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Estreñimiento Crónico

... Intoxicación por Pb • Medicamentos: opiáceos, atropínicos, calcio, hierro, antidepresivos tricíclicos • Alergia a la proteína de la leche de vaca

Enviado* el 01/01/2011 19:40
Estreñimiento Crónico Dr. Claudio Morera. Gastroenterólogo Pediatra. Unidad de Motilidad Intestinal y Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Servicio de Gastroenterología "Dr. Simón Beker". Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández". Los Magallanes. e-mail: [email protected] Se define estreñimiento crónico como la disminución del número de evacuaciones a menos de 3 a la semana en pacientes mayores de un año por mas de 6 semanas. También puede ser definida como el pasaje de heces duras, dolorosas o incompletas a cualquier edad independientemente de la frecuencia. La principal confusión al evaluar la definición es el amplio margen de patrones normales de frecuencia defecatoria; por lo que algunos autores prefieren usar los factores asociados como consistencia y molestias al evacuar al momento de diagnosticar estreñimiento. FRECUENCIA NORMAL DE DEFECACION: El rango normal de frecuencia de las evacuaciones varía según la edad. Oscila entre dos a siete veces al día en el recién nacido, descendiendo progresivamente a una a cuatro al día en los lactantes de 6 meses. En los lactantes de un año la frecuencia normal de evacuaciones es de una a tres veces al día y a partir de los tres a cuatro años pasa a ser como en el adulto; es decir, desde tres veces al día hasta tres veces a la semana. SITUACION DEL RECIEN NACIDO: Un grupo especial es el de los recién nacidos y lactantes menores de tres meses. Estos pacientes exhiben una amplia variabilidad en la frecuencia normal defecatoria que se relaciona al tipo de alimentación.  Así tenemos que los pacientes alimentados exclusivamente con lactancia materna, debido a la excelente absorción unida al escaso residuo, pueden tener evacuaciones escasas y poco frecuentes (hasta una vez a la semana) así como cada vez que comen. En este punto el diagnóstico de estreñimiento se basa en la consistencia de las heces (deben ser semilíquidas) y en las molestias asociadas como distensión, dolor u otros síntomas. En el recién nacido que recibe lactancia artificial el aumento del residuo aunado a la inmadurez motora gastrointestinal,
hace que disminuya la frecuencia normal de evacuaciones, pero se hacen mas regulares. En este grupo el diagnóstico de estreñimiento si puede ser mas asociado a frecuencia, pero la consistencia de las heces (duras) expulsadas con molestias siguen siendo el factor fundamental a tomar en cuenta. ENCOPRESIS: se define como el pasaje involuntario de heces en la ropa interior en un niño o niña que haya logrado control de esfínteres o que haya sobrepasado la edad correspondiente para el mismo. La diferencia principal con incontinencia es que las heces en general no son formes y el paciente no presenta alteraciones orgánicas o neurales que lo predispongan a un pobre control esfinteriano. En la mayoría de los casos la encopresis es secundaria a estreñimiento. Con la acumulación de heces duras en la ampolla rectal se produce un escurrimiento de heces líquidas que provienen del colon proximal las cuales salen a través del ano si el paciente tener conciencia del hecho. Debido a la cronicidad del fenómeno, cambios psicológicos secundarios pueden producirse, los cuales generalmente mejoran al recibir terapia adecuada contra el estreñimiento. En un pequeño grupo de pacientes la encopresis es la manifestación de un trastorno psicológico y no se evidencia constipación subyacente. La respuesta a la terapia laxante es insuficiente o se empeora el cuadro de encopresis. EPIDEMIOLOGIA: El estreñimiento es una de las patologías gastrointestinales pediátricas mas frecuentes. Del 2 al 5% de los pacientes de la consulta pediátrica pueden tener estreñimiento; sin embargo, rara vez este es el motivo principal de consulta. El 25% de la consulta en Gastroenterología Pediátrica puede ser por estreñimiento. ETIOLOGIA: Múltiples patologías han sido asociadas con estreñimiento, pero la principal causa, en mas del 95% de los pacientes, es el llamado estreñimiento funcional. En estos pacientes, durante la edad alrededor del entrenamiento de hábitos, se ha producido un episodio de estreñimiento agudo que produjo evacuación dolorosa. Este hecho genera diferimiento de la evacuación por temor con retención voluntaria de heces las cuales se desecan aún mas produciendo nuevamente dolor cuando son eventualmente defecadas perpetuándose así el círculo negativo. Cuando este fenómeno se ha perpetuado en el tiempo, incluso hasta la etapa escolar, el paciente aprende a contraer el aparato esfinteriano anal al momento de defecar produciéndose contracciones paradójicas del mismo o anismo.
