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Encefalopatía epiléptica por fenilcetonuria Presentación de casos Encefalopatía epiléptica por fenilcetonuria Epileptic encephalopathy by phenylcetonuria Miryan Barboza U., Ciro ...

Encefalopatía epiléptica por fenilcetonuria
Presentación de casos
Encefalopatía epiléptica por fenilcetonuria
Epileptic encephalopathy by phenylcetonuria
Miryan Barboza U., Ciro Alvear S., Carlos Moneriz P.,
Alicia N. Alayon, Amileth Suárez C.
Recibido: 02/03/06. Revisado: 7/06/06. Aceptado: 28/06/06.
Miryan Barboza Ubarnes, Neuróloga Pediatra. Docente Investigadora área  de Pediatría y Bioquímica. Ciro Alvear Sedan, Químico Farmacéutico. Magíster en
Bioquímica Clínica. Docente Investigador área de Bioquímica. Carlos Moneriz Pretel, Químico Farmacéutico. Especialista en Bioquímica Clínica. Especialista
en Pedagogía para el desarrollo del Aprendizaje Autónomo. Docente Investigador área de Bioquímica. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Alicia
Norma Alayon, Bacterióloga. Especialista en teoría, métodos y técnicas de investigación social. Especialista en Bioquímica Clínica. Candidata a Magíster en


Acta Neurol Colomb Vol. 22 No. 4 Diciembre 2006
INTRODUCCI‹N
La fenilcetonuria clásica (PKU) es un error
innato del metabolismo (EIM) de los aminoácidos,
con una prevalencia en Estados Unidos de
aproximadamente 1: 15.000 recién nacidos vivos,
igual para ambos sexos (1). Usualmente es el
resultado de la deficiencia de una enzima hepática
denominada fenilalanina hidroxilasa (PAH) (EC.
1.14.16.1) (2), lo que conduce a la elevación de los
niveles del aminoácido fenilalanina en la sangre y
de sus metabolitos en la orina (3-6). La fenilalanina
hidroxilasa cataliza la conversión de fenilalanina
a tirosina, usando tetrahidrobiopterina (BH4)
como cofactor y oxigeno molecular (Figura 1),
requiriendo además, ión hierro (III) para llevar a
cabo la reacción de hidroxilación (3-19).
La fenilalanina es un aminoácido esencial,
pero la tirosina no lo es. Sin embargo la tirosina
en la dieta disminuye los requerimientos de
fenilalanina. Los pacientes con fenilcetonuria
no pueden sintetizar tirosina, que se convierte
entonces en un aminoácido esencial (20, 21).
La tirosina es un aminoácido de vital
importancia; es el precursor de la melanina y de
neurotransmisores como la noradrenalina y la
adrenalina (Figura 1) (3,7,9,10). La tirosina también
    genera fumarato y acetoacetato, importantes
sustratos energéticos que intervienen en el ciclo
de Krebs (Figura 1) (3,22,23 ).
La fenilcetonuria es una enfermedad autosómica
    recesiva; el gen humano de la fenilalanina
hidroxilasa está ubicado  en el locus cromosómico
12q24.1 y está compuesto por 90 Kb de ADN
(24,25). En la fenilcetonuria, la fenilalanina se
acumula en los líquidos biológicos y tejidos,
conduciendo a retardo mental, signos piramidales,
temblor, erupción cutánea (eczema), microcefalia,
crisis epilépticas, retraso psicomotor, un fuerte
olor a moho o ratón mojado (olor muy desagra-
dable) en la orina y el sudor, coloración pálida,
cabello rubio y ojos azules (10,14,21,26).
Como todos los desórdenes genéticos, la
PKU presenta una gran variabilidad genotípica
y clínica, habiéndose encontrado en el locus
de la PKU, más de 600 mutaciones incluyendo
deleciones, inserciones, etc. Estas mutaciones,
además de los factores ambientales y estilos
de vida, contribuyen a que exista una gran
heterogeneidad bioquímica y, consecuentemente,
la relación entre el fenotipo clínico y el genotipo
no siempre es constante (27-31).
Presentación del caso. Escolar masculino de
ocho años, llevado a los cinco años a la consulta
externa de neuropediatría en la Fundación
Instituto de Habilitación "El Rosario" de
Cartagena- Colombia, por agresividad, inquietud,
retardo en el desarrollo del lenguaje y bajo
rendimiento académico.
