46%;  500 a 1000: 35%;  1000 a 2000: 17%; 2000 a 2600: 2%. Peptinaut junior (Nutricia) S < 1500: 86%; 1500 a 3000: 10%; > 3000 4%. Pregestimil (Mead Johnson) C Como Nutramigén Pregomin (Milupa) Colágeno de cerdo + Soja < 1000: 70,7%; 1000 a 2000: 18%; 2000 a 5000: 9,9%; > 5000: 1,4% (téngase en cuenta que el origen proteico no es leche de vaca) Blemil Plus arroz 1 y 2 (Ordesa) Arroz < 300: 15,4%; 300 a 1200: 44,5%; 1200 a 3500: 34%; > 3500: 6,1%. C: caseína; S: seroproteínas lácteas Tabla elaborada según datos aportados por los fabricantes en junio de 2007.
8 Tabla 2.  Fórmulas extensamente hidrolizadas Tabla elaborada según datos aportados por los fabricantes en junio de 2007. Nombre  y fabricante Fuente proteica Grado de hidrólisis (en Daltons) Almirón Pepti (Nutricia) S Como Peptinaut Junior (ver tabla 1) Lacto Damira 2000 (Sanutri) C Como Damira 2000 (ver tabla 1)
9 Bibliografía Cilleruelo ML, Fernández Fernández S. Fórmulas especiales. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 1:S51-67. Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Recomendaciones sobre el uso de fórmulas para el tratamiento y prevención de las reacciones adversas a proteínas de leche de vaca. An Esp Pediatr. 2001;54(4):372-9. Dalmau J. Fórmulas especiales para lactantes. An Esp Pediatr. 2001;54;157-59. Giner P, Lebrero A. Reacciones adversas a proteínas de leche de vaca. Inf Ter Sist Nac Salud. 2002;26:141-51. Disponible en: http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol26_6_lechevaca.pdf [fecha de acceso: 15 de agosto de 2008]. Pascual MJ, Ramos E. Fórmulas especiales en pediatría. An Pediatr Contin. 2004;2(6):339- 50.

Síguenos

X