Artículo sobre ...

EVALUACIÓN DE 7 AÑOS DE TRAUMATISMO VESICAL

... en hipogastrio • Sangre en el meato uretral externo • Dolor en hombro derecho • Toma de la conciencia ?Lesiones asociadas: • Fractura de pelvis ósea • Fractura de huesos largos ...

Enviado* el 01/01/2011 21:49
81 Rev Cubana Med Milit 2002;31(2):81-6 Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" EVALUACIÓN DE 7 AÑOS DE TRAUMATISMO VESICAL My. Armando Cotrina Pedroso,1 Tte. Cor. Armando Arbesu Linares, 2 Dra. Mariela Suárez Reyes 3 y My. Leonides Ferrer Carmona3 RESUMEN La lesión aislada de la vejiga se presenta con frecuencia y sin considerar los traumatismos abiertos, generalmente el mecanismo de esta lesión es indirecta y si se reconoce precozmente el tratamiento resulta relativamente sencillo y eficaz, con una escasa morbilidad. Con el objetivo de conocer el manejo diagnóstico y terapéutico, se realizó un estudio descriptivo de 30 pacientes atendidos en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" y el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" en el período comprendido entre enero de 1992 y diciembre del 2000. El 87 % de los lesionados correspondieron al sexo mascu- lino, la edad promedio fue de 37 años, los accidentes de tránsito constituyeron la primera causa de traumatismo vesical, con predominio de lesión extraperitoneal de vejiga. La uretrocistografía fue el estudio diagnóstico más relevante, ya que en el 100 % de los pacientes a los que se les practicó se obtuvo el diagnóstico. El tratamiento se consideró eminentemente quirúrgico, y se realizó en todas las lesiones cistostomía, cistorrafia y drenaje perivesical, además de derivar la orina con sonda uretral. DeCS: VEJIGA/lesiones; VEJIGA/cirugía; TECNICAS DE DIAGNOSTICO UROLOGICO; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA. 1 Especialista de I Grado en Urología. Instructor. 2 Especialista de I Grado en Urología. Profesor Asistente. 3 Especialista de I Grado en Urología. En la época actual la primera causa de muerte son los accidentes de tránsito, que en los últimos tiempos han ido en ascenso debido al desarrollo de los medios de trans- porte, todo ello implica una alta incidencia de pacientes politraumatizados, donde pre- dominan las lesiones tóraco-abdominales.1-4 En el trabajo se hace referencia a las lesiones vesicales, que constituyen una de las más frecuentemente encontradas en los traumatismos de abdomen inferior y repre- sentan aproximadamente el 22 % de las lesiones urológicas.5-7 Desde el punto de vista clínico los traumatismos de vejiga se caracterizan por el antecedente inmediato de accidente, shock , dolor abdominal, distensión        y otras manifestaciones locales;8,9 más del 90 % de los pacientes con ruptura vesical tendrán hematuria. Otros signos urológicos los constituyen la uretrorragia,
82 la presencia de sangre en el meato uretral externo y eventualmente la presencia de una tumoración en hipogastrio.10 Kantor9 plantea que para el diagnósti- co de esta entidad, el método más exacto es la cistografía retrógrada con índice de exactitud entre el 85 y el 100 %. El tratamiento de las lesiones vesicales ha sido siempre un tema muy polémico. En 1792 Chopart describió el principio de la derivación de orina en las lesiones vesicales con una sonda de goma.11 En 1876 en el libro Historia médica y quirúrgica de la Guerra de Rebelión publi- cado por Otis , proponía como método de tratamiento una sonda para drenaje; poste- riormente en 1905 Evans y Fowler plantea- ron que la laparotomía, la aspiración de orina de la cavidad peritoneal y el cierre de la herida vesical era el tratamiento ade- cuado en las lesiones intraperitoneales. En la I Guerra Mundial (1918), los cirujanos de Estados Unidos de Norteamérica reco- mendaron la laparotomía y la sutura para las lesiones intraperitoneales y no se men- ciona el drenaje vesical, y en las extrape- ritoneales, la sutura primaria de la lesión vesical con sonda uretral. En 1927, el Departamento de Medici- na de los Estados Unidos de Norteamérica, señala que la cistotomía suprapúbica debe ser empleada en las lesiones extrape- ritoneales.12  Campbell en 1929 hace énfasis    en el gran valor del drenaje suprapúbico de la vejiga.13 A partir de entonces casi todos los autores coinciden en que el drenaje de la orina mediante un tubo de cistostomía es fundamental en la evolución de estas le- siones. 