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Correspondencia: Dr. D. Alberto Romeu Servicio de Ginecología (Reproducción Humana) Hospital Universitario La Fe Avda Campanar, 21 46009 Valencia e-mail: romeu_alb@gva.es - 355 Vol. 23 ...

Enviado* el 31/12/2010 19:15
Correspondencia: Dr. D. Alberto Romeu Servicio de Ginecología (Reproducción Humana) Hospital Universitario La Fe Avda Campanar, 21 46009 Valencia e-mail: romeu_alb@gva.es - 355 Vol. 23- nº 6 - Noviembre-Diciembre 2006 REVISTA IBEROAMERICANA DE COORDINADORA CIENTIFICA DE REPRODUCCION HUMANA Efectos del tratamiento quirúrgico de la endometriosis - 355 Efectos del tratamiento quirúrgico de la endometriosis ovárica sobre los resultados reproductivos en pacientes que realizan tratamientos de fecundación       "In Vitro" Effects of the surgical treatment of the ovarian endometriosis on the reproductive     results in patients that carry out treatment of "In Vitro" fertilization Fortuño S, Monzó A, Díaz C, Rubio JM, Fernández PJ, Romeu A. Servicio de Ginecología (Reproducción Humana). Hospital Universitario La Fe. Valencia Resumen Introducción: Existe una clara relación entre la endometriosis y la esterilidad que ha llevado a la aparición de distintas hipótesis para justificar la asociación entre ambas. Objetivos: 1) Valorar las características de la estimulación ovárica y la calidad morfológica de ovo- citos y embriones de pacientes diagnosticadas de endometriosis III-IV que realizan tratamientos de FIV sin haber sido sometidas a cirugía. 2) Comparar los resultados con pacientes de similares características           intervenidas. 3) Evaluar si las tasas de gestación clínicas son similares entre pacientes in- tervenidas o no. Material y método: Diseño: estudio retrospectivo comparativo de cohortes. Pacientes: 100 mujeres con edad media de 31,8 ±3,5 años, tratadas mediante FIV o ICSI desde Enero 2000 a Diciembre 2005. Clasificadas en dos grupos: Grupo 1 (n=54): diagnosticadas de endometriosis avanzada e in- tervenidas por laparoscopia, previa a la realización de un tratamiento de FIV. Grupo 2 (n=46): diag- nosticadas de endometriosis que presentaban ecográficamente al menos un endometrioma ovárico en el momento de la estimulación para FIV (endometriosis no intervenida).  Resultados: no se observa- ron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al número y al tamaño de los endometrio- mas, niveles de FSH el tercer día del ciclo, ni en cuanto a las características de la estimulación. La media de embriones transferidos por caso fue de 1,9±0,3. En el 88,4% de los casos se transfirieron 2 embriones y en el 11,6% un embrión, sin observar diferencias significativas entre los 2 grupos en cuanto al número ni a la calidad de los embriones transferidos. La tasa de implantación fue de 16,9% en el grupo 1 y de 12,7% en el grupo 2. En total hubo 20 embarazos, 12 en el grupo 1 y 8 en el grupo 2. La tasa de gestación en el Grupo 1 fue de 22,2% por ciclo iniciado y de 27,3% por punción. En el
356-Efectos del tratamiento quirúrgico de la endometriosis Vol. 23- nº 6 - Noviembre-Diciembre 2006 INTRODUCCIÓN La endometriosis es una enfermedad propia de mujeres en período fértil y aunque la mayor inciden- cia aparece entre los 30 y los 45 años. No es excep- cional encontrarla en adolescentes y en menopáusicas.     Puede afectar a familias y es más frecuente en las parientes de primer grado de las mujeres que padecen este trastorno, con una frecuencia estimada en torno al 5-7% [1, 2]. Es variable tanto en los hallazgos quirúrgicos co- mo en las manifestaciones clínicas que produce y, frecuentemente, no hay buena correlación entre am- bas [4-6]. La endometriosis pélvica suele tener tres formas de presentación [7, 8]: esterilidad con una exploración          física anodina, masas anexiales o dolor pélvico.      