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ENDOCARDITIS ASOCIADA A CABLE DEFINITIVO DE MARCAPASOS

IMAGEN EN CARDIOLOGÍA INTRODUCCIÓN La infección del sistema de marcapasos (MP) es una complicación grav e, e incluso letal, si es liberada a su evolución natural.

Enviado* el 31/12/2010 19:15
IMAGEN EN CARDIOLOGÍA INTRODUCCIÓN La infección del sistema de marcapasos (MP) es una complicación grave,    e incluso letal, si es liberada a su evolución natural. En diferentes series     la incidencia varía entre el 0,1 y el 7%.1,2 Se asume que la infección del catéter se produce en el 80% de los ca- sos a través de piel y sólo en el 20% por bacteriemias transitorias.3 La endocarditis asociada a dispositivos puede desarrollarse de forma pre- coz o tardía (12 meses), y cualquiera sea la forma los agentes causales son, en el 70% de los casos, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epi- dermidis, en el 10% polimicrobianas y sólo en el 3% Pseudomonas sp.4,5 La mortalidad en pacientes a quienes se les extrae el dispositivo es del 18-22% y llega al 66% en quienes no se lleva a cabo la extracción.6 Ante el diagnóstico de esta entidad, la remoción del foco infeccioso es lo indicado, pero ello no siempre es factible.7,8 Se mencionan los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de endocarditis           asociada a dispositivos: manipulación, sangrado o hematomas    en sitio quirúrgico; número de cables y cambios de generadores; inmunodepresión por diabetes, cáncer, terapia inmunosupresora, uso prolongado de esteroides; edad avanzada y malformaciones cardíacas.9 Se presenta a continuación el caso de una paciente con endocarditis aso- ciada a marcapaso defi nitivo con cultivos positivos para Pseudomonas sp. y con diagnóstico casual de colocación de catéter marcapasos en ventrículo     izquierdo (VI) pasando por el foramen ovale permeable y sin posibili- dad quirúrgica de remoción de foco, con evolución fatal. CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 84 años, con antecedentes de miocardiopatía            chagásica con bloqueo auriculoventricular completo, por lo cual requirió colocación de marcapasos definitivo tipo DDD 1994 y recambio de generador en 2005. Como antecedente rele- vante tenía sinusitis crónica, instrumentada con toma de biopsia 10 días previos al ingreso. Ingresa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) por deterioro del senso- rio de 6 horas de evolución que inicia de manera súbita. Al ingreso se constata Glasgow 13/15, temperatura axilar de 37,5ºC, presión arterial 100/60 mm Hg, frecuencia cardíaca 60 lati- dos/minuto y respiratoria de 20/minuto, sin foco neurológico motor    y sin signos meníngeos. Al examen físico presentaba puntos de Valleix (puntos dolorosos sinusoidales) positivos con rales crepitantes bilaterales, R1 y R2 normofonéticos, sin soplo, pulsos positivos e iguales. Ingresa con diagnóstico presuntivo de sepsis a punto de partida respiratorio o sinusal. Inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina, sulbactam y claritromicina, evolucionando en horas a shock séptico. Los hallazgos del electrocardiograma (bloqueo completo de rama derecha) y Rx de tórax hicieron recaer la sospecha en el implante del catéter MP en VI. Se realiza ecocardiograma transtorácico, que confirma la presunción     diagnóstica; el catéter MP pasaba por el foramen ovale permeable       hacia aurícula izquierda (AI) y se implantaba en VI. Se reciben dos muestras de hemocultivos con resultados positivos para Pseudomonas, por lo cual se cambia el esquema antibiótico a piperacilina y tazobactam, con mejoría en la evolución. Siete días después presenta sepsis severa, con reaparición de síndrome      febril y deterioro neurológico, por lo cual se realiza TAC cerebral       y de senos paranasales, hemocultivos y punción lumbar, con resultados normales. Se realiza ecocardiograma transesofágico, que evidencia vegetación     de 2 cm de largo en catéter MP, a nivel auricular derecho (AD), ENDOCARDITIS ASOCIADA A CABLE DEFINITIVO DE MARCAPASOS GUILLERMINA ELEIT1, DIEGO RODRÍGUEZ1, DANIEL SIVILA1, LUIS FREIJO2, PABLO CLEMENTTI 3 , GUSTAVO BUSTAMANTE LABARTA4, HÉCTOR SEQUEIRA4, FAUSTINO CABANA5, FABIANA VERÓN6, ROMINA MARTÍNEZ6 1. Residencia de Cardiología. 2. Instructor de Residentes y Coordinador General de Guardia Central. 3. Coordinador de Unidad de Stroke. 4. Coordi- nadores de Unidad Coronaria. 5. Perfusionista. 6. Residencia de Clínica Médica. Sanatorio "Nuestra Sra. del Rosario". San Salvador de Jujuy, Jujuy, Rep. Argentina. Correspondencia.  