14,15 Hoy día se plantea que el tratamiento quirúrgico de la lesión vesical implica la derivación adecuada de la orina, el drenaje del espacio perivesical y la reparación de la pared vesical, aunque hay autores que abogan por el tratamiento conservador en pacientes con ruptura extraperitoneal de vejiga.16 Cualquier tratamiento empleado para reducir la morbilidad y mortalidad requie- re que el diagnóstico de ruptura vesical sea temprano y exacto. En este estudio exponemos los resulta- dos logrados, sin pretender dar pautas de tratamiento. Se propone conocer cómo ha sido el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con traumatismo vesical en este medio. MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo sobre las características clínicas de los pacien- tes con traumatismo vesical, intervenidos quirúrgicamente en los hospitales "Dr. Luis Díaz Soto" y "Carlos J. Finlay" durante el período comprendido de 1992 al 2000. El universo de trabajo quedó confor- mado por 30 pacientes, que cumplieron con el requisito indispensable mencionado an- teriormente. Para lograr los objetivos pro- puestos se estudiaron las variables siguien- tes: ?Edad ?Sexo ?Categorías  Militares      Civiles ?Causas del traumatismo clasificadas según    las categorías siguientes:  Accidentes de tránsito  Intervenciones quirúrgicas  Heridas penetrantes  Instrumentación urológica  Caídas  Agresiones ?Signos y síntomas clínicos según los ha- llazgos:
83 Hematuria Dolor abdominal Contractura abdominal Dolor en cinturón pélvico y miem- bros inferiores Náuseas y vómitos Tumoración en hipogastrio Sangre en el meato uretral externo Dolor en hombro derecho Toma de la conciencia ?Lesiones asociadas: Fractura de pelvis ósea Fractura de huesos largos Hematoma perivesical Lesión de asas delgadas Ruptura de uretra posterior Lesión de genitales externos Lesión de colon descendente, recto o sigmoides Ruptura esplénica Fractura de base del cráneo ?Tipo de lesión vesical según la clasificación     siguiente: Intraperitoneal Extraperitoneal Combinada ?Investigaciones realizadas. Se recogió información          sobre: Urograma excretor Uretrocistografía Ultrasonido abdominal ?Conducta terapéutica. Se tomó en cuen- ta la lesión vesical y otras lesiones aso- ciadas. ?Complicaciones posoperatorias según la frecuencia en los pacientes estudiados. ?Causas de fallecimiento computadas Toda la información correspondiente a las variables antes descritas se recogieron en las historias clínicas. Los resultados obtenidos se presentan en cuadros estadísticos, representativos del objeto de estudio. Los datos fueron procesados en forma automatizada. Se obtuvieron valores abso- lutos y relativos (porcentaje), así como medidas de tendencia central (media y me- diana) y de dispersión (desviación estándar de la media y la mediana). Se aplicaron pruebas de significación estadística (prue- ba de chi cuadrado, Q de porcentaje de stwer y t de Student) con el 95 % de confiabilidad (a= 0,05). El análisis de los resultados se realizó fundamentalmente sobre la base de los índices      porcentuales, reflejados en los cua- dros estadísticos y la discusión de estos se apoyó en el marco teórico disponible en la bibliografía consultada y la experiencia obtenida en este estudio. RESULTADOS De un total de 30 pacientes, 26 corres- pondieron al sexo masculino (87 %) y 4 al femenino (13 %) y estaban comprendidos entre los 10 y los 66 a, con una edad prome- dio de 37 