Artículo sobre ...

Estudio comparativo entre la estimulación ovárica con la ...

Rev Med Uruguay 1996; 12: 196-202 Estudio comparativo entre la estimulación ovárica con la asociación citrato de clomifeno - jgonadotrofma menopáusica humana y otros tres ciclos en ...

Enviado* el 31/12/2010 18:09
Rev Med Uruguay 1996; 12: 196-202 Estudio comparativo entre la estimulación ovárica con la asociación citrato de clomifeno - jgonadotrofma menopáusica humana y otros tres ciclos en fecundación in vitro Dr. Julio César Quintana Paunette ' Resumen Este artículo fue realizado con la finalidad de evaluar la utilidad de los ciclos que combinan citrato de clomifeno y gonadotrojka menopáusica humana comparativamente con otros tres protocolos de estimulación ovárica que incluyen: gonadotrojina menopáusica humana, buserelín y hormona folículo estimulante en pacientes sometidas a fecundación in vitro. Se estudiaron 188 pacientes considerando: edad, maduración de los ovocitos, presencia de fecundación, de embarazos clínicos, de gestaciones múltiples, de abortos y de embarazos viables. Los resultados indican que no hubo diferencias significativas en la edad de las mujeres incluidas en cada protocolo. En cambio, los tratamientos con citrato de clomifeno tuvieron ovocitos más inmaduros, menor porcentaje de fecundación y de embarazos clínicos, sin disminuir el riesgo de embarazos múltiples y de abortos. Por lo tanto, nuestras conclusiones desaconsejan el uso de este tipo de tratamientos, siendo preferible la utilización de protocolos con buserelín, en ciclos largos, asociados a gonadotrofnas. Palabrqs clave: Fertilización in vitro Clomifeno Buserelina HFE Menotropinas hdice de abreviaturas AGnRh: análogos de la hormona liberadora de gonadotrofma AT: atresias Bus: buserelín (buserelina) CC: citrato de clomifeno E2: estradiol FIV: fertilización in vitro FSH: hormona folículoestimulante GN: gonadotrofinas HCG: gonadotrofina coriónica humana 1. Médico Ginecotoc6logo. Ex Asistente de Clínica Ginecotocológica B. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Montevideo. Uruguay. Ex Director del Centro de inseminación in Vitro y Transferencia Em- brionaria. Sevilla. España. Correspondencia: Dr. Julio César Quintana Paunette. Cooper 23 10. C.P. 11500. Montevideo. Uruguay. Recibido 27/8/96 Aceptado 2719196 196 HMG: gonadotrofina menopáusica humana LH: hormona luteinizante MI: metafase 1 MII: metafase II PI: profase 1 PM: posmaduros RIA: radioinmunoanálisis TE: transferencia embrionaria Introducción La fecundación asistida incluye todos aquellos procedi- mientos que se realizan tanto in vivo como in vitro que están dirigidos a facilitar el encuentro entre el ovocito y el espermatozoide o que utilizan donación de los mismos ('). La fertilización in vitro y transferencia embrionaria (FIV-TE) es uno de los procedimientos más usados ac- tualmente para el tratamiento de diversas causas de este- rilidad. Desde los primeros intentos de obtener FIV se vio la Revista Médica del Uruguay
Estudio comparativo de estimulación en fecundación in vitro gran importancia que tenía disponer de un buen número de ovocitos para realizar la inseminación. En 1978 Step- toe y Edwards (') louraron, en un ciclo espontáneo, la fe- 0 cundación de un ovocito con posterior embarazo a término,    hecho demostrado también, más recientemente, por otros autores (3,4). A pesar de ello, las dificultades para predecir el pico endógeno de LH (hormona luteinizante) previo a la extracción de los ovocitos -y el escaso número   de que se dispone- hace que actualmente se realice estimulación           ovárica antes de la punción folicular. En mu- chos casos, dicha estimulación es precedida o acompañada   de la administración de análogos de la hormona libe- radora de gonadotrofinas (aGnRh). Estos tratamientos permiten conseguir un desarrollo folicular múltiple, con la consiguiente extracción de la mayor cantidad de ovoci- tos disponibles para la inseminación, así como predecir el mejor momento para su recuperación. En la década de 1980 se introdujo el citrato de clomi- feno (CC) para la estimulación ovárica, lográndose obte- ner un número mayor de ovocitos que en los ciclos espontáneos       @). Hacia 1982 comenzaron a p ublicarse trabajos donde se utilizaba la gonadotrofina menopáusica humana (HMG) como inductor del crecimiento folicular, con muy buenos resultados @). Finalmente, se dispuso de la hormo- na folículo estimulante (FSH) extraída de orina de mujeres posmenopáusicas para los