Se ha estimado que el 25-50% de las mujeres estériles son diagnosticadas de endometriosis y que el 30-50% de las mujeres con endometriosis son estériles,     porcentaje superior al de la población general que se estima en 10% [9-11]. Las lesiones endometriósicas se pueden detectar en una laparoscopia realizada en el contexto de un es- tudio por esterilidad, aunque e la mayoría de las oca- siones el diagnóstico de sospecha de los endometrio- mas suele ser ecográfico. grupo 2 hubo 17,4% gestaciones por ciclo iniciado y 20,51% por punción. Las diferencias halladas no fueron significativas (p=0,260). Conclusiones: en pacientes asintomáticas que están a la espera de un tratamiento de reproducción asistida no estaría justificada la intervención quirúrgica del endo- metrioma con el objetivo de mejorar los resultados reproductivos, ya que las diferencias en las tasas de gestación no fueron estadísticamente significativas entre ambos grupos. Palabras clave: Endometriosis. Esterilidad. Cirugía. Laparoscopia.  Técnicas de reproducción asistida. FIV. ICSI. Summary Introduction: A clear relationship exists among the endometriosis and the sterility that it has taken to the appearance of different hypothesis to justify the association among both. Objectives: 1)Valorar the characteristics of the ovarian stimulation and the morphological quality of ovocitos and diagnosed    patients' of endometriosis embryos III-IV that you/they carry out treatments of FIV without having     been subjected to surgery. 2) to compare the results with patient of similar intervened characteristics.         3) to evaluate if the clinical gestation rates are similar between intervened patients or nr. Material and method: Design: I study retrospective comparative of cohorts. Patient: 100 women with half age of 31.8 ±3.5 years, tried by means of FIV or ICSI from January 2000 to December 2005. Classified in two groups: Group 1 (n=54): diagnosed of advanced endometriosis and intervened by laparoscopia, previous to the realization of a treatment of FIV. Group 2 (n=46): diagnosed of endometriosis          that presented ecográficamente at least an ovarian endometrioma in the moment of the stimulation         for FIV (not intervened endometriosis). Results: significant differences were not observed groups between both as for the number and to the size of the endometriomas, levels of FSH the third day of the cycle, neither as for the characteristics of the stimulation. The stocking of embryos transferred     by case was of 1.9±0.3. In 88.4% of the cases 2 embryos were transferred and in 11.6% an embryo,    without observing significant differences among the 2 groups as for the number neither to the quality of the transferred embryos. The installation rate was of 16.9% in the group 1 and of 12.7% in the group 2. In total there were 20 pregnancies, 12 in the group 1 and 8 in the group 2. The gestation rate in the Group 1 were of 22.2% for initiate cycle and of 27.3% for punción. In the group 2 had 17.4% gestations for initiate cycle and 20.51% for punción. The found differences were not significant     (p=0,260). Conclusions: in patient asymptomatic that are awaiting a treatment of attended reproduction           it would not be justified the surgical intervention of the endometrioma with the objective of improving the reproductive results, since the differences in the gestation rates were not statistically significant between both groups. Key words: Endometriosis. Infertility. Surgery. Laparoscopy. Assisted reproduction treatment. IVF. ICSI.