a. En la serie, 23 pacientes eran civiles (77 %) y 7, militares (23 %). Los accidentes del tránsito fueron la causa más frecuente de traumatismo vesical (13 pacientes, 43 %). Las heridas penetran- tes lesionaron a 5 pacientes (17 %), con prevalencia de la herida por arma de fuego (HPAF) en 3 de ellos (tabla 1). Las lesiones vesicales extraperito- neales se presentaron en 15 pacientes (50 %), seguidas de las lesiones intraperitoneales (13 casos, 43 %) y combinadas en 2 traumatizados (7 %). La hematuria se observó en 22 lesio- nados (73 %) y la lesión asociada más frecuente fue la fractura de pelvis ósea en 5 pacientes (17 %). Entre los estudios imagenológicos rea- lizados, el ultrasonido abdominal, urograma excretor y la uretrocistografía, fue este
84 TABLA 1. Causas de traumatismo vesical Causas                                                              No.                 % ?Accidentes de tránsito 13 43 ?Intervenciones quirúrgicas · Resección endoscópica de próstata4 14 · Intervenciones ginecológicas 3 10 ? Heridas penetrantes · HPAF 3 10 · HPAB 2 7 ?Instrumentación urológica · Citoscopia 2 7 · Cateterismo vesical 1 3 ?Caídas 1 3 ?Agresiones 1 3 ?Total 30 100 último el más preciso en el diagnóstico de las lesiones vesicales por ser concluyente en todos los pacientes a los que se les rea- lizó. La conducta terapéutica empleada tuvo mucho que ver con las formas de producción     del traumatismo vesical, a todos los pacientes se les realizó  sutura de la pared vesical lesionada, derivación urinaria me- diante cistostomía y sonda uretral además de drenaje perivesical. En 16 (53 %) lesionados además de la conducta anterior les fue realizada laparotomía exploradora por haber grandes posibilidades de lesión de otros órganos intraabdominales; de esto se derivó la realización         de 2 esplenectomías, 2 reparacio- nes de colon descendente y 3 resecciones de asas delgadas con anastomosis términoterminal         (tabla 2). Las lesiones extraperitoneales evolu- cionaron mejor; en esta serie hubo 2 fa- llecidos (7 %) que  tenían lesiones combinadas. DISCUSIÓN La mayor frecuencia de la lesión vesical en las edades señaladas la atribui- mos a que es la etapa más activa de la vida TABLA 2. Procederes quirúrgicos realizados Operación realizada                                            No.             % Cistotostomía + cistorrafia drenaje perivesical 30 100 Laparotomía exploratoria 16 53 Resección de asas delgadas y anastomosis T-T 3 10 Reparación de colon descendente, recto o sigmoide 2 6 Esplenectomía 2 6 Los porcentajes se calcularon con respecto al número total de pa- cientes. y, por lo tanto, con mayor exposición a todo tipo de traumatismo. La baja casuística de militares se debió    a la doble misión del hospital que atien- de también a la población civil, así como a las mayores probabilidades que tiene el com- batiente en el medio militar de lesionarse por el trabajo con el armamento y la técnica.    El cumplimiento de las normas de se- guridad y su preparación han minimizado estos accidentes. Los lesionados a causa del uso de las armas representan para la mayoría de los países un serio problema de salud dada la violencia social que engendran y el aumen- to alarmante de sus consecuencias, la inva- lidez y la muerte. En Estados Unidos de Norteamerica cada 2 a fallecen más ciuda- danos por el uso de las armas de fuego que los que fallecieron durante los 11 a de gue- rra genocida en Viet Nam,17 fenómeno que se incrementó entre los niños y jóvenes por la tenencia de armas y drogadicción. En Cuba, los hechos de armas no representan un problema de salud ni inseguridad social. En las lesiones vesicales extraperito- neales hay autores que abogan por el trata- miento conservador mediante el catéter de Foley o sonda supracúbica, 17,18 lo cual di- fiere de este estudio en que todas las lesio- nes vesicales independientemente de su tipo se trataron quirúrgicamente.