Antecedentes:
producto del 3er embarazo de
madre G:3,A:2, de ocho meses de gestación. Preeclampsia
         a los siete meses. Cesarea programada.
Neonato normal. A los siete meses de edad se le
diagnosticaron espasmos infantiles, fue manejado
con ácido valproico, ACTH y clobazán. A los
cuatro años desaparecieron lo espasmos infantiles.
El paciente cursó con retraso psicomotor y
del lenguaje, trastornos del comportamiento,
agresividad y pobre socialización, por lo cual fue
retirado del colegio formal.
Antecedentes familiares:
negativos, padres
no consanguíneos
Examen físico:
datos antropométricos:  26 K
de peso, estatura 120 cm., perímetro cefálico 48
cm. Paciente de raza mestiza, inquieto, agresivo,
poco colaborador, lenguaje incoherente, tics
tronculares. Cardiopulmonar: normal y abdomen
depresible. No se palparon visceromegalias.
FIGURA 1. DESTINOS METABÓLICOS DE LA FENILALANINA . *
METABOLITOS ACUMULADOS EN PKU


Encefalopatía epiléptica por fenilcetonuria
En el examen neurológico: pares craneales
normales, fuerza muscular normal, reflejos
tendinosos normales. Torpeza motriz gruesa y
fina, sin focalizaciones motoras. Incoordinación
troncular. Se ordenaron los siguientes exámenes
que mostraron estos resultados:
TAC y RM: cerebro normal. Potenciales
auditivos: normales. Pruebas tiroideas: norma-
les. Al descartar trastornos estructurales se
decidió investigar trastornos neurometabólicos,
realizándose tamizaje metabólico en orina
con los siguientes resultados: cloruro férrico
y dinitrofenilhidrazina, positivos (32-36).
Cromatografía de aminoácidos en orina y
suero (37): fenilalaninuria y fenilalaninemia
respectivamente (prueba cualitativa). Con
sospecha de fenilcetonuria se indicaron medidas
dietéticas con restricción de alimentos que
contenían fenilalanina, pero la madre no siguió
las recomendaciones, aduciendo no tolerancia
del niño a las restricciones dietéticas. Regresó
a los ocho años de edad, encontrándose mayor
deterioro intelectual, pobre socialización y
agresividad. Se decidió retirar medicación
anticonvulsiva, dado que no había presentado
convulsiones desde los cinco años de edad. En
marzo del 2001 se repitieron pruebas de tamizaje
metabólico siendo positivas nuevamente. En
esta ocasión se cuantificó fenilalanina en plasma
por método fluorométrico, obteniéndose un
resultado de 26.12 mg/dL (control 1.03 mg/dL),
referencia hasta 2 mg/dL.(38). Cromatografía de
aminoácidos: aumento de banda correspondiente
al sitio de migración de fenilalanina tanto en
plasma como en orina (Figura 2). Con estos
resultados y con el diagnóstico definitivo de
fenilcetonuria clásica se le insistió a la madre en
la necesidad de la dieta restrictiva de fenilalanina,
para evitar el progreso de daño neurológico. No
fue posible adquirir las leches especiales para
este paciente por su alto costo. Actualmente
el niño tiene 12 años, y sigue acudiendo a la
Fundación Instituto de Habilitación "El Rosario",
persistiendo sus trastornos de comportamiento,
emocionales y lenguaje incoherente. Hasta esta
edad, no ha presentado más crisis epilépticas.
DISCUSI‹N
Este caso de fenilcetonuria se constituye en el
primer reporte de esta enfermedad en la ciudad
de Cartagena. Posiblemente el subdiagnóstico
de fenilcetonuria en este medio está dado por el
concepto de que esta enfermedad no se presenta
en niños de raza mestiza, como lo es nuestra
población, por la inexperiencia del personal,
la inespecificidad de los síntomas, la falta de
accesibilidad a los métodos diagnósticos, etc. El
neonato con fenilcetonuria es fenotípicamente
normal al nacer, como este paciente. Después
de iniciada la ingesta de proteínas se presentan
los síntomas neurológicos caracterizados por:
retraso psicomotor, espasmos, hiperactividad;
otros síntomas que presentan son: irritabilidad y
vómitos, que no se encontraron en este paciente.
