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EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

... Incluidos antidepresivos triciclicos, antisicoticos (clorpormazina), antinauseosos antihistamínicos (dimenhidranato), relajantes musculares y medicamentos para resfriado común ...

Enviado* el 01/01/2011 19:09
GUÍA NEUROLÓGICA 7 EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO CARLOS A. MORILLO , JUAN C. GUZMÁN 221 EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO CARLOS A. MORILLO , JUAN C. GUZMÁN INDRODUCCI‹N E l sistema nervioso autónomo (SNA) es una extensa red neuronal que juega un papel importante en el control de la homeostasis y de las funciones viscerales. La mayoría de las funciones reguladas por el SNA son inconscientes, sin embargo, las emociones y los estímulos somato-sensoriales tienen profunda influencia sobre su actividad. Durante las dos ultimas décadas, la evaluación clínica del SNA se ha convertido en campo de investigación biomédica que posee amplias aplicaciones clínicas. Las pruebas de función autonómica (PFA) se han validado y estandarizado para su realización rutinaria en la práctica clínica. Las PFA son utilizadas por cardiólogos, gastroenterólogos, urólogos, neurólogos, especialistas en dolor y endocri- nólogos. Este artículo revisará algunos aspectos generales de la anatomía del SNA, las PFA más frecuentemente utilizadas en la práctica clínica y su interpretación. La evaluación, del SNA cumple tres propósitos: definir si la función autonómica es normal o anormal, definir la severidad de la disfunción así como el sitio de la lesión y definir si la anormalidad es primaria o secundaria e indicar el pronóstico y el tratamiento. ANATOMIA DEL SISTE MA NERVIOSO AUT‹NOMO El SNA tiene componentes en cada nivel del sistema nervioso: existe un componente central conocido como la red autonómica central (RAC) que incluye la ínsula, la corteza prefrontal medial, el hipotálamo, la amígdala, la médula ventrolateral, el núcleo del tracto solitario (NTS), el núcleo parabraquial, la zona periacueductal y los órganos paraventriculares. La ínsula, en conexión con el hipotálamo, el tálamo, el núcleo parabraquial y el NTS, forman un área sensomotora visceral importante. La activación de la corteza insular induce hipertensión,         taquicardia, piloerección, dilatación pupilar y aumento de la salivación así como alteraciones en la función gastrointestinal. La estimulación de la corteza prefrontal medial, que tiene conexiones con la amígdala, el hipocampo, el tálamo, hipotálamo, los núcleos parabraquiales y el NTS, producen efectos contarios como bradicardia, hipotensión y modulación de la secreción gástrica. El hipotálamo es el órgano más importante de la RAC porque controla las funciones vitales integrando el sistema neuroendocrino con el SNA. La amígdala permite la integración de las emociones, los estímulos internos y externos y la generación de respuestas efectoras autonómicas. En el mesencéfalo, el núcleo parabraquial y la zona periacudectal son áreas de integración central. La zona periacudectal también juega un papel crucial en la modulación del dolor. Las zonas del tallo cerebral de la médula oblongata que modulan la mayoría de los reflejos cardiorrespiratorios son la médula ventrolateral y el NTS. Finalmente, los órganos circunventriculares sensan los cambios humorales que participan en la modulación de la función autonómica. A nivel periférico, el SNA se divide en sistema nervioso simpático (SNS) y parasimpático (SNP) con función antagónica especifica. Las neuronas preganglionares del SNS se encuentran localizadas en la columna intermediolateral de la médula espinal. Sus axones realizan sinápsis en los ganglios prevertebrales y paravertebrales desde donde las fibras post-sinápticas viajan largas distancias inervando los diferentes órganos. El SNS es un sistema difuso, capaz de generar respuestas