ciclos de estimulación. En la actualidad y en espera de la comercialización de la FSH recombinante, frecuentemente se utilizan proto- colos que combinan la administración de FSH y HMG asociadas o no con aGnRh. En los últimos años algunos autores han vuelto a intro- ducir el CC en el arsenal terapéutico de la estimulación ovárica, ya sea solo (7) o asociado con dosis mínimas (una inyección) (8) 0 múltiples (9) de HMG. Esta conducta estaría    justificada en que estos tratamientos son menos costo- sos y mejor tolerados por las pacientes, obteniendo un porcentaje de embarazos aceptable. Por otro lado, traba- jos previos ponían en duda el efecto deletéreo que el CC podría causar sobre el desarrollo endometrial y la implantación       embrionaria . (") En un estudio previo de nuestro centro donde se compararon ocho ciclos diferentes de estimulación           ovkica para FIV, se llegó a la conclusión de que los ciclos con aGnRh, y en especial los protocolos largos, proporcionaban mayor número de gestaciones y embarazos a término (") ES por tal motivo que en este . trabajo nos basamos en estos hechos para incluir dichos tratamientos y la HMG como punto de referencia para la comparación de los resultados alcanzados con los ciclos de CC. Objetivos Esta comunicación se realizó con la finalidad de evaluar la utilidad de los tratamientos de estimulación ovárica Vol. 12 No3 Diciembre 1996 que asocian CC y HMG frente a los ciclos con HMG sola y los que combinan aGnRh en ciclo largo con HMG o con HMG y FSH. Material y método Este trabajo, desarrollado en el Centro de Inseminación in Vitro y Transferencia Embrionaria de Sevilla (España),     se realizó en forma retrospectiva. Se tomó en consideración         la edad de las pacientes, la maduración de los ovocitos obtenidos, la presencia de fecundación, el índice de embarazos clínicos (presencia de embrión con latidos positivos en la ecografía vaginal) por transferencia em- brionaria realizada, los embarazos múltiples y el resulta- do final de las gestaciones. Fueron aceptados para el es- tudio aquellos casos en que el semen de la pareja o del donante cumplía con los requisitos de normalidad de la Organización Mundial de la Salud (r*) : volumen mayor de 15 ml, recuento de espermatozoides de 20 millones / ml o más, motilidad grado 3 o 4 mayor de 40%, morfología      normal de, por lo menos, 40%. El grupo estudiado estaba integrado por 188 ciclos, co- rrespondientes a igual número de pacientes, que consul- taron entre 1985 y 1995. Tenían las siguientes características:       edad comprendida entre 23 y 4.5 años, ciclos mens- truales espontáneos, valores séricos normales de gonado- trofinas (GN), estradiol (ET), hormonas tiroideas y pro- lactina, medidos por radioinmunoanálisis (RIA) el tercer día del ciclo. La cavidad endometrial era normal, docu- mentada por la ecografía vaginal y la histerosalpingografía.     Se excluyeron los casos con evidencias de poliquisto- sis ovárica o endometriosis activa. Para el procesamiento y análisis de los datos en orde- nador se utilizó el programa Sigma, que comprende una base de datos y un programa estadístico. Dicho análisis se realizó con la prueba de Chi cuadrado (X2). Protocolos de estimulación ovárica Ciclos sin análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas Citrato de clomifeno más gonadotrofina menopáusica humana CC (OmifinQ laboratorio Merell-Dow España SA) I OO mg vía oral (v/o) por día desde el quinto día del ciclo y durante 5 días. Al cuarto día del tratamiento con CC se agregaba HMG (PergonalB; laboratorio Serono SA, Madrid,      España.) 150 U.I. intramuscular (i/m) por día hasta el día previo a la administración de la gonadotrofina coriónica        humana (HCG). Gonadotrofina menopáusica humana 225 U.I. i/m por día desde el tercer día del ciclo menstrual.       A partir del aumento del Ez por encima de 100 197
