Artículo sobre ...

EFiCaCia dEl MEtotrExato EN El trataMiENto dE la Mola hidatiForME

214 R e vista P e Ruana de G inecolo Gía y o bstetRicia la malaria en la GeStación abStract objective: To determine methotrexate (MTX) efficacy in hydatidiform mole treatm ent.

Enviado* el 01/01/2011 01:19
214       Re vista Pe Ruana de Ginecolo Gía y o bstetRicia la malaria en la GeStación abStract objective: To determine methotrexate (MTX) efficacy in hydatidiform mole treatment.      design : Descriptive, retrospective, comparative study. Setting: Regional and Belen Trujillo hospitals. participants: Patients       with hydatidiform mole. interventions:       We compared recurrence rates and evolution to choriocarcinoma in patients with hydatidiform mole who received MTX and those who did not receive it. The universe      consisted in 88 clinical histories of patients with histological diagnosis of hy- datiform mole, from January 1966 through December 2000; 44 patients received MTX and 44 patients did not. Patients were included       if they attended outpatient control and/or were hospitalized and showed evidence of having recurrent mole or evolution       to choriocarcinoma; those who had hysterectomy were excluded. main outcome     measures: Evolution of hydatidiform mole to recurrent mole or choriocarcinoma. results: Sixty per cent of patients treated with MTX progressed to recurrent mole and 0% to choriocarcinoma as compared with patients who did not receive MTX who presented choriocarcinoma in 4,81% and recurrent mole in 4,21%. conclusions: There was significant association (p < 0,005) between MTX administration and evolution of the hydatiform mole. The use of prophylactic methotrexate in patients with hydatiform mole decreases incidence of recurrent mole and malignant choriocar- cinoma. key words: Methotrexate, hydatidiform mole, choriocarcinoma. introducción La mola hidatiforme es una enferme- dad trofoblástica gestacional (ETG) que constituye aproximadamente el 80% de los tumores del trofoblasto. Se ca- racteriza por: 1) Presentar alteraciones morfológicas como degeneración hidrópica     de las vellosidades coriales, proliferación         del cito- y sinciciotrofoblasto y, habitualmente, ausencia de vascularización           y de elementos fetales; 2) Secretar grandes cantidades de subu- nidad ? de la gonadotropina coriónica humana (?-hCG), sustancia hormonal EFiCaCia dEl MEtotrExato EN El trataMiENto dE la Mola hidatiForME luis fernández-molinari Doctor en Gineco-Obstetricia Profesor principal de Ginecoobstetricia, Universidad Nacional de Trujillo- Universidad Particular Antenor Orrego Recibido para publicación el 10 de setiembre de 2008. Aceptado para publicación el 22 de setiembre de 2008. Correspondencia: Dr. Luis Fernández-Molinari Av. Teodoro Valcárcel 683. Primavera Teléfono: 044 - 471575 Correo-e: lufeo30@hotmail. com reSumen objetivo: Determinar la eficacia del metotrexato (MTX) en el tratamiento de la mola hidatiforme. diseño: Estudio descriptivo, retrospectivo, de dos grupos comparativos. lugar: Hospitales Regional y Belén de Trujillo. participantes: Pacientes con mola hidatiforme. intervenciones: Se comparó las tasas de recurrencia y evolución a coriocarcinoma en las pacientes con mola hidatiforme que recibieron MTX con aquellas que no recibieron MTX. El universo muestral estuvo constituido por 166 historias clínicas de pacientes con diagnóstico histológico de mola hidatiforme, entre enero 1966 y diciembre 2000, de las cuales 83 pacientes recibieron MTX y 83 no lo recibieron. Se incluyó las pacientes que al año postevacuación de la mola asistieron a su control y/o recibieron atención médica por consultorio externo o fueron hospitalizadas por cualquier motivo y mostraron evidencias de haber tenido o no recurrencia de mola o evolución a coriocarcinoma; se excluyó las pacientes a quienes se realizó histerectomía. principales medidas