GUÍA NEUROLÓGICA 7 EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO CARLOS A. MORILLO , JUAN C. GUZMÁN 222 masivas a la liberación de epinefrina por parte de la glándula suprarrenal. De otro lado, las neuronas preganglionares del SNP corresponden a grupos de pares craneales y neuronas sacras. El SNP actúa de manera selectiva pues sus axones preganglionares realizan sinapsis en ganglios que se encuentran cerca al órgano efector. Neurotransmisores del SNA La acetilcolina (Ach) es el neurotransmisor clásico de las neuronas preganglionares en los SNS y SNP. Las neuronas postganglionares del SNS liberan norepinefrina (NE) con la excepción de las fibras sudomotoras que liberan Ach. Así mismo, las neuronas parasimpáticas postganglionares liberan Ach en la sinapsis. Existen además, algunos neuropéptidos y otros neurotransmisores que intervienen en la actividad del SNA en el sistema nervioso central y visceral que modulan la integración de funciones múltiples como la cognición, el dolor y la locomoción. Los más comunes son la colecistoquinina, la sustancia p, la somatostatina, encefalinas, neuroquininas, oxido nítrico, péptido intestinal vasoactivo, el neuropéptido y la serotonina y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. A nivel visceral las purinas, las prostaglandinas y otros péptidos como las dinorfinas participan en la modulación autonómica PRUE BAS DE FUNCI‹N AUTON‹MICA Generalidades Debido a que las fibras postganglionares del SNA no son mielinizadas estas no se pueden evaluar de manera directa con técnicas neurofisiológicas convencionales con estudios de conducción y electromiografía. Por la tanto la única forma de evaluar la función autonómica es de manera indirecta cuantificando las respuestas a estímulos externos. A continuación se describen algunas PFA que se utilizan frecuentemente en la práctica clínica (Tabla 1). Las indicaciones para la realización de las PFAs se describen en la tabla 2. Pruebas clínicas Las PFA clínicas permiten demostrar la presencia y distribución de la falla autonómica.      La realización de una buena historia clinica y examen físico deben orientar a la sospecha diagnóstica de disautonomia. Existen diferentes perfiles estandarizados de síntomas autonómicos que aumentan el rendimiento diagnostico de las pruebas, entre los más utilizados y validados se encuentra el perfil de síntomas autonómicos y la escala compuesta de síntomas autonómicos de la clinica Mayo. El objetivo específico de las PFA clínicas es diagnosticar la falla autonómica y definir la severidad y distribución de ésta, localizando el sitio probable de la lesión. Preparación del paciente Para realizar las PFA se requiere que los pacientes tengan un ayuno mínimo de cuatro horas. De la misma manera se recomienda evitar el consumo de bebidas alcohólicas, xantinas o nicotina 24 horas antes de los procedimientos. También es aconsejable suspender algunos medicamentos que actúen sobre la función autonómica para garantizar la confiabilidad de los resultados y/o evitar enmascaramientos diagnósticos. Los medicamentos que pueden interferir en la respuesta del SNA se resumen en la tabla 3. El paciente no debe presentar ninguna enfermedad aguda durante las 48 horas previas y se debe evitar el ejercicio físico exagerado 24 horas antes de las PFA. Pruebas de función cardiovascular Las PFA que evalúan la función autonómica       cardiovascular están basadas en la medición de las repuestas a estímulos específicos de los arcos reflejos que se originan en los mecanoreceptores de pulmonares estiramiento y los mecanoreceptores de presión localizados en las aurículas y los grandes