Múltiples patologías orgánicas has sido asociadas con estreñimiento ( Tabla 1 ), pudiéndose también agrupar según grupos de edades ( Tabla 2 ). ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG O AGANGLIONOSIS INTESTINAL: La enfermedad de Hirschsprung o aganglionosis intestinal es una entidad de origen congénito caracterizada por ausencia de células nerviosas en el plexo mientérico. Siempre involucra los segmentos distales del colon, es decir que cuando está presente siempre involucra al menos las partes distales del recto con extensión proximal variable. Clínicamente se presenta con estreñimiento severo desde el nacimiento aunque en períodos neonatales puede debutar como enterocolitis necrotizante. Las principales diferencias clínicas con el estreñimiento funcional son descritas en la Tabla 3. INTOLERANCIA A LA PROTEINA DE LA LECHE DE VACA: Otro grupo de particular de particular interés es el constituido por pacientes, en general menores de un año, con síntomas alérgicos y estreñimiento. En este grupo se ha observado mejoría del cuadro solamente con dietas de eliminación de leche de vaca, con resultados positivos a retos doble ciego placebo controlados, considerándose así como intolerantes a la proteína de la leche de vaca. OTROS: En estreñimiento de aparición tardía y particularmente asociado con alteraciones urinarias y/o neurológicas en miembros inferiores, debe descartarse la presencia de lesiones medulares que produzcan compresión neural. DIAGNOSTICO: El diagnóstico de la presencia de estreñimiento se basa casi exclusivamente en los datos clínicos; sin embargo, en un subgrupo de pacientes, particularmente en algunos con encopresis, la información recogida en la historia o el examen físico no es suficientemente clara. En estos casos se recurre a estudios radiológicos o con marcadores radiopacos para establecer el diagnóstico de estreñimiento. Una vez hecho el diagnóstico de estreñimiento, la probable causa del mismo se establece en la inmensa mayoría de los casos con la historia clínica. Si la causa es dudosa, existen otros elementos clínicos de sospecha (alteraciones neurológicas, problemas endocrinológicos o metabólicos, historia de enterocolitis necrotizante sin aparentes factores de riesgo o
alteraciones cromosómicas), o no hay respuesta a la terapia inicial, se indican exámenes de extensión para establecer la probable causa. El colon por enema se encuentra principalmente indicado en casos de enfermedad de Hirschsprung cuando se quiere determinar la longitud del segmento agangliónico. En el resto de los casos ofrece información muy limitada y no está prácticamente indicado. La manometría anorectal es un método no invasivo en el cual se miden las respuestas tanto involuntarias como voluntarias del canal anal. Se evalúa el reflejo recto anal inhibitorio el cual requiere de la indemnidad del plexo mientérico para producirse, por lo tanto se encuentra ausente en la enfermedad de Hirschsprung sirviendo así como un excelente método de evaluación inicial. En pacientes con estreñimiento crónico permite evaluar la presencia de alteraciones neuropáticas y también alteraciones funcionales tipo anismo las cuales son susceptibles de recibir biofeedback. Si existe sospecha clínica y manométrica de aganglionosis, la biopsia rectal de espesor total está indicada. En ella se evalúa la indemnidad del plexo mientérico, y si este está ausente se establece el diagnóstico definitivo de enfermedad de Hirschsprung. TRATAMIENTO: La meta principal del tratamiento es romper los ciclos de dolorretención.           Para lograrlo es necesario que se produzcan heces blandas, no dolorosas y sin un pujo excesivo. El ritmo de evacuaciones debe ser diario o interdiario y no producirse episodios de encopresis. El tratamiento ha sido dividido en varias fases o etapas. Fase de desimpactación: tiene como propósito vaciar el colon de materias fecales impactadas. Durante varios días se utilizan laxantes orales preferentemente o si hay heces muy duras y grandes en el recto, enemas en combinación. Fase de mantenimiento: Esta fase dura varios meses (3 a 12 e incluso mas) y se instala una vez logrado un vaciamiento adecuado del colon. Aquí es importante hacer entender a nuestros pacientes que la principal causa de recaídas es la suspensión temprana de la terapia que los medicamentos generalmente utilizados en esta fase no crean dependencia. Es en esta etapa donde se comienzan a implementar los cambios conductuales y reforzamiento positivo. Las modificaciones conductuales y reforzamiento positivo incluyen crear el hábito de sentarse en el excusado o bacinilla despues de la comida mas fuerte del día de manera de aprovechar el reflejo gastro-cólico, aumentar el ejercicio, favorecer la ingesta de fibra y
