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EPILEPSY CARE PLAN PLAN DE CUIDADOS PARA LA EPILEPSIA

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Enviado* el 31/12/2010 19:20
Page 1 of 3 TO BE COMPLETED BY PARENT & REVIEWED BY PEDIATRICIAN CONTACT INFORMATION/ INFORMACIÓN DE CONTACTO Child's Name/ Nombre del niño : _______________________________ County of Residence / Condado donde vive : Date of Birth/ Fecha de Nacimiento : Parent/Guardian Name/ Nombre del Padre/Guardián : Tel. (Home/ Casa ): (Work/ Trabajo ):                  (C): Emergency Contact/ Contacto de Emergencia : Tel.  (H/ Casa ): (W/ T ): (C): Neurologist/ Neurologo : Tel. (W/ T ): (Fax): In addition to epilepsy/seizure disorder, what (if any) medical conditions does your child have/ ¿En adición a epilepsia/condición de ataques, cuales (si hay) otras condiciones medicas tiene su hijo?: ______________________________________________________ Allergies/ Alergias : SEIZURE INFORMATION/ INFORMACION ACERCA DE LOS ATAQUES * For seizure protocol, see Seizure Action Plan/ Para el protocolo para los ataques, refiere al Plan de Acción para Los Ataques* 1. At what age was your child diagnosed with epilepsy/seizure disorders?     ¿Cuándo fue su hijo diagnosticado con ataques o epilepsia? 2. What might trigger a seizure in your child?     ¿Qué puede provocar un ataque en su hijo? 3. Are there any warnings and/or behavior changes before the seizure occurs? YES/ SI NO     ¿Hay señales y/o cambios en comportamiento antes que ocurre los ataques?      If YES, please explain/ Si HAY, por favor explique : _____________________________________________________ 4. When was your child's last seizure?     ¿Cuándo fue el último ataque que sufrió su hijo? 5. Have there been any recent changes in your child's seizure patterns? YES/ SI   NO     ¿Recientemente ha habido algún cambio en  los ataques de su hijo?      If YES, please explain/ Si HA HABIDO, por favor explique : ______________________________________________ 6. How does your child react after a seizure is over?     ¿Cómo reacciona su hijo después del ataque? 7. How do other illnesses affect your child's seizure control?     ¿Los ataques son afectados por otras condiciones médicas? 8. Has child ever been hospitalized for continuous seizures? YES/ SI NO     ¿Alguna vez fue su hijo hospitalizado por ataques continuos?       If YES, please explain/ Si fue hospitalizado, por favor explique : ____________________________________________ SPECIAL EQUIPTMENT, SAFETY INFORMATION AND LIMITATIONS /EQUIPAMENTO ESPECIAL, INFORMACION DE SEGURIDAD Y LIMITACIONES 9. Please check all that apply/ Por favor marcar todos los que aplican: EPILEPSY CARE PLAN PLAN DE CUIDADOS PARA LA EPILEPSIA ___ Gastrostomy/ Gastronomia ___ Communication Device/ Aparato de Comunicación ___ Tracheostomy /Tracostromia ___ Adaptive Seating/ Asiento Especial   ___ Suction/ Succión ___ Crutches/ Muletas ___ Walker/ Andadera ___ Wheelchair/ Silla de ruedas ___ Nebulizer/ Nebulizador ___ Helmet/ Casco ___ Other/ Otro _____________
Page 2 of 3 SPECIAL CONSIDERATIONS & PRECAUTIONS/ CONSIDERACIONES ESPECIALES Y PRECAUCIONES 10. Describe any limitations that your child has in regards to:/ Describir cualquier limitación que su hijo tiene con respecto a : a. Dietary restrictions/ Restricciones dietéticas b. Physical Activity/ Las actividades físicas c. Use of stairs/elevators/ El uso de escaleras/elevadores d. Other/ Otro : 11. Check all that apply and describe any considerations or precautions that should be taken/ Marcar todo que aplica y describir los consideraciones o precauciones que se debe toma. SPECIAL SERVICES/ SERVICIOS ESPECIALES  (Cicle one / Seleccione uno) 12. Nursing Agency/ Agencia de Enfermería : Phone/ Tele . : 13. Home Health Agency/ Agencia de Salud en el Hogar : Phone/ Tele . : 14. Does your child receive physical therapy (PT) ?     ¿Su hijo recibe terapia fisica ? YES/ SI   NO Frequency/ Frequencia :_______________     Name/Contact Information/ Nombre/Información de Contacto : _____________________________________________ 15. Does your child receive speech therapy ?     ¿Su hijo recibe terapia de hablar ? YES/ SI   NO Frequency/ Frequencia :_______________     Name/Contact Information/ Nombre/Información de Contacto : _____________________________________________ 16. Does your child receive occupational therapy (OT) ?     ¿Su hijo recibe terapia ocupacional ? YES/ SI   NO Frequency/ Frequencia :_______________     Name/Contact Information/ Nombre/Información de Contacto : _____________________________________________ 17. Does your child receive any other therapies?     ¿Su hijo recibe otras terapias ? YES/ SI   NO Frequency/ Frequencia :_______________ 18. Does your child have Early Intervention Services, Special Education Services, an Individualized Education Plan or a 504 plan? ¿Su hijo tiene Servicios de Intervención Infantil,  Servicios Educativos Especiales, un Plan     Individualizado de Educación (IEP)  o un Plan 504? YES/ SI   NO    If yes, which plan and effective date/Nombre del plan y Fecha : _____________________________________________ 19. Does your child have a case manager or Medicaid service coordinator through OMRDD (Office of Mental Retardation and Developmental Disabilities)? ¿Su hijo tiene un Coordinador de Servicios de Medacaid por OMRDD(Oficina para Retardación Mental  y Discapacidades del Desarrollo)? YES/ SI   NO     Name/Contact Information/ Nombre/Información de Contacto : TRANSPORTATION/ TRANSPORTACIÓN (Cicle one / Seleccione uno) 20. Does your child have special transportation arrangements while traveling to/from school? YES/ SI   NO     ¿Su hijo tiene transporte especial cuando viajando a/de la escuela? a. Name/Phone number of transportation company/ Nombre/Numero de teléfono de la compañía de transporte : b. Does your child have a para-professional/ Su hijo/hija tiene un para-profesional ?    YES/ SI   NO GENERAL COMMUNICATION ISSUES /COMUNICACIÓN GENERAL 21. What is the best way for us to communicate with your child? ____________________     ¿Cómo debemos comunicarnos con usted acerca de los ataques de su hijo/a? ____________________  ___ General health/ Salud general ___ Mood/coping/ Estado emocional           ___ Urinary/ Urinaria  ___ Hearing/Vision/ Audición/Visión ___ Sensory/ Sensorio            ___ Cardiac / Cardiaco  ___ Respiratory/ Respiratorio ___ Communication/ Comunicación             ___ Behavior/ Comportamiento  ___ Musculo-skeletal/ Musculo-esceletál ___ Learning/ Aprendizaje            ___ Other/ Otro :  ___ Feed/Swallowing/ Alimentar/Tragar ___ Stamina/Fatigue/ Energía/Fatigarse  ___ Recess/ Recreo ___ Field trips/ Viajes escolares
Page 3 of 3 22. What is the best way for us to communicate with you about your child's seizure(s)? ____________________     ¿Cómo debemos comunicarnos con su hijo? _______________________________________________________ 23. Can this information be shared with classroom teacher(s) and other appropriate school personnel? YES/ SI NO ¿Podemos compartir este información con lo(s) maestro(s) de aula y otras personas de la escuela? 24. I give my permission to share the information in this care plan with all of my child's providers except/ Yo doy permiso para compartir el información en este plan con todos los proveedores de mi hijo con el excepción de: Parent/Guardian Signature/ Firma de los Padres / Guardián : Date/ Fecha : _______ (Epilepsy Care Plan  should be reviewed every six months) (Se debe revisar El Plan de Cuidados para Epilepsia cada seis meses.)   Date Reviewed/ Fecha Revisado : Signature of Health Care Provider/ Firma de la Proveedor de Servicios de Salud:   Date/ Fecha Care Book     02/09 A product developed by the Epilepsy Foundation of Metropolitan New York with funding from the Federal Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration under grant # H98MC08580 through its initiative, Project Access: Improving Care for Children & Youth with Epilepsy.

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