GUÍA NEUROLÓGICA 7 EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO CARLOS A. MORILLO , JUAN C. GUZMÁN 223 Tabla 1. Pruebas de función autonómica. Cardiovasculares Fisiológicas Estrés ortostático (Mesa Basculante) Ortostatismo activo (Indice 30:15) Estimulo presor (Ejercicio isométrico, frío en mano o cara y estrés mental) Respiración profunda controlada Maniobra de valsalva Masaje del seno carotídeo Variabilidad de la frecuencia cardíaca Sensibilidad Barorre?eja Microneurografía de nervio peroneo Innervación autonómica cardíaca Bioquímicas Noradrenalina plasmática (En reposo y durante el estrés ortostático) Catecolaminas en orina Actividad de renina plasmática y aldosterona Farmacológicas Noradrenalina (Respuesta vascular) Isoproterenol (Sensibilidad beta-adrenérgica) Tiramina (Repuesta presora y de noradrenalina) Edrofonio (Respuesta de noradrenalina) Atropina (Bloqueo parasimpático cardiaco) Función sudomotora Test cuantitativo del re?ejo axónico sudomotor (QSART) Test de sudoración termoregulatoria Gastrointestinal Estudios de bario, video ?uoroscopia, endoscopia, estudios de vaciamiento gástrico. Función renal y del tracto urinario Excreción de sodio y potasio en 24 horas, estudios urodinámicos, urografía intravenosa, ultrasonido, electromiografía del esfínter de la vejiga. Función sexual Pletismografía peneana y prueba de papaverina intracavernosa Respiratorio Laringoscopia y estudios de sueño Pruebas oculares Prueba de Schirmer Función pupilar (Farmacológica y ?siológica)
GUÍA NEUROLÓGICA 7 EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO CARLOS A. MORILLO , JUAN C. GUZMÁN 224 vasos (aorta y carótidas). Para la realización de las PFA cardiovasculares se requiere un monitoreo no invasivo latido a latido de electrocardiograma y presión arterial mediante la técnica de servo pletismografía (Figura 1). A continuación se describen las PFA cardiovascular mas frecuentemente utilizadas en la práctica clinica. Prueba de mesa basculante (PBM) Se realiza con dos propósitos: definir el tipo de respuestas cardio-vasculares durante Tabla 2. Indicaciones para la realización de pruebas de función autonómica. 1. Cuando se sospecha falla autonómica generalizada Neuropatía autonómica Atro?a multisistémica Falla autonómica pura 2. Para diagnosticar neuropatías autonómicas limitadas (Ej.: colinérgica, adrenérgica, regional o distal) 3. Cuando se sospecha neuropatía de ?bras pequeñas 4. Para diagnosticar síndromes de intolerancia ortostática (Ej: taquicardia postural ortostática, taquicardia sinusal inapropiada, falla autonómica pura etc) 5. Para diagnosticar síncope neurocardiogénico 6. Para monitorizar el curso clínico de una neuropatía 7. Para evaluar respuesta a terapia 8. Para evaluar el compromiso autonómico en neuropatías periféricas 9.  Para detectar compromiso autonómico en el síndrome de dolor simpáticamente mediado 10. En estudios clínicos de intervención Tabla 3. Medicamentos que pueden afectar las pruebas de función autonómica. • Anticolinérgicos Incluidos antidepresivos triciclicos, antisicoticos (clorpormazina),  antinauseosos antihistamínicos (dimenhidranato), relajantes musculares  y medicamentos para resfriado común • Simpaticomiméticos Alfa y beta agonistas periféricos y centrales • Analgésicos (Barbitúricos, opiodes y AINES) • Inhibidores de recaptacion de serotonina tipo mixto (velafaxina y trazadona) • Calcioantagonistas • Capsaicina el estrés ortostático, identificar la presencia de reflejos neuralmente mediados que llevan a síncope recurrente tales como el síncope neurocardiogénico               y los síndromes de taquicardia postural ortostática. La PMB usualmente se realiza en el laboratorio de fisiología autonómica utilizando una mesa motorizada y llevando a los pacientes a una inclinación de 60º a 70º (Figura 2). La respuesta normal al estrés ortostático se caracteriza por una disminución de la presión arterial con recuperación después del primer minuto de la prueba y mantenimiento de las variables hemodinámicas a largo plazo.
GUÍA NEUROLÓGICA 7 EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO CARLOS A. MORILLO , JUAN C. GUZMÁN 225 Figura 1. Monitor no invasivo de presión arterial y frecuencia cardiaca. Figura 2. Prueba de mesa basculante.
