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Factores de riesgo de alergia alimentaria

Un estudio mostró asociación entre alergia a las nueces y polimorfismo 6 de un transductor de señal y activador de transcripción. 10 Además, se ha comproba-do que el riesgo de ...

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Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 5, septiembre-octubre, 2009 158 Factores de riesgo de alergia alimentaria EM Hidalgo-Castro,* Blanca Estela del Río-Navarro,** Juan José Luis Sienra-Monge*** Artículo de revisión                                                                                              Revista Alergia México 2009;56(5):158-64 RESUMEN La alergia alimentaria o hipersensibilidad alimentaria alérgica es la reacción inmunológica adversa causada por mecanismos inmunológicos          mediados o no por IgE. Es una enfermedad compleja, influida no sólo por factores de herencia poligenética sino también medioambientales. Se han implicado factores de riesgo pre y posnatales, con resultados variables y controvertidos; por tanto, es importante basarse en evidencia científica para dilucidar su verdadero papel en esta enfermedad. De los agentes estudiados, los principales factores de riesgo asociados con alergia alimentaria son la herencia atópica, la falta de lactancia materna exclusiva por al menos tres a seis meses y el destete temprano (antes de los cuatro a seis meses de vida). Palabras clave : alimentos, reacciones adversas, alergia alimentaria, intolerancia a alimentos. ABSTRACT Food allergy or allergic food hypersensitivity is defined as an adverse immunologic reaction caused by immunologic mechanisms mediated or not by IgE. It is a complex disease influenced by polygenetic heritance and environmental factors. Many risk factors have been investigated,         pre natal and post natal, and variable and controversial results have been obtained. The most important risk factors associated with food allergy are atopy, lack of breast feeding at least three to six months and early weaning (before four-six months). Key words: adverse food reactions, food allergy, food intolerance. *  Investigadora del Servicio de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica. ** Investigadora titular F y encargada del Departamento de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica. ***  Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnóstico. Hospital Infantil de México Federico Gómez. Correspondencia: Dr. Juan José Luis Sienra Monge. Correo electrónico: jjsienra@hotmail.com Recibido: junio, 2009. Aceptado: julio, 2009. Este artículo debe citarse como: Hidalgo-Castro EM, Del Río- Navarro BE, Sienra-Monge JJL. Factores de riesgo de alergia alimentaria. Alergia Rev Mex 2009;56(5):158-64. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.nietoeditores.com.mx L a alergia a los alimentos es una enfermedad compleja, influida no sólo por herencia poligenética sino también por factores am- bientales. Ésta ha sido de las reacciones alérgicas menos estudiadas, aunque se ha reconocido como un problema importante en los países occidentales y, así como otras enfermedades alérgicas, va en incre- mento. Se considera que 3.5 a 4% de los estadounidenses tiene alergia alimentaria1 y que 4 a 6% de la población infantil de todo el mundo está afectada. Hace poco el consenso de expertos (TASK FORCE) de la Academia Europea de Alergia e Inmunología publicó      una revisión de la nomenclatura de alergia a los alimentos,2 la cual varía con respecto a la nomenclatura aceptada en Estados Unidos, en la que sobresale que las reacciones adversas a alimentos o hipersensibilidades alimentarias son cualquier reacción anormal provocada por la ingestión de algún alimento y pueden ser resul- tado de: intolerancia a los alimentos (hipersensibilidad alimentaria no alérgica) o hipersensibilidad alimentaria alérgica (alergia alimentaria) [figura 1]. La alergia alimentaria o hipersensibilidad alimentaria alérgica se define como la reacción adversa causada por mecanismos inmunológicos, mediados o no por inmu- noglobulina E (IgE),3 y es importante diferenciarla de la intolerancia alimentaria o hipersensibilidad alimentaria no alérgica, la cual es una respuesta adversa causada por características fisiológicas propias del huésped,4 por ejemplo, los trastornos metabólicos (deficiencia de lactasa). Las reacciones tóxicas pueden mimetizar la hipersensibilidad alimentaria y son provocadas por factores inherentes al alimento, como contaminantes tóxicos (histamina en el envenenamiento por pescado escombroide) o sustancias farmacológicas contenidas en el alimento (tiramina en los quesos añejos). Este tipo de reacciones puede afectar a cualquier persona sana, cuando ingiere en dosis elevadas el alimento.3