líquidos así como reforzar positivamente mediante premios pequeños e ignorar los episodios de encopresis llamándolos "accidentes". Es importante recalcar que el uso de medicamentos tipo suavizantes o lubricantes es indispensable en esta etapa ya que así se garantiza el mantener las heces lo suficientemente blandas para producir evacuaciones no dolorosas frecuentes. Los estimulantes se utilizan si no se ha producido una evacuación en mas de 48 horas para evitar la reimpactación. En la Tabla 4 se muestran los principales medicamentos utilizados y su dosificación. El uso de fibra dietética en el contexto de estreñimiento infantil merece un comentario aparte. Si bien en el estreñimiento del adulto su uso ha demostrado una indudable eficacia, debido a la fisiopatogenia diferente del estreñimiento infantil, en este grupo etario su eficacia no es tan evidente. En niños parece tener un papel preventivo de estreñimiento cuando la cantidad de fibra ingerida es la recomendada. Sin embargo, la cantidad de fibra necesaria para obtener un efecto terapeutico adecuado y sostenido es muy grande e interfiere con la ingesta de otros nutrientes necesarios para el crecimiento. En la fase de mantenimiento siempre debe ser ajustada la cantidad de fibra a los niveles recomendados (gramos diarios = edad en años + 5 a 10) en una dieta balanceada ya que ello facilita el ajuste de la medicación. El uso de biofeedback se reserva para los pacientes con anismo. Este subgrupo de pacientes con estreñimiento es el único que parece haber presentado buena respuesta a esta modalidad de tratamiento. Básicamente consiste en reentrenar al paciente, mediante técnicas fisiológicas y ejercicios, a relajar el aparato esfinteriano y aumentar la presión intrabdominal al momento de defecar. Tiene como condición indispensable que el paciente sea lo suficientemente maduro para realizar los ejercicios y comprender los comandos. Ya que el anismo parece ser la consecuencia de años de estreñimiento, los ejercicios de biofeedback deben complementar la terapia médica estandard. LECTURAS RECOMENDADAS: 1.- Parker, P. Pediatric constipation and encopresis. Pediatric annals 1999; 28  (5). 2.-Wald A. Evaluation and management of constipation. Clinical perspectives in gastroenterology 1998; November 104-115.
3.-Iacomo G et al. Intolerance of cow´s milk and chronic constipation in children. New England Journal of Medicine 1998; 339:1100-4. 4.-Morais M et al. Measurement of low dietary fiber intake as a risk factor for chronic constipation in children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1999; 29: 132- 135. Tabla 1: Causas orgánicas de estreñimiento • Hirschsprung • Displasia neuronal • Pseudobstrucción • Estenosis anal • Ano anterior • Espina bífida oculta • Fisuras, abscesos • Post operatorios • Hiperparatiroidismo • hipoK, hipoNa, hiperCa • Hipotiroidismo • Diabetes • Intoxicación por Pb • Medicamentos: opiáceos, atropínicos, calcio, hierro, antidepresivos tricíclicos Alergia a la proteína de la leche de vaca
Tabla 2: Causas mas frecuentes de estreñimiento según grupo de edad Neonatos y lactantes menores • Hirschsprung • Inmadurez recto anal • Intolerancia a PLV • Hipotiroidismo ( raro pero tener en cuenta a cualquier edad) Lactantes menores • Intolerancia a PLV • Dietetico Lactantes mayores y preescolares • Funcional • IPLV Escolares • Funcional • Anismo • Lesiones medulares ( raro pero tener en cuenta a cualquier edad) Tabla 3: Diferencias clínicas entre enfermedad de Hirschsprung y estreñimiento funcional HIRSCHSPRUNG FUNCIONAL Encopresis raro común Retención Raro Común Heces grandes Raro Común Heces en ampolla Raro Común Obstrucción común raro Ampolla rectal estrecha dilatada
Tabla 4 Principales medicamentos usados para tratar el estreñimiento Suavizantes: • Aceite mineral: 2cc/kg/d BID • Lactulosa: 1-2 cc/kg/d BID • Leche de Magnesia: 2cc/kg/d QD-BID Estimulantes: • Senna: 2-5 años: 5-10cc QD;  >5 años: 10-15 cc QD • Bisacodil: 6-12 años: 5mg QD, >12 años: 10 mg QD

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