GUÍA NEUROLÓGICA 7 EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO CARLOS A. MORILLO , JUAN C. GUZMÁN 226 La respuesta a la PMB identifica diferentes tipos de anomalías: la falla adrenérgica pura, que se caracteriza por una reducción progresiva en la presión arterial y presión de pulso sin cambios en la frecuencia cardíaca. Esta respuesta es frecuente en adultos mayores de sexo masculino. Otra manifestación relativamente frecuente, particularmente en pacientes jóvenes que se quejan de múltiple síntomas como fatiga, e hiperactividad con aumento de la sudoración y presíncope es una respuesta marcadamente exagerada de la frecuencia cardíaca ante el estrés ortostático denominado taquicardia postural. Por último la respuesta más frecuentemente observada es la inducción de síncope neurocardiogénico (vasovagal) caracterizada por la aparición abrupta de hipotensión y bradicardia asociada con perdida del conocimiento. La PMB se divide en dos fases: una fase inicial pasiva durante los primeros 15 minutos donde no se utilizan medicamentos inductores de respuesta vasovagal; sí el paciente permanece conciente después de los 15 minutos de la fase pasiva se procede a administrar un medicamento inductor. Estudios previos sugieren la administración de nitroglicerina (dosis ajustada de 400 µg.) vía sublingual o isoproterenol a una taza de infusión de 1-3 µg. min vía endovenosa hasta alcanzar un incremento de la frecuencia cardíaca mayor al 20%. La respuesta a la PMB es considerada positiva si los síntomas de síncope o presíncope se asocian con una presión arterial sistólica menor de 70 mmHg con o sin bradicardia menor a 60 latidos por minuto (lpm) (Figura 3). Las respuestas neurocardiogénicas durante la PMB se caracterizan de acuerdo a la clasificación de VASIS-2 como: respuesta mixta [Tipo 1]; hipotensión con bradicardia, respuesta cardioinhibitoria [Tipo 2-A-B]; bradicardia menos de 40 latidos con o sin asistolia mayor de tres segundos y respuesta vasodilatadora [Tipo 3]; hipotensión sin bradicardia la frecuencia cardíaca disminuye menos del 10% en el momento de la presentación del síncope. La capacidad diagnostica de la PMB es de aproximadamente 75%, con una especificidad cercana al 90% Ortostatismo activo (índice 30:15). Al asumir la bipedestación, el volumen sanguíneo se concentra en los miembros inferiores causando una disminución del gasto cardíaco. Lo anterior lleva al aumento del tráfico simpático y a la retirada de la eferencia cardiovagal debido a la activación del barorreflejo. Esto se refleja en un aumento inmediato de la FC a los tres segundos del cambio de posición con un incremento posterior a los 12 segundos y una disminución de la FC de manera refleja a los 20 segundos de adaptación ortostática. Bajo monitoreo continuo de ECG y en condiciones de reposo se le pide al paciente que se asuma la posición erecta de manera rápida. Se debe grabar y almacenar la señal de ECG para posterior análisis. La respuesta de esta prueba cardiovagal se evalúa mediante él calculo del índice 30:15 que corresponde a la relación entre el intervalo RR más largo (latido 30) y el intervalo RR mas corto (latido 15) después de asumir la bipedestación. Una respuesta disminuida en el índice 30:15 (<1.0) indica una alteración parasimpática en la modulación barorefleja. Respuesta al estímulo presor. Al estimular las vías aferentes simpáticas se produce un aumento de la presión arterial. El ejercicio isométrico y la estimulación cutánea al frió producen activación de receptores periféricos con el subsiguiente incremento de la presión arterial reflejando la integridad simpática vascular. La prueba presora de ejercicio isométrico se realiza bajo monitoreo continuo de presión arterial y frecuencia cardíaca. Utilizando un dinamómetro de mano (Handgrip) se le pide al sujeto que comprima el dispositivo con el máximo de fuerza posible durante 2-3 minutos midiéndose los parámetros cardiovasculares durante el estímulo y durante la recuperación posterior inmediata. La diferencia entre la presión arterial diastólica antes de liberación de la fuerza y la presión arterial diastólica basal se utiliza como índice de medición de esta prueba. Una diferencia menor de 10 mmHg se considera anormal y representa una alteración en la rama eferente del SNS.
GUÍA NEUROLÓGICA 7 EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO CARLOS A. MORILLO , JUAN C. GUZMÁN 227 De manera similar la prueba presora de respuesta cutánea al frío permite evaluar la respuesta eferente simpática mediante la activación de receptores periféricos de dolor con integración central. Bajo monitoreo no invasivo de presión arterial se le pide al paciente que introduzca la mano en una cubeta con hielo, usualmente a una temperatura menor de 4°C grados centígrados, durante dos minutos. Se mide la presión arterial en reposo y al final de la estimulación con frio. El cálculo de la diferencia de presión arterial sistólica es la medida mas confiable para determinar la respuesta de la prueba. Una respuesta disminuida indica alteración en las ramas eferentes simpáticas. Por el contrario respuestas exageradas pueden corresponder a alteraciones en el componente aferente del barorreflejo. Respiración profunda controlada. La frecuencia respiratoria tiene una influencia profunda en la variación del intervalo RR y es modulada casi en su totalidad por el tono vagal. Para la realización de la prueba se le pide al paciente que respire con una frecuencia controlada de seis ciclos por minuto. El registro continuo de la frecuencia

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