159 Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 5, septiembre-octubre, 2009 Factores de riesgo de alergia alimentaria La alergia alimentaria o hipersensibilidad alimentaria alérgica se manifiesta, clínicamente, de diversas formas, según el mecanismo inmunológico que la causa (figura 2). Las reacciones alérgicas más frecuentes son las mediadas por IgE, que pueden afectar la piel (urticaria, angiodema), seguidas de las gastrointestinales (síndrome de alergia oral, cólico, vómitos, diarrea, etc.). En la última década los estudios se han enfocado en los factores protectores que ayuden a mejorar la Figura 2. Factores de riesgo asociados con alergia alimentaria. Figura 1. Clasificación de las reacciones adversas alimentarias. Farmacológica Mecanismos Otras Inmunológico (alergia) Mediadas por IgE Inmediata Tardía Otras reacciones IgA Células T Inmuno- complejos No inmunológico (intolerancia) Tóxicas (casual) No tóxicas (susceptibiliadad) Enzimática Predisposición genética Sensibilización intrauterina Dieta durante el embarazo Raza y género Número de embarazos Edad materna Cesárea Factores de riesgo Prenatales Posnatales Edad Edad a la introducción de alimentos alergénicos Lactancia materna Exposición a alergenos Exposición a contaminantes tolerancia a los agentes causantes (alergenos), pero son muy pocos los que ayudan a descubrir los factores predisponentes a la alergia alimentaria. El objetivo de este estudio es revisar los principales factores de riesgo implicados en la alergia a alimentos. PREVALENCIA DE ALERGIA ALIMENTARIA La prevalencia de alergia alimentaria es mayor durante los primeros años de vida: afecta a cerca de 6% de los pacientes menores de tres años de edad5 y desciende progresivamente durante la primera década de la vida. Los niños con enfermedades alérgicas suelen tener mayor prevalencia de alergia alimentaria; por ejemplo, 35% de los niños con dermatitis atópica moderada a grave tiene alergia a alimentos mediada por IgE,6 y entre 6 y 8% de los niños asmáticos tiene sibilancias inducidas por alimentos (cuadro 1). Con base en estudios recientes, 3.5 a 4% de la población estadounidense tiene alergia alimentaria; sin embargo, se desconoce su prevalencia en la población mexicana.2 ¿EN qUÉ DEBEMOS BASAR NUESTRAS RECOMENDACIONES SOBRE FACTORES DE RIESGO? En la alergia a alimentos se ha investigado la posibi- lidad de numerosos factores de riesgo presuntamente
Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 5, septiembre-octubre, 2009 160 Hidalgo-Castro EM y col. implicados, con resultados variables y controvertidos; por tanto, es importante basarse en evidencia científica para estudiarlos. La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)  proponen que los estudios clasificados en categoría      I o II, con grado de evidencia A o B, son la mejor evidencia para recomendar sus resultados (cuadro 2).7 Las recomendaciones de prevención de alergia deben basarse, principalmente, en estudios aleatorios y controla- dos, y en condiciones de alta calidad, pero en la vida real no son éticos ni prácticos, lo que los hace inoperantes. FACTORES DE RIESGO ESTUDIADOS Se han estudiado factores prenatales y posnatales (fi- gura 2). Factores prenatales Predisposición genética Se piensa que, así como hay factores genéticos relacio- nados con riesgo elevado de padecer otras enfermedades Cuadro 1. Enfermedades por hipersensibilidad alimentaria alérgica Mediadas por IgE Gastrointestinal Síndrome de alergia oral Anafilaxia gastrointestinal Cutánea Urticaria, angiodema, exantemas morbiliformes y eritema Respiratoria Rinoconjuntivitis aguda, broncoes- pasmo Generalizada Choque anafiláctico Mixtas: IgE y mediadas por células Gastrointestinal Esofagitis alérgica eosinofílica, gastroenteritis             alérgica eosinofílica Cutánea Dermatitis atópica Respiratoria Asma Mediadas por células Gastrointestinal Enterocolitis, proctocolitis y síndromes    enteropáticos inducidos por proteínas alimentarias; enfermedad celíaca Cutánea Dermatitis de contacto, dermatitis herpetiforme Respiratoria Hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (síndrome de Heiner) alérgicas, también existen factores genéticos que predis- ponen a la alergia a alimentos individuales. En el caso de alergia al cacahuate, se ha observado que un niño tiene siete veces más riesgo cuando tiene algún padre o hermano mayor con la misma alergia.8 En el caso de gemelos monocigotos, existe 64% más riesgo de alergia al cacahuate cuando su hermano mayor padece esta alteración.9 Se ha demostrado la influencia de genes HLA clase II y elevada tasa de coincidencia en los gemelos monocigotos (64%), en comparación con dicigotos (7%), lo que indica una fuerte contribución genética a la alergia al cacahuate. Un estudio mostró asociación entre alergia a las nueces y polimorfismo 6 de un transductor de señal y activador de transcripción.10 Además, se ha comproba- do que el riesgo de alergia alimentaria es cuatro veces mayor en niños con padres asmáticos, comparado con la población general. 