- 357 Vol. 23- nº 6 - Noviembre-Diciembre 2006 Efectos del tratamiento quirúrgico de la endometriosis - 357 El uso de las técnicas de reproducción asistida ha aportado más datos respecto a una peor calidad ovo- citaria y embrionaria en las pacientes con endometriosis        [14]. Con la aplicación de estas técnicas se ha descrito un desarrollo folicular más lento y una mayor    tasa de cancelación en FIV en ciclo no estimula- do en pacientes con endometriosis [3]. También se ha demostrado una esteroidogénesis deficiente de las mujeres con endometriosis [15], peor morfología em- brionaria tras FIV [16], reducción de la tasa de división     del cigoto y menor índice de fertilización [17]. La endometriosis puede afectar no solo la recepti- vidad del endometrio sino también al desarrollo del ovocito y del embrión [18, 19]. Estudios recientes concluyen que la endometriosis disminuye el número de ovocitos recuperados al afectar la reserva ovárica, pero que esto no influye sobre la calidad embrionaria ni sobre los resultados durante la gestación [20, 21]. Por el contrario, en otros grupos de trabajo los re- sultados de la fecundación in vitro (FIV), en lo que respecta a tasas de embarazos, son similares en pa- cientes con endometriosis, independientemente del grado y de que se asocie o no una obstrucción tubárica   [24]. Este hecho no ha sido corroborado por otros autores, que señalan un menor índice de gestación [12], sobre todo en los estadios III/IV [26, 27]. Erel y cols [28], no evidencian un incremento en las tasas de gestación tras los ciclos de reproducción asistida rea- lizados en pacientes previamente intervenidas de en- dometriomas y adherencias pélvicas, por lo que no recomiendan la resección quirúrgica en pacientes que van a realizar estos tratamientos. Partiendo de la hipótesis de que podría ser más aconsejable extirpar los endometriomas ováricos antes    de practicar una FIV con el fin de mejorar los re- sultados de la misma en cuanto a calidad de ovocitos y embriones, implantación y gestación fue planteado en el presente estudio, cuyos objetivos fueron: 1)Valorar las características de la estimulación ovárica   y la calidad morfológica de ovocitos y embriones de pacientes diagnosticadas de endometriosis III-IV que realizan tratamientos de FIV sin haber sido some- tidas a cirugía. 2) Comparar los resultados con pa- cientes de similares características intervenidas. 3) Evaluar si las tasas de gestación clínicas son simila- res entre pacientes intervenidas o no. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, comparativo de cohorte, entre    dos grupos de pacientes con endometriosis avan- zada y esterilidad. El estudio fue no cegado y comparó   el tratamiento quirúrgico laparoscópico previo a la realización de una FIV de la endometriosis avanzada con el no tratamiento. Las consultas, el tratamiento quirúrgico, el segui- miento y la realización de la FIV se llevaron a cabo entre los años 2000-2005 en el Servicio de Reproducción Humana del Hospital Universitario La Fe (Hospital Terciario de Referencia). Fueron incluidas 100 mujeres estériles diagnosti- cadas de endometriosis grado III ó IV por laparosco- pia o por el hallazgo ecográfico de endometrioma ovárico si previamente habían sido diagnosticadas de endometriosis avanzada de las cuales el 90,6% de los casos presentaba esterilidad primaria y el 9,4% res- tante tenía el antecedente de alguna gestación previa. Todas ellas consultaron tras 3,2±1,7 años de esterili- dad. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la edad. Las pacientes fueron clasi- ficadas en dos grupos: - Grupo 1: 54 pacientes de 31,1±3,5 años de edad diagnosticadas de endometriosis avanzada e interve- nidas por laparoscopia, previa a la realización de un tratamiento de FIV. - Grupo 2: 46 pacientes de 32,6±3,8 años de edad diagnosticadas de endometriosis que presentaban ecográficamente al menos un endometrioma ovárico en el momento de la estimulación para FIV (endometriosis        no intervenida). Los criterios de inclusión y exclusión se resumen en la tabla 1. El tratamiento quirúrgico se indicó en casos sintomáticos        o para endometriomas mayores de 4 cm y la vía de abordaje inicial en todas ellas fue laparoscópica.    En éstas se valoró la existencia de adherencias pélvicas y se realizó adhesiolisis completa en el 77,4% de los casos. La técnica quirúrgica realizada sobre los endometriomas fue una quistectomía com- Tabla 1 Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión 1. Mujeres menores de 40 años con esterilidad. 2. Endometriosis III-IV como causa principal de esterilidad. 3. Útero de características normales para llevar la gestación a término. 4. Ausencia de patología médica relevante. 5. Firma de consentimiento informado de las pacientes que iniciaron la estimulación ovárica para un tratamiento de FIV. Criterios de exclusión 1. Pacientes que renunciaron a TRA tras el diagnóstico y/o tratamiento de su endometriosis.