de resultados: Evolución de la mola hidatiforme a mola recidivante o coriocarcinoma. resultados: Se observó que 60% de las pacientes tratadas con MTX evolucionó a mola recidivante y 0% a coriocarcinoma, en comparación con aquellas que no recibieron MTX, quienes presentaron un alto porcentaje de coriocarcinoma, 4,81%, y mola recidivante, 4,21%. conclusiones: Se halló una asociación significativa entre la administración de MTX y la evolución de la mola hidatiforme. El uso de metotrexato profiláctico en pacientes con mola hidatiforme disminuye la mola recidivante y la complicación maligna de coriocarcinoma. Palabras clave : Metotrexato, mola hidatiforme, coriocarcinoma. Trabajos originales / Original papers Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:214--218. Efficacy of methotrexate in hydatidiform mole treatment
Re vista Pe Ruana de Ginecolo Gía y o bstetRicia     215 luis f ernández-molinari dosable en sangre y orina, con alto gra- do de sensibilidad y especificidad, que lo convierten en el marcador biológico ideal en el control y seguimiento de la enfermedad; 3) Ser la enfermedad trofoblástica           gestacional más sensible a la quimioterapia, pudiendo reducir la posibilidad de que se desarrolle una neoplasia posterior (1-7) . Diversos estudios morfológicos, clínicos y citogenéticos,  h an demostrado que la mayoría de las portadoras de mola hi- datiforme cura después de la expulsión o evacuación de la mola; otras desarro- llan las formas recurrentes, invasivas y malignas e inexorablemente fallecen en un plazo corto (aproximadamente 12 meses), por las metástasis pulmonares y/o cerebrales, si no recibieran trata- miento quimioterápico (8-10) . Al respecto, el registro de corioepitelioma Mathieu (11) encuentra que 46% de los coriocar- cinomas viene precedido de una mola hidatídica, 14% se origina a partir de una mola invasora y 40% deriva de un embarazo normal o aborto, siendo el antecedente de mola hidatiforme el principal factor de riesgo para la nueva aparición de enfermedad trofoblástica gestacional. Li y col. (12) , en 1956, informaron de la primera remisión completa y estable, mediante el empleo de metotrexato (MTX) en un paciente con coriocarcino- ma metastásico. Desde entonces, se inició una nueva era en la quimiotera- pia del cáncer, utilizando MTX solo o en combinación con otros fármacos, en las formas invasivas de la enfermedad del trofoblasto, brindando tasas altas de curación (alrededor de 90%). Poste- riormente, se plantea también el uso de la quimioterapia profiláctica con meto- trexato a todas las pacientes con mola hidatiforme, para protegerlas de la posi- bilidad de hacer recurrencia o enferme- dad trofoblástica invasiva, pero esto es controversial (13-16) . El debate de dar o reservar la monoqui- mioprofilaxis a todas las portadoras de mola hidatiforme se centra, para algu- nos autores, en que solo 20% de estas pacientes está en riesgo de desarrollar enfermedad trofoblástica invasiva. Por lo tanto, si reciben quimioprofilaxis, habría 80% de pacientes expuestas a la morbilidad o toxicidad producida por este fármaco, prácticamente sin nece- sidad (17-19) . Mientras que, para otros autores puede ser beneficiosa, tenien- do en cuenta primero las múltiples dificultades que se presentan para realizar un control periódico de dichas pacientes, o cuando la determinación de la gonadotropina coriónica subuni- dad beta (?