11-13 Lo cual sustenta que es un padecimiento heredable, con patrón de herencia domi- nante, recesivo o poligenético, es decir, un patrón de expresión variable. El riesgo de alergia alimentaria es mayor en niños na- cidos de padres con fuerte antecedente familiar de atopia: en caso de un solo padre corresponde a 50% y de los dos, de 70%. El riesgo en hermanos de una persona afectada es 10 veces mayor que el de la población general.11 Estudios en la población japonesa mostraron asociación     entre el polimorfismo del gen de IL-10 y alergia Cuadro 2. Niveles y grados de evidencia de estudios científi- cos Nivel de evidencia Ia Evidencia obtenida de metanálisis de estudios aleatorios controlados Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio alea- torio controlado IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado, controlado sin aleatorización IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio de otro tipo, bien diseñado, casi experimental Grado de evidencia A Requiere al menos un estudio controlado, aleatorio como parte de bibliografía de buena calidad y con niveles de recomendación Ia o Ib B Requiere la disposición de estudios clínicos bien conducidos y controlados, sin aleatorización (nivel de evidencia IIa y IIb)
161 Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 5, septiembre-octubre, 2009 Factores de riesgo de alergia alimentaria alimentaria,14 y otro estudio en la población alemana identificó el polimorfismo de IL-13 asociado con este padecimiento. 15,16 Sensibilización intrauterina Desde la semana 11 del embarazo se producen pequeñas cantidades de IgE. Algunos casos con IgE en cordón umbilical elevada al nacimiento (> 0.8 UI/mL) se han asociado con mayor riesgo de alergia durante su vida. Se sugiere la sensibilización intrauterina causada por proteínas en el líquido amniótico, que pasan al bebé a través    de la piel y, en menor cantidad, por aspiración. 17,18 Un estudio realizado en Vancouver19 con niños en alto riesgo, identificados antes del nacimiento por tener, al menos, un padre con enfermedad alérgica, determinó la concentración de IgE al nacimiento en cordón umbilical, con seguimiento a 12 meses. Los autores encontraron que la concentración de IgE en cordón umbilical es un factor pronóstico significativo de urticaria causada por alergia alimentaria. Dieta durante el embarazo Aún se discute acerca de ofrecer una dieta que restrinja alimentos alergénicos en la mujer embarazada. Hay diferentes posiciones y recomendaciones por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Europea de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica (ESPACI).8 La AAP no recomienda dieta durante el embarazo, con la posible excepción de excluir los caca- huates, mientras que la ESPACI y la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, en un consenso de revisión de estudios prospectivos en niños con riesgo (al menos un familiar -papá o hermano- con alergia), mostraron el efecto protector de diferentes programas dietéticos para la prevención de alergias en la incidencia de alergia alimentaria, especialmente a la proteína de la leche.20 Nacimiento por cesárea Éste puede ser un factor de riesgo de alergia alimentaria, porque hay retraso en la colonización del intestino del recién nacido. En una cohorte de 2,803 niños nacidos vivos se estudió este factor y se observó que quienes nacían de madres alérgicas tenían siete veces más riesgo de alergia al huevo, el pescado y las nueces,21 según las observaciones de los padres (p = 0.005), y cuatro veces más posibilidad de alergia a dichos alimentos, según el diagnóstico médico. En las madres no alérgicas no se encontraron asociaciones ni diferencias significativas entre el nacimiento por cesárea o por vía vaginal. Sexo masculino Diferentes estudios han señalado al sexo masculino como factor de riesgo de enfermedades alérgicas en general, pero pocos valoran su relación específica con la alergia alimentaria. Un estudio prospectivo22 de cohorte, efectuado en la isla de With (Reino Unido), que incluyó pacientes en el periodo prenatal, siguió a los bebés desde el nacimiento hasta los cuatro años de vida y buscó la influencia genética y ambiental en la aparición de manifestaciones alérgicas, con una incidencia de pruebas cutáneas positivas a alimentos a los cuatro años de edad de 3.7 en el sexo masculino