358- Vol. 23- nº 6 - Noviembre-Diciembre 2006 358-Efectos del tratamiento quirúrgico de la endometriosis pleta en el 70% de los casos. El tabique rectovaginal (TRV) estaba afecto en el 14,3% de los casos, y fue liberado en un 11,3% de las pacientes. En 90,6% de las intervenciones no hubo ninguna complicación y el tiempo medio de hospitalización de estas pacientes fue de 3 días. En el Grupo 2 no se realizó aspiración de los en- dometriomas previamente a la realización de los ci- clos de reproducción asistida y en general, en este grupo fueron incluidas pacientes previamente diag- nosticadas de endometriosis avanzada en las que, la observación de un endometrioma supuso un hallazgo casual en la ecografía realizada al inicio de la estimulación       ovárica. Los procedimientos de estimulación ovárica, así como el manejo de gametos en el laboratorio para la práctica de una FIV o ICSI han sido descritos previa- mente [43]. El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS 12.0. Todas las variables se ajusta- ron a una distribución normal. La comparación entre varibles cuantitativas se realizó aplicando el test T de student y las variables cualitativas mediante el test de Chi cuadrado. Se consideró significación estadística para valores de p menores a 0,05. RESUL TA DOS En las pacientes intervenidas por laparoscopia se observó una media de 1,38 ±0,68 quistes endometriósicos,           de los cuales 24% eran menores de 3 cm, 52% medían entre 3 y 5 cm y 24% eran mayores de 5 cm. En las pacientes no intervenidas se observó una media de 1,24 ±0,49 quistes endometriósicos, de los cuales 78,4% eran menores de 3 cm, 18,9% entre 3 y 5 cm y 2,7% mayores de  5 cm. No hubo diferencias significativas en el número ni en el tamaño de los endometriomas entre ambos grupos. Los niveles de FSH en día 3º del ciclo previo a la estimulación fueron de 7,84 ±3,75 U/L y de 7,11± 2,76 U/L, respectivamente en los grupos 1 y 2 ( p>0,05). En función de los parámetros seminales se decidió la TRA empleada (FIV/ICSI), no existiendo diferen- cias en las características seminales ni en los procedi- mientos de fecundación utilizados entre los dos gru- pos de pacientes. En el grupo 1, de las 56 pacientes que iniciaron la estimulación, 11 fueron canceladas (19,6%), 10 por falta de respuesta ovárica y una por riesgo de hiperestimulación           ovárica. En este grupo, el 30,4% de las pa- cientes tenían niveles de FSH superiores a 8,5 U/L, considerados factor pronóstico de baja respuesta; de ellas 10 ciclos (17,8%) fueron cancelados por esta causa. En el grupo 2, el 16,7% tenían un pronóstico de baja respuesta y se cancelaron 7 ciclos (15,9%) por la misma causa. Las diferencias entre los dos gru- pos no fueron significativas (p=0,140). Las características de la estimulación en ambos grupos se presentan en la Tabla 2. En ninguna de las variables analizadas se encontraron diferencias signi- ficativas entre los dos grupos (p>0,05). De las 45 pacientes del Grupo 1 que iniciaron TRA, en cuatro (8,8%) no se realizó la transferencia; en 2 de ellas por anomalías embrionarias,  en 1 por no fecundación del único ovocito obtenido y en la última por detención del desarrollo embrionario. En el grupo 2, de las 42 pacientes que iniciaron la estimulación Tabla 2 Características de la estimulación GRUPO 1 GRUPO 2 p Días de estímulo 8,7±2,3 8,93±4,7 0,695 Total FSH 3066,4±1454,9UI 2613,1±1296,2UI 0,180 Nº de folículos  16mm día hCG 7,6±3,9 7,1±2,9 0,497 Diámetro folículo mayor día hCG (mm) 21,9±2 21,1±1,6 0,033 Endometrio día hCG (mm) 11,8±1,64 11,9±1,8 0,603 Estradiol día de hCG (pg/ml) 1503,1±833,4 1724±689,8 0,210 Nº de ovocitos obtenidos 8,2±5 8,1±3,7 0,929 Nº de ovocitos  MII 4,9±3,7 5,7±3,08 0,454 Tasa de fecundación por FIV (%) 62,7±41,9 74,8±24,8 0,266 Tasa de fecundación por ICSI (%) 82,9±21,7 80,6±22,4 0,157