Dra. Guillermina Eleit: guillerminaeleit@hotmail.com RESUMEN La endocarditis infecciosa es una patología que liberada a su evolución natural tiene elevada mortalidad. El número de implantes de dispositivos se ha incrementado signifi cativamente en la última década, así como la prevalencia de complicaciones asociadas: la incidencia de endocarditis re- presenta entre el 0,1 y el 7%. Ante el diagnóstico de endocarditis,  la indicación es la remoción inmediata del dispositivo, que en algunas situaciones puede no ser posible. Se presenta este caso clínico con el objetivo de ilustrar las difi cultades que plantea el diagnóstico y tratamiento, remarcando el hallazgo de un microorganismo no habitual y la colocación del marcapasos en el ventrículo izquierdo pasando por el foramen oval permeable, sin posibilidad quirúrgica, y con desenlace fatal. Palabras clave: endocarditis infecciosa, marcapasos, infección de catéter de marcapaso.
Endocarditis asociada a cable defi nitivo de marcapasos | 49 Figura 1. ECG: bloqueo completo de rama derecha. Figura 2. RX tórax: se evidencian cables de marcapaso. CABLE DE MCP Figura 3. ETT 1. Ecocardiograma bidimensional (eje largo paraesternal): catéter marcapasos en aurícula Izquierda. CABLE DE MCP Figura 4. ETT 2. Ecocardiograma bidimensional (5 cámaras apical): catéter marcapasos atrave- sando el SIA y se implanta en VI. VEGETA CION CABLE DE MCP Figura 5. ETE 1. Vegetación en catéter marcapasos (2 cm de longitud) VEGETA CION Figura 6. ETE 2. Vegetación implantada en catéter marcapasos en AD (antes de trasponer el ta- bique interauricular).
50 | G. Eleit, D. Rodríguez, D. Sivila, L. Freijo, P. Clementti, G. Bustamante Labarta, H. Sequeira, F. Cabana, F. Verón, R. Martínez foramen ovale permeable con catéter MP que lo traspasa e implan- te de éste en VI. La paciente presenta falla de activación del MP, por agotamiento del generador; pero debido a su mal estado general (shock y falla orgánica múltiple) y del riesgo embólico de retirar cables, se decide   colocar MP transitorio, sin complicaciones. La paciente evoluciona desfavorablemente, con soporte inotrópico,    inestabilidad hemodinámica y asistencia respiratoria mecánica. Fallece por shock séptico refractario. Antes del óbito se recibe anatomía patológica de biopsia de se- nos paranasales, que informa linfoma tipo natural killer difuso de tipo nasal. DISCUSIÓN Se publica este caso de endocarditis infecciosa asociada MP, de presentación       tardía, con el objetivo de ilustrar las difi cultades en el diagnosti- co y tratamiento de esta grave patología. Se destaca la importancia de sospechar el cuadro en todo pacien- te portador de MP y fi ebre no explicada o sepsis sin foco aparente. Además, se muestra en el caso la imposibilidad de retirar el dispositivo, con evolución fatal de la paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Klug D, Lacroix D, Savoye C, et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads. Clinical presentation and management. Circulation 1997; 95: 2098-2107. 2. Arber N, Pras E, Copperman Y, et al. Pacemaker endocarditis. Report of 44 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1994; 73: 299-305. 3. Wade JS, Cobbs CG. Infections in cardiac pacemakers. Curr Clin Top Inf Dis 1988; 9: 44-61. 4. Takeda S, Pier GB, Kojima Y, et al. Protection against endocarditis due to Staphylococcus            epidermidis by immunization with capsular polysaccharide / ad- hesin. Circulation 1991; 84: 2539-2546. 5.  Kojima Y, Tojo M, Goldmann DA, et al. Antibody to the capsular polysaccharide   / adhesin protects rabbits against catheter-related bacteremia due to coagulase-negative                staphylococci. J Infect Dis 1990; 162: 435-441 6. Victor F, De Place C, Camus C, et al. Pacemaker lead infection: echocardiographic     features, management, and outcome. Heart 1999; 81: 82-87. 7. Klug D, Wallet F, Lacroix D, Marquie C, Kouakam C, Kacet S, et al. Local symptoms     at the site of pacemaker implantation indicate latent systemic infection. Heart 2004; 90: 882-86 8. Voet JG, Vandekerckhove YR, Muyldermans LL, Missault Lh, Matthys LJ. Pacemaker      lead infection: report of three cases and review of the literature. Heart 1999; 81: 88-91 9. Aggarwal RK, Connely DE, Ray SG, Ball J, Charles RG. Early complications of permanent pacemaker implantation: non diff erence between dual and single chamber systems. Br Heart J 1995; 73: 571-575 VEGETA CION Figura 7. ETE 3. Vegetación implantada en catéter marcapasos, a nivel de AD.

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