vs 1.9 en el sexo femenino. Factores posnatales Lactancia materna Estudios prospectivos observacionales reportan que la lactancia materna exclusiva, por lo menos tres a seis meses, disminuye el riego de alergia a la proteína de la leche y de alergia a alimentos a los tres años.23 Saarinen y colaboradores24 realizaron un estudio pros- pectivo con seguimiento a tres años, sin intervención en niños no seleccionados, y encontraron que la lactancia materna durante al menos seis meses aporta protección contra alergia a los alimentos. No queda duda sobre la importancia nutricional e inmunológica que tiene la lactancia materna; sin embargo,       el tiempo que debe ofrecerse y la exclusividad para alimentar al bebé son los factores que influyen en la aparición de alergias. Diversos estudios indican que la lactancia materna tiene efecto preventivo, comparado con la alimentación con fórmulas de leche de vaca.25 Diferentes metanálisis han mostrado que la lactancia materna durante al me- nos tres meses en lactantes con herencia atópica es un factor protector contra dermatitis atópica (OR 0.58) y sibilancias recurrentes en los primeros cinco años de vida (OR 0.52).26
Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 5, septiembre-octubre, 2009 162 Hidalgo-Castro EM y col. El único estudio prospectivo y aleatorio comparó el consumo de fórmula de leche materna vs fórmula de leche de vaca en una cohorte de pacientes prema- turos, y encontró que la alimentación con fórmula de leche de vaca aumentó el riesgo de dermatitis atópica y alergia a la proteína de la leche de vaca a los 18 meses, principalmente en el grupo que tenía herencia atópica.27 Otros estudios en niños con riesgo atópico alimen- tados exclusivamente al seno materno por más de cuatro meses, en quienes se retrasó el destete, tuvieron reducción significativa de la incidencia de alergia a la leche de vaca y dermatitis atópica los primeros cuatro años de vida.28 Esto sostiene que la introducción de fórmulas lácteas antes del destete se relaciona con mayor incidencia de alergia a la proteína de la leche de vaca.29 La Asociación Americana de Pediatría recomienda que los niños con alto riesgo de alergia, identificados por fuerte antecedente familiar de alergia (ambos padres, un solo padre o hermano), pueden beneficiarse con la lactancia materna exclusiva o fórmula hipoalergénica altamente hidrolizada. Aunque no hay estudios concluyentes al respecto, las recomendaciones del comité de nutrición de dicha asociación son: • Los niños con alto riesgo de atopia deben continuar con lactancia materna durante el primer año de vida; las fórmulas hipoalergénicas pueden prescribirse para complementar la alimentación. • La madre debe eliminar de su dieta el consumo de cacahuates y nueces, y evitar también el huevo, la leche de vaca y el pescado. • Las madres con dieta durante la lactancia deben considerar complementos con minerales (calcio) y vitaminas. Por su parte, la Sociedad Europea de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica indica las siguientes recomendaciones: • La lactancia materna durante los primeros cuatro a seis meses de vida puede reducir la incidencia de manifestaciones alérgicas y es altamente recomen- dada. • No deben administrarse alimentos complementarios antes de los cinco meses de vida. • Los niños alimentados con fórmula y que tienen riesgo de atopia (padres o hermanos) deben recibifórmula        con baja alergenicidad confirmada, porque reduce la incidencia de alergia alimentaria y a la proteína de la leche. Destete Iniciar el destete entre los cuatro y seis meses de vida se ha relacionado con mayor incidencia de alergia a la leche de vaca y a los alimentos, según estudios prospectivos observacionales. Éstos se ven apoyados por el consenso de la Sociedad Europea de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica y la Academia Americana de Pediatría sobre guías de destete, quienes sostienen que la introducción temprana de alimentos sólidos se asocia con la inducción de alergia alimentaria.30 Independientemente, la Asociación Americana de Pediatría propone: Alimentación al seno materno durante el primer año de vida; el destete no debe iniciarse en niños con riesgo hasta los seis meses de vida, con introducción tardía de lácteos hasta los 12 meses, huevo hasta los dos años y cacahuates, nueces y pescado hasta los tres años de edad. Mientras que la Sociedad Europea de Alergia e Inmunología        Clínica Pediátrica sólo sugiere lactancia materna por al menos cuatro a seis meses, con destete después de los cinco meses de edad. Kajosaari y Saarinen18 observaron que la introducción de alimentos antes de los seis meses de e

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