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Formulario de Autorización de Importación de ERGOTAMINA, SUS ...

"2010 - Año de Bicentenario de la Revolución de Mayo" Buenos Aires,..………………… de 2010. Formulario de Autorización de Importación de ERGOTAMINA, SUS SALES Y/O ...

Enviado* el 31/12/2010 18:16
"2010 - Año de Bicentenario de la Revolución de Mayo" Buenos Aires,..………………… de 2010. Formulario de Autorización de Importación de ERGOTAMINA, SUS SALES Y/O ERGOMETRINA (ERGONOVINA), como Ingrediente Farmacéutico Activo (IFA) La empresa que suscribe, solicita la siguiente Autorización Previa de Importación: Nombre del Importador: Domicilio habilitado por ANMAT: Nombre de la sustancia activa/IFA a importar: Cantidad  en Kg.  de sal: *(1) Cantidad  en Kg.  de base: *(1) Factor de conversión utilizado *(2) Indique: Mat. Prima, Producto Terminado, Semielaborado, etc. Forma Farmacéutica Indique: Cantidad/Presentación/Dosis (cc.) Nombre del Fabricante Domicilio completo y país del Fabricante *(3) Nombre de la Empresa que factura: Domicilio completo y país de la Empresa que factura:*(3) País donde se Embarca: Nombre del Exportador Domicilio completo y país del Exportador (donde está nacionalizado el producto):*(3) Copia, N° y fecha de vencimiento del (R.E.M.) del  producto a importar. Punto de entrada al país: Aduana de Bs.As/Puerto de Bs.As. Vía de transporte: marítima/aérea/terrestre/fluvial Fines para los que se requiere la presente Importación *(4) Copia, N° y fecha de vencimiento del Certificado de Inscripción del establecimiento para Sustancias Controladas. Certificado de Origen Legítimo para los Estupefacientes de tipo morfiólicos. Factura Pro-Forma Constancia de cumplimiento de Disp. ANMAT N° 554/01 (E.S.B./E.E.B./B.S.E.) *(5) *(1) Las cantidades deben estar expresadas con coma y hasta 6 decimales. *(2) Utilizar tabla de conversión vigente. *(3) No se acepta p.o. box ni casilla postal. *(4) Si es para desarrollo agregar resumen del plan de trabajo. *(5) En español. ADJUNTAR LA DOCUMENTACION RESPALDATORIA                                                                                            ................................................  Firma y sello del Director Técnico

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