Dr. Julio César Quintana Paunefte pg/ml, se disminuía la dosis a 150 U.I. por día hasta el día previo a la HCG. Ciclos con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofmas El aGnRh administrado en este trabajo fue el buserelín (Bus). Los protocolos indicados fueron de ciclos largos. Se entiende por tales la administración de los análogos y las gonadotrofinas en forma secuencial, con el fin de lo- grar una completa desensibilización de los ovarios; (va- lores de E2 < 50 pglml) antes de la estimulación (13*'4). Buserelín más gonadorrofina menopáusica humana Bus (SuprefactQ laboratorio Behring, Barcelona, España)    300 microgramos subcutáneos cada 12 horas a partir del día 21 del ciclo previo a la estimulación y hasta el día de la HCG. HMG 150 U.I. i/m por día el tercer o cuarto día del ciclo, luego se aumentaba a 225 U.I. i/m por día hasta que el Ez superaba los 100 pglml. A partir de ese momento se disminuía a 150 U.I. por día hasta 48 horas antes de la administración de la HCG. Buserelín más gonadotrofina menopáusica humana más hormona folículoestimulanre Bus igual al protocolo anterior. HMG 150 U.I. i/m por día desde el día 3 del ciclo y hasta 48 horas antes de la HCG. FSH (FertinormQ laboratorio Serono SA, Madrid, España)      225 U.I. i/m por día desde el tercer día del ciclo y hasta el aumento del EZ (> 100 pg/ml). Tratamiento postransferencia Progesterona micronizada (UtrogestánB; laboratorio Be- sin Isconesco, París, Francia) un óvulo cada 12 horas, du- rante 15 días. HCG (ProfasiB; laboratorio Serono SA, Madrid, España) 5000 U.I. i/m los días 2, 5 y 8 después de la transferencia. Hidroxiprogesterona (Prolutón De- pot8; laboratorio Schering SA, Madrid, España) 250 mg i/m por día los días 2, 5, 8 y 14 postransferencia. Seguimiento El control de las pacientes incluidas en este estudio se basaba en la dosificación diaria de EZ sérico a partir del segundo día del ciclo estimulado y de la medición por ecografía vaginal del crecimiento folicular a partir del sexto día del ciclo. Cuando se lograban dos o más folículos      de diámetro igual o mayor a 16 mm y valores de E2 superiores a 600 pg/ml, se interrumpía la estimulación.      Posteriormente se administraba HCG 10.000 U.I. i/m, 34 horas antes de la extracción de los ovocitos. El diagnóstico inicial de gestación se realizaba con la determinación de la beta HCG a los 15 días de la transfe- rencia embrionaria. La confirmación del embarazo clínico se efectuaba por ecografía vaginal 10 a 15 días más tarde 198 Recuperación de ovocitos La recuperación estaba precedida de una anestesia general    superficial con el fin de evitar los reflejos y permitir la deambulación precoz, una vez realizado el procedi- miento. Se realizaba una antisepsia del introito vaginal y la vagina y se introducía la sonda vaginal. Bajo visión ecográfica directa se aspiraban todos los folículos mayo- res de 10 mm a través de una aguja de punción vaginal (Swemed Lab@; Wipak, Estados Unidos) Los ovocitos obtenidos eran enviados al laboratorio. Preparación de ovocitos De acuerdo a la maduración de los ovocitos en el momento      de ser recuperados se clasifican en: PI (profase 1), MI (metafase I), MI1 (metafase II), PM (posmaduro) y AT (atrésicos). Los mismos eran colocados en un medio de cultivo (Ham's FlO) suplementado con 7,5% de suero de cordón fetal, e incubados a 37°C de temperatura y 5% de COZ, hasta ser inseminados. Preparación de/ semen Se utilizó el método de Swim-up que consiste básicamente      en la mezcla del eyaculado con Ham's F 10 suple- mentado con suero de cordón fetal. Luego se centrifuga el preparado con el fin de obtener un alto porcentaje de espermatozoides normales y eliminar otras células y res- tos celulares del contenido seminal. Inseminación Promedialmente se depositaban 100.000 espermatozoi- des por ovocito, variando el momento de la inseminación de acuerdo a la maduración del mismo: PI a las 24 horas posextracción, MI 4-6 horas, MII, PM y AT a las 3 horas. Los AT eran inseminados únicamente en aquellos casos en que no había un deterioro total de sus estructuras. Tras la inseminación eran incubados en las condiciones antes señaladas, durante 16 a 20 horas. Luego se observa- ban al microscopio buscando la presencia de fecundación. Transferencia embrionaria La misma se realizaba a las 48 horas de la punción foli- cular. Se transferían, siempre que era posible, tres em- briones en un estadio de desarrollo de cuatro células aproximadamente. Se administraban 2 mg de flunitrazepam (RohipnolB; laboratorio Roche, España), v/o una hora antes del proce- dimiento. Luego de un lavado y asepsia de la vagina y cuello uterino se introducía un catéter transcervical (La- bote&); Göttingen, Alemania) hasta 1 cm del fondo ute- rino y se efectuaba la transferencia. Resultados Del total de pacientes, 136 tenían menos de 35 años (grupo l), 38 tenían entre 35-39 años (grupo 2) y 14 tenían 40 años o más (grupo 3). En el grupo 1, predominaban los tra- Revista Médica del Uruguay