ovárica, se cancelaron 5, todas ellas por falta de res- puesta ovárica. En las 37 pacientes restantes se realizó   transferencia de al menos un embrión. Globalmente, la media de embriones transferidos por caso fue de 1,9±0,3. En el 88,4% de los casos se transfirieron 2 embriones y en el 11,6% un embrión, sin observar diferencias significativas entre los 2 gru- pos en cuanto al número ni a la calidad de los em- briones transferidos. La tasa de implantación fue de 16,9% en el grupo 1 y de 12,7% en el grupo 2. Se observó una mayor ta- sa de implantación en las pacientes que fueron inter- venidas a pesar de que las diferencias no fueron estadísticamente             significativas (p=0,895). En total hubo 20 embarazos, 12 en el grupo 1 y 8 en el grupo 2. La tasa de gestación en el Grupo 1 fue de 22,2% por ciclo iniciado y de 27,3% por punción. En el grupo 2 hubo 17,4% gestaciones por ciclo ini- ciado y 20,51% por punción. Las diferencias halladas no fueron significativas (p=0,260). Las tasas de gestación       e implantación se muestran en la Figura 1. DISCUSIÓN Partiendo de la hipótesis de que el tratamiento quirúrgico de la endometriosis en pacientes que de- ben recurrir a técnicas de reproducción asistida mejoraría      los resultados de estos procedimientos y exis- tiendo controversia en la literatura a este respecto, se planteó la realización de este estudio. El objetivo principal ha sido valorar el beneficio que tendría la cirugía en estas pacientes, si bien es cierto que este estudio presenta serias limitaciones. Por una parte, la muestra analizada no es lo suficientemente grande como para sacar conclusiones que pudieran extender- se al total de las pacientes con endometriosis. Además, el hecho de haber sido realizado de forma retrospectiva, introduce sesgos, ya que la indicación de la intervención quirúrgica no fue realizada de forma   randomizada. En la muestra analizada no se han observado dife- rencias en los resultados en las pacientes intervenidas antes de la realización de una FIV. De hecho, aunque existen estudios que demuestran las ventajas de la intervención           quirúrgica de la endometriosis, el acuerdo no es unánime. En este sentido, Jacobson y cols [4], en 2006 publican en un meta-análisis de Cochrane los resultados de dos ensayos aleatorios controlados que concluyen que la cirugía laparoscópica mejora la es- terilidad asociada a endometriosis mínima o leve (es- tadio I ó II), comparándola con la laparoscopia sola- mente diagnóstica. Dentro de este meta-análisis, el ensayo clínico de Marcoux y cols [4], que analizó una muestra más grande (348 pacientes), apoyaba claramente este re- sultado, con una mayor probabilidad de embarazo (OR 2,03; IC del 95%: 1,28 a 3,24) y una mejor tasa de embarazo en curso después de las 20 semanas (OR 1,95; IC del 95%: 1,18 a 3,22). Por el contrario, el otro estudio de Parazzini [4], en el que fueron inclui- das 101 pacientes, no mostraba beneficios sobre tasa de embarazo o de nacidos vivos (embarazo: OR 0,76; IC del 95%: 0,31 a 1,88; nacidos vivos: OR 0,85; IC del 95%: 0,32 a 2,28). No obstante, en los dos estu- dios, al combinar la tasa de embarazo en curso y la de nacidos vivos hubo un aumento estadísticamente significativo con la cirugía (OR 1,64; IC del 95%: 1,05 a 2,57). Esta revisión apoya la recomendación del trata- miento laparoscópico en mujeres con esterilidad por endometriosis mínima o leve, ya que puede mejorar la tasa de embarazo en curso y de nacidos vivos, pero sus conclusiones no son extrapolables a las formas mode- radas o graves, como serían las pacientes de nuestro estudio. Tampoco se trata de embarazos tras la aplicación     de técnicas de reproducción asistida, ya que en es- tas pacientes y en sus parejas la única causa de esterili- dad era una endometriosis mínima y todas las gestaciones que se consiguieron fueron espontáneas. En una revisión sobre fisiopatología de la endometriosis          en la esterilidad y sobre los fundamentos del tratamiento quirúrgico más idóneo, se concluye que la endometriosis debe ser siempre tratada quirúrgicamente,           independientemente del estadio en que se encuentre ya que el tratamiento solo médico aporta peores resultados sobre criterios de reproducción a medio y largo plazo [7]. Por tanto, para estos autores,

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