-hCG) no pueda realizarse o no esté disponible para controlar la involución o la persistencia de la en- fermedad. Y, por último, las pacientes que reciben quimioterapia profiláctica pueden tener un resultado producti- vo normal en el futuro y no presentar aparición de enfermedad trofoblástica gestacional (15, 20-24) . Por lo fundamen- tado anteriormente, en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Regional    de Trujillo (HRT) se estableció el tratamiento profiláctico, desde marzo de 1973, y se comparó con el Hospital Belén de Trujillo (HBT), en donde no lo realizan. Este estudio se presenta con la finalidad que sea útil, para un mejor conocimiento de las instituciones pres- tadoras de servicios de salud, y de esa manera poder tomar las actitudes terapéuticas           adecuadas en el lapso más breve posible. Es el objetivo general determinar la eficacia del MTX en el tratamiento de la mola hidatiforme, comparando las tasas de recurrencia y evolución a co- riocarcinoma en las pacientes con mola que recibieron MTX, con aquellas que no recibieron MTX. métodoS El estudio es de tipo descriptivo, retros- pectivo, de dos grupos comparativos, las pacientes que recibieron tratamiento profiláctico con metotrexato y aquellas que no lo recibieron. El universo - mues- tra en estudio estuvo representado por las pacientes con diagnóstico de mola hidatiforme registrados en las historias clínicas, que fueron codificadas en el departamento de estadística de los hospitales Regional Docente de Trujillo y Belén de Trujillo. Se incluyó las pacien- tes con diagnóstico histológico de mola hidatiforme diagnosticadas entre enero de 1966 y diciembre de 2000 y que, por lo menos al año postevacuación de la mola hidatiforme, asistieron a su control y/o recibieron atención médica por con- sultorio externo o fueron hospitalizadas por cualquier motivo y mostraron evi- dencia de haber tenido o no recurrencia de mola o evolución a coriocarcinoma. Se excluyó a las pacientes a quienes se les realizó histerectomía o cuando en las historias clínicas no hubo confirmación     anatomopatológica. Para estimar el tamaño de la población en estudio, se utilizó la fórmula para comparación de dos proporciones: Donde: P 1 : tasa de incidencia en los expuestos. P 2 : tasa de incidencia en los no       expuestos. q 1 = 1 - p 1 q 2 = 1 - p 2 Z ?: Valor estándar normal que corres- ponde al nivel de error tipo (? ) que se desea o fija. Se consideró en la enfermedad trofoblástica         gestacional el concepto de-
216       Re vista Pe Ruana de Ginecolo Gía y o bstetRicia sarrollado por Hertz (12) , para insistir en la relación dinámica entre la mola hidatiforme, la mola invasiva y el corio- carcinoma, que constituye un grupo de entidades biológicamente afines que se caracterizan por 3 razones singulares: a) Derivan del material genético mixto resultante de la fecundación; b) Su cre- cimiento se traduce biológicamente por secreción de gonadotropina coriónica; y, c) Responden a los quimioterápicos antitumorales. La mola hidatiforme es el producto anor- mal de una gestación caracterizada por la tumefacción y degeneración hidrópica     de las vellosidades coriales, que tiene como característica la ausencia de vascularización y la tendencia plori- ferativa del epitelio de revestimiento que se acompaña, a menudo, de un grado variable de hiperplasia del trofoblasto (2) . Mientras tanto, el coriocarcinoma es el tumor maligno del epitelio trofoblástico constituido por células citotrofoblásticas y sinciciotrofoblasto. No hay estructuras vellosas. Se observa en forma variable áreas necróticas que pueden estar au- sentes (2) . Los indicadores de eficacia fueron la re- currencia o evolución a coriocarcinoma después del tratamiento profiláctico de la mola hidatiforme con MTX. La recurrencia significó que la mola hidatiforme volvió a aparecer después     del tratamiento profiláctico con MTX o sin MTX. La evolución a corio- carcinoma se refirió a la aparición del coriocarcinoma después del trata- miento de la mola hidatiforme con o sin MTX, patología diagnosticada con solo examen histológico o con exámenes    auxiliares (radiografía de tórax que determina metástasis, titulación de hCG ? > 500 000), en conjunto con la clínica. El tratamiento quimioprofiláctico com- pleto con metotrexato consistió en la administración de 15 mg/día de MTX, por vía oral, dividido en tres dosis, por 5 