85 Las causas de muerte fueron shock séptico     (secundario a absceso intraperitoneal) , peritonitis urinosa y shock séptico, lo que coincide con lo reportado por otros auto- res. 19 La inmensa mayoría de la literatura consultada reporta la sepsis y las lesiones asociadas estrechamente vinculadas a la mortalidad en este tipo de lesión. En conclusión, los accidentes del tránsito     representan la primera causa de lesión vesical, y la fractura de pelvis ósea y la lesión de órganos intraperitoneales consti- tuyen las lesiones asociadas más frecuen- tes en las lesiones vesicales. La uretrocistografía       fue el medio diagnóstico más preci- so para estos casos y la conducta terapéutica,    una vez confirmada la lesión, es emi- nentemente quirúrgica en los pacientes con ruptura intraperitoneal de vejiga y puede ser conservadora en algunas rupturas extraperitoneales. SUMMARY The isolated bladder injure frequently occurs and, apart from blunt trauma, the mechanism of bladder injure is generally indirect. If it is early detected, the treatment is relatively simple and efficient, with low morbidity. With the objective of learning about the diagnostic and therapeutic management of this lesion, a descriptive study of 30 patients, who had been seen at "Dr Luis Díaz Soto" Higher Institute of Military Medicine and "Dr Carlos J. Finlay" Central Military Hospital from January 1992 to December 2000, was performed.  87% of the injured were males aged 37 years as an average; traffic accidents were the first cause of bladder injure in which extraperitonial rupture of bladder prevailed.  Urethrocystography was the most relevant diagnostic test since it was possible to diagnose 100% of patients who were tested by this method.  The treatment was basically surgical; all the bladder injures were treated with cystostomy, cystoraphy and peribladder drainage in addition to urine extraction by an urethral catheter. Subject headings: BLADDER/injury; BLADDER/surgery; DIAGNOSTIC TECHNIQUES, UROLOGICAL; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  1. Mujallis S. Traumatismo extraperitoneal de la vejiga: Revisión de la literatura  y presentación de casos. Arch Esp Urol 1988;41(2):124-26. 2. Hayes  EE. Management of the ruptured bladder secondary to blunt abdominal trauma. J Urol 1983;129(5):946-8.  3. Cass AS. Features of 164 bladder ruptures. J Urol 1994;132:254-62. 4. Cass AS. Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external trauma. Urology 1999;33:179-84. 5. Peter PC. Traumatismo vesical: roturas y perforaciones no yatrógenas. Nuestra experiencia en 20 años. Arch Esp Urol 1985;(9):421-4. 6. Mundy Ar. The role of delayed primary repair in the acute manegement of pelvic fracture. Br J Urol 1999;68:273-6. 7. Turner-Warrich R. Prevention of complications resulting from pelvic fracture. Urol Clin North Am 1989;16:335-40. 8. Sahagun JM, Fernández Gómez JW. Lesiones yatrogénicas del aparato urinario. Arch Esp Urol 1994;18(3):181-9.  9. Kantor S. Papel de la radiología intervencionista en el tratamiento  de los traumatismos genitourinarios.  J Urol 1993;150:1774-7. 10. Chicharro JA. Evaluación diagnóstica de los traumas vesicales. Arch Esp Urol 1992;16:192-6. 11. Peterson N. Complicaciones de los traumatismos vesicales. Clin Urolog Norteam 1991;41-58. 12. Zuloaga Gómez. Traumatismos vesicales. Valoración mediante tomografía computadorizada.  Act Urol Esp 1998;14:92-4.
86 13. Gambini D, Caputo P, Zuccon W, Paccini M, Lavezzoli A, Bonandrini L. Rupture of the urinary bladder due to trivial trauma. Case report. Minerva Chir 2001;56(6):649-53. 14. Hallde N, Wisard M, Abdelmoumene A, Vuilleumier H. A large bullet in the bladder. Swiss Surg 2001;7(3):139-40. 15. Rong K, Meng X. Injury to urinary system in the operation of gynecology. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1999;34(11):658-9. 16. Traub KB, Hua V, Broman S, Stage KH. Introduction of a genitourinary trauma database for use as a multi- institutional urologic trauma registry. J Trauma 2001;51(2):336-9. 17. Mathevet P, Valencia P, Cousin C, Mellier G, Dargent D. Operative injuries during vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;97(1):71-5. 18. Kupell B, Kordan Y, Allcibay T. Urinary incontinence after pelvic trauma: a case report. Int Urol Nephrol 2001;32(3):363-5. 19. Genitourinary trauma. Emerg Med Clin North Am 2001;19(3):569-90. Recibido: 8 de enero del 2002.  Aprobado: 15 de febrero del 2002. My. Armando Cotrina Pedroso . Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental,     Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

Síguenos