Las crisis se presentan en un 25 por ciento de los
fenilcetonúricos, generalmente son mioclónicas
o espasmos; posteriormente aparece el deterioro
cognitivo y conductual, microcefalia, torpeza
motriz y déficit mental, síntomas también
presentes en este niño.
Como hemos enfatizado, las hiperfenilalani-
nemias son alteraciones que presentan gran
heterogeneidad genética, clínica y bioquímica.
Las mutaciones en el gen de la fenilalanina
hidroxilasa son un factor en la determinación
del fenotipo metabólico, sin desconocer que los
factores ambientales influyen en la genética y
por ende en la clínica de cada paciente; como
se pudo observar, en la forma particular de
expresión de la enfermedad en este paciente
(30, 39 - 42).
FIGURA 2. CROMATOGRAFÍA DE AMINOÁCIDOS DEL PACIENTE
CON
PKU. VER FIGURA A COLOR EN LA PÁG . 340.


Acta Neurol Colomb Vol. 22 No. 4 Diciembre 2006
El daño del sistema nervioso central del niño
afectado se presenta como consecuencia del
incremento de fenilalanina y sus metabolitos
(fenilpiruvato, fenilacetato, fenillactato, fenilace-
tilglutamina) (Figura 1), ocasionando las siguientes
alteraciones bioquímicas:
• Inhibición de la conversión enzimática de
fenilalanina en tirosina, hidroxilación de
tirosina a dihidroxifenilalanina (Dopa) y la
formación de noradrenalina. La tirosina es un
precursor de los neurotrasmisores dopamina y
noradrenalina. Es así como en la fenilcetonuria
las concentraciones de tirosina y triptofano
en plasma y cerebro son más bajas que lo
normal (43-45).
• Inhibición de la enzima glutamato descarboxi-
lasa, que cataliza la transformación de gluta-
mato en ácido gamma amino butírico (GABA),
el cual es un importante neurotransmisor
inhibitorio del sistema nervioso central,
de ahí las convulsiones e hiperactividad
del paciente. También se inhibe la enzima
5-hidroxitriptofano descarboxilasa, que cataliza
la conversión de triptofano en serotonina,
importante neurotransmisor (45).
• Inhibición de otras enzimas como la creatin
cinasa y piruvato cinasa cerebrales, importantes
para la obtención de energía en forma de ATP
en este tejido (7).
• Inhibición del transporte de aminoácidos
neutros de gran tamaño, especialmente
metionina, triptofano y tirosina, lo anterior se
explica porque la proteína transportadora de
fenilalanina es compartida por estos aminoácidos
     neutros de gran tamaño, disminuyendo
así la concentración de estos aminoácidos en
el cerebro (44); eso trae como consecuencia
una deficiencia en la síntesis de neurotransmi-
sores, reducción de la síntesis protéica y
desmielinizacion (46 ,47).
Es significativo resaltar que el estrés oxidativo
observado en algunos errores innatos del
metabolismo, como en la PKU, se debe a los
intermediarios metabólicos producidos y al
acúmulo de metabolitos tóxicos que generan
radicales libres, sumado a la restricción dietética
que produce una disminución en la síntesis del
sistema antioxidante, de manera que en conjunto,
incrementan el estrés oxidativo, que contribuye
a la fisiopatología del daño en los tejidos de
estos pacientes (48).
Es interesante resaltar, que el grado de
deterioro intelectual y su asociación con el
genotipo en PKU es muy difícil de establecer,
dado que el coeficiente intelectual (CI) es
influenciado por muchas variables incluyendo
factores socio-ambientales y otros determinantes
genéticos. Por lo tanto, dentro de una misma
población el grado de inteligencia es variable,
dependiendo de la edad y de la dieta. Pero aun así,
el genotipo puede ser útil para predecir cambios
intelectuales en los niños con PKU (49).
A este propósito podemos adicionar que es
poco probable que se dé una simple relación
entre el genotipo y la inteligencia del niño, pues
las múltiples variantes genéticas y los factores
ambientales pueden modular la expresión in
vivo del gen PAH; sin embargo, la influencia del
medio ambiente y otros factores genéticos, más
que la mutación de la enzima, pueden reducir
sustancialmente el CI a través del tiempo en
algunos de los pacientes con PKU, en relación
con su genotipo (40, 49 ,50).