Estudio comparativo de estimulación en fecundación in vitre Tabla 1. Tratamiento por edad Tratamiento CC+HMG HMG BUS+HMG BUS+HMG+FSH -c 35 años 35-39 años > 39 años Total pacientes 35 25,7% 6 15,7% 6 42,8% 47 30 22,5% 15 39,4% 5 35,7% 50 21 15,44% 6 15,7% 2 14,2% 29 50 36,76% ll 28,9% 1 7,1% 62 x2=10,59 (6 gl) NS CC: citrato de clomifeno; HMG: gonadotrofina menopáusica humana; Bus: buserelín (buserelina); FSH: hormona folículoestimulante. 80 60 UI 0 .Z 0 0 40 u 9 0 20 0 iPI CC+HMG HMG BUS+HMG BUS+HMG+FSH Figura 1. Maduración de ovocitos por tratamiento. xcl88,87 (12 gl); pcO,OOi CC: citrato de clomifeno; HMG: gonadotrofina menopáusica humana; Bus: buserelín (buserelina); FSH: hormona folículoestimulante. tamientos con Bus + HMG + FSH, seguidos por los que combinan CC + HMG. En el grupo 2, el tratamiento pre- dominante era el de HMG sola, estando en segundo lugar los que combinan ambas gonadotrofinas. El tercer grupo recibió predominantemente CC + HMG o HMG (tabla 1). Cuando relacionamos la maduración de los ovocitos con los protocolos empleados, encontramos que la mayor proporción de inmadurez (PI) correspondió a CC + HMG (24,1%) frente a un mínimo porcentaje en los ciclos con análogo (0,2%-0,5%). Los ovocitos que podemos consi- derar en vías de maduración (MI) fueron los más frecuen- temente encontrados en todos los protocolos, seguidos por los maduros (MII). Finalmente los PM y AT fueron recuperados en muy baja proporción en todos los proto- colos, con una leve predominancia en los que incluyen Bus. Con el objetivo de valorar la predominancia de los ovocitos inmaduros o maduros que proporcionaban cada protocolo, se comparó el porcentaje de los diferentes es- tadios de maduración en cada uno de ellos y con los demás    tratamientos. Se encontraron diferencias estadística- mente significativas, con un claro incremento de las for- mas inmaduras (menos favorables para la fecundación) en los ciclos con CC (figura 1). La fecundación estuvo presente en un porcentaje muy alto en todos los ciclos. Sin embargo, al comparar la presencia de embriones entre    los tratamientos con CC y los otros protocolos se encontró       una diferencia significativa a favor de los ciclos con HMG y Bus, mostrando una menor tasa de fecundación     en los ciclos con clomifeno (tabla 2). La observación de latidos embrionarios en la ecografía vaginal, que nos certifican el embarazo clínico, estaban presentes en 10% de los protocolos con CC. Esta proporción     fue mayor en los demás tratamientos, llegando a 31% en el que combina Bus con ambas gonadotrofinas. También en este caso el estudio estadístico mostró una diferencia estadísticamente significativa al comparar los Vol. 12 No3 Diciembre 1996 199
Dr. Julio César Quintana Paunette Tabla 2. Fecundación por tratamiento Tratamiento Fecundación Sí Fecundación No Total pacientes CC+HMG 36 77% 11 23% 47 HMG 46 92% 4 8% 50 BUS+HMG 28 99% 1 1% 29 BUS+HMG+FSH 58 94% 4 6% 62 Total 168 20 188 x2: ll ,14 (3 gl). p<o,o5. CC: citrato de clomifeno; HMG: gonadotrofina menopáusica humana; Bus: busereiín (buserelina); FSH: hormona folfculoestimulante. CC+HMG HMG BUS+HMG BUS+HMG+FSH Figura 2. Embarazos por tratamiento. x2,10,43 (3 gl); peo,05 CC: citrato de domifeno; HMG: gonadotiofina menopáusica humana: Bus: buserelín (buserelina); FSH: homwna folículoestimulante. embarazos obtenidos con CC y los logrados con HMG o la asociación de aGnRh con GN (figura 2). Cuando se estudió la presencia de embarazos únicos o múltiples no se encontraron diferencias significativas entre    los cuatro protocolos empleados (figura 3). De los embarazos logrados llegaron a ser viables entre 63% y 72% de los mismos, sin encontrar diferencias estadísticamente               significativas (figura 4). Discusión La proporción de ciclos recibidos era diferente para cada grupo etario. Esto se debió a una serie de circunstancias presentes en el momento de realizar la indicación del tra- tamiento, como la disponibilidad comercial de los medi- camentos, la capacidad de respuesta prevista para cada paciente y la bibliografía previa que hacía recomendable el uso de uno u otro protocolo. Los ciclos que incluyen aGnRh fueron indicados con la finalidad de que el fármaco     administrado antes que las GN produjera un hipo- gonadismo farmacológico (15), y secundariamente, un re- poso ovárico favoreciera de esta manera la acción y el 200 control de las GN administradas exógenamente. Muchas de las pacientes admitidas en primer lugar para FIV por el centro fueron tratadas con CC + HMG o HMG debido a que aún no se disponía de Bus ni de FSH. El hecho de

Síguenos

X