días, empezando el mismo día de la evacuación de la mola. La no recurrencia de la enfermedad se consideró cuando la paciente presentó uno o más controles de niveles séricos normales de hCG-? (< 5 mUI/mL) y examen    físico (sobre todo pelviano) nega- tivo, al año de habérsele diagnosticado mola hidatiforme. Se revisó los archivos de estadística del Hospital Regional Docente y Belén de Tru- jillo para clasificar las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de mola hida- tiforme. Se obtuvo 166 historias clínicas por medio del método aleatorio simple (sorteo) y dichas pacientes cumplirían con los criterios de inclusión y exclusión. Luego, se hizo la recolección de datos en una ficha confeccionada ad hoc. Los datos fueron procesados emplean- do el paquete SPSS versión 11. Para determinar la correlación de datos obte- nidos en el estudio, se aplicó la prueba chi cuadrado. Si la p < 0,05, la diferen- cia era significativa. reSultadoS Se observó que 51,8% de las pacientes con mola hidatiforme tenía de 20 a 29 años de edad, lo que correspondió a la edad óptima reproductiva (21 a 30 años). La mola hidatiforme también incidió      en madres menores de 20 años (17,6%). El 18,7% correspondió a pa- cientes de 30 a 39 años. Cabe señalar que 12% correspondió a pacientes ma- yores de 40 años de edad. Sobre el lugar de procedencia de las pa- cientes con diagnóstico de mola hidati- forme, se halló que 16,9% provenía de la zona urbano- marginal, 31,3% de la zona urbana y 21,7% de la zona marginal.     El mayor porcentaje tenía un nivel bajo de instrucción; 27,1% con prima- ria incompleta, 28,9% con secundaria completa, 26,5% secundaria incomple- ta, 9% primaria completa, 5,4% superior completa, 1,8% analfabeta, 1,2% superior     incompleta. En las pacientes que no recibieron y recibieron metotrexato postevacuación de la mola hidatiforme, se encontró una diferencia notoria en relación a la evolución     postratamiento profiláctico, hallándose     en las pacientes que recibieron MTX un caso de mola recidivante (0,6%) y ninguno de coriocarcinoma (0%); y las pacientes que no recibieron MTX pre- sentaron un caso de mola recidivante (4,8%) y 7 casos de coriocarcinoma (4,2%) (Tabla 1). Recibieron MTX No recibieron MTX Diagnóstico % % Mola recidivante 1 0,6 8 4,8 Embarazo eutópico 1 0,6 1 0,6 Aborto posterior 3 1,8 10 6,2 Coriocarcinoma 0 0 7 4,2 Embarazo posterior normal 41 24,7 35 (21,1) Sin patología 120 (15,9) 105 (63,1) Total 166 100% 166 100% *Chi cuadrado p < 0,005 Tabla. Evolución posterior al tratamiento con y sin metotrexato. eficacia del metotrexato en el tratamiento de la mola hidatiforme
Re vista Pe Ruana de Ginecolo Gía y o bstetRicia     217 diScuSión La mola hidatiforme es una enfermedad trofoblástica gestacional que constituye aproximadamente el 80% de los tumores del trofoblasto, siendo el antecedente de mola hidati- forme el principal factor de riesgo para la nueva aparición de enfermedad trofoblástica         y del coriocarcinoma. Se plan- tea el uso de la monoquimioterapia profiláctica          con MTX, a todas las pacientes con mola hidatiforme, para protegerlas de la posibilidad de hacer recurrencia o enfermedad trofoblástica invasiva (13-15). En este estudio, casi las dos terceras partes de los casos de mola hidatiforme ocurrieron en mujeres con edades com- prendidas entre 20 y 29 años. Similares resultados coinciden con lo señalado tanto para estudios nacionales (10, 15, 27) como extranjeros (14) , en que la mayor incidencia se da en las mujeres en la tercera década de la vida, es decir, en la edad óptima reproductiva (1, 5, 22, 25) . Sin embargo, difieren parcialmente con otros trabajos realizados (19, 21)

Síguenos

Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar la experiencia de navegación, y ofrecer contenidos y publicidad de interés. Al continuar con la navegación entendemos que se acepta nuestra política de cookies.

X