Por otro lado, el eczema característico de esta
enfermedad, se encuentra en la tercera parte de
los pacientes desde la lactancia. Generalmente
son niños rubios y de ojos azules, ya que el exceso
de fenilalanina inhibe la tirosinasa, enzima que
favorece la conversión de tirosina en melanina, el
pigmento que proporciona al pelo y a los ojos su
color (Figura 1), Sin embargo una tercera parte
de los pacientes pueden tener la piel oscura como
en este caso. Al respecto de la fenilcetonuria,
conviene decir que, el exceso de fenilalanina
origina fenilcetonas: fenilpiruvato, fenillactato y
fenilacetato, que son los responsables del olor
desagradable que se produce en el cuerpo y la
orina de estos pacientes (Figura 1) (2, 21, 51).
El diagnóstico de la fenilcetonuria se debería
hacer en la primera semana de vida, para iniciar
una dieta con fórmulas especializadas libres de
fenilalanina, ya que la importancia del control
de la dieta, en los primeros años de vida está
universalmente reconocida (52-58). Cuando se
instituye rápidamente el tratamiento (antes de la
cuarta semana de vida), el paciente se desarrolla con
inteligencia normal (59, 44), pero si se descontinúa
el tratamiento puede conducir a un deterioro en el
desempeño neurofisiológico (44, 60).


Encefalopatía epiléptica por fenilcetonuria
Este paciente fue diagnosticado tardíamente,
sin embargo es necesario continuar el tratamiento
controlando los niveles séricos de fenilalanina
con un monitoreo permanente (61), porque el
deterioro neurológico continua hasta los doce
años de vida; a lo cual se suma el hecho de
que la degeneración esponjosa, al igual que la
desmielinización, ocurren en niños mayores.
Es importante señalar que la lactancia materna
no esta contraindicada, al contrario favorece
el vínculo afectivo entre el niño y los padres
y se convierte en una alternativa, si se hace
el diagnóstico en la etapa neonatal y se puede
combinar con leches libres de fenilalanina.
Un niño con un EIM lactado normalmente
tiene menor disponibilidad de precursores de
metabolitos intermediarios indeseados y se ha
demostrado que el cociente intelectual es mejor
en los niños que sufren un error innato del
metabolismo y reciben lactancia materna, en
comparación con los que no la reciben (62).
Hay que destacar que la dieta libre de este
aminoácido posee efectos secundarios: vómitos,
letargo, anorexia, erupciones, diarrea, retraso en
el crecimiento, además de su sabor  desagradable,
generando rechazo como sucedió en este caso
(21, 63).
Se ha demostrado, que inclusive en pacientes
tratados a tiempo y adecuadamente, se  pueden
presentar alteraciones de la sustancia blanca
como hipomielinización o desmielinización,
demostradas por resonancia magnética (21, 64).
CONCLUSIONES
Es necesario implementar las pruebas de
tamizaje metabólico masivo en nuestra ciudad
durante la etapa neonatal. El diagnóstico precoz
de fenilcetonuria permite iniciar un tratamiento
adecuado previniéndose secuelas graves; el
lactante no tratado pierde 50 puntos de su
coeficiente intelectual (CI) en el primer año de
vida. En nuestra raza mestiza es posible que
se detecten muchos más casos, que no siempre
corresponderán al fenotipo de niños rubios.
Los antecedentes familiares negativos tampoco
descartan la enfermedad, porque su transmisión
es autosómica recesiva, pudiendo dos padres,
sin alteración visible, ser portadores del gen
defectuoso y transmitir la enfermedad a su hijo.
Un componente fundamental del tratamiento
es la administración de fórmulas lácteas especial-
mente diseñadas para esta patología, sin embargo
son productos costosos y difíciles de conseguir
en nuestro país.
Finalmente, la población afectada y toda la
población en general, deberían tomar conciencia
sobre la importancia de conocer estos temas
y luego adoptar conductas que conduzcan a
la solución de los mismos. Si la población
tiene conocimiento de este tema y exige el
cumplimiento de la ley de pesquisa neonatal,
los porcentajes de cobertura en Colombia y
sobre todo en la Costa Norte del país, podrían
aumentar, traduciéndose en un mayor número
de recién nacidos sometidos a la prueba. A su vez,
probablemente se detectarían más casos de niños
afectados atendiendo a la particularidad de nuestra
región y raza mestiza, permitiendo comenzar
el tratamiento adecuado en forma temprana
y evitando las consecuencias no deseadas, sin
comprometer la calidad de vida del niño y de
su familia (65,66).
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