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Eco estrés con dobutamina-atropina . Nuevo

Eco estrés con dobutamina-atropina. Nuevo protocolo en pacientes tratados con betabloqueantes GABRIELCAMPOY, MARIA A. ELIZARI, LEONARDO BUJAN, ALBERTO FERNANDEZ, ADRIAN HRABAR, DANIEL ...

Enviado* el 31/12/2010 18:02
Eco estrés con dobutamina-atropina . Nuevo protocolo en pacientes tratados con betabloqueantes GABRIELCAMPOY, MARIA A. ELIZARI, LEONARDO BUJAN, ALBERTO FERNANDEZ, ADRIAN HRABAR, DANIEL FERREIROt, HUGOGRANCELLI* RESUMEN Antecedentes El eco estrés con dobutamina se ha convertido en una técnica validada para la evocación de isquemia miocárdica. La adición de atropina al finalizar la infusión de dobutamina incrementa significativamente la sensibilidad de la prueba, con una mejora sustancial de la respuesta cronotrópica sin afectar su seguridad. Pero su adición al finalizar la última etapa de infusión de dobutamina prolonga la duración del estudio y produce un incremento brusco de la frecuencia cardíaca y por consiguiente del doble producto . Objetivo Analizar la eficacia de un nuevo protocolo de infusión precoz de atropina en una población de pacientes en tratamiento con betabloqueantes derivados para eco estrés con dobutamina-atropina . Material y métodos Se incluyeron 150 pacientes derivados para la realización de eco estrés con dobutamina-atropi- na tratados con betabloqueantes que presentaban una frecuencia cardíaca basal<_ 65 latidos por minuto. Fueron asignados al protocolo convencional con adición de atropina al finalizar la última   etapa de infusión de dobutamina (grupo A, n = 75) o a protocolo precoz con adición de atropina al comenzar cada etapa de infusión de dobutamina (grupo B, n = 75) . Resultados La edad media en el grupo A fue de 57,6 años y en el grupo B fue de 66,6 años . Las características basales, los efectos adversos y las pruebas positivas para isquemia fueron comparables en ambos grupos . Todos los pacientes del grupo A alcanzaron la última etapa de la prueba, mientras que el 28% de los pacientes del grupo B la finalizaron en una etapa precoz . Ambos grupos alcanzaron una frecuencia cardíaca similar durante la dosis máxima (115 versus 119 lat/min) . Se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la frecuencia cardíaca alcanzada en las primeras tres etapas y en la recuperación. Mientras que en el grupo B el ascenso de la frecuencia cardíaca fue progresivo hacia la última etapa, en el grupo A se observó un incremento brusco de ella luego de la adición de atropina (58, 66 y 74 versus 74, 91 y 108 lat/min, p < 0,001) . La duración de la prueba fue significativamente mayor en el grupo A (21,9 versus 16,8 min, p < 0,001), así como las dosis de dobutamina (40 yversus 36 y, p < 0,001) y de atropina (0,96 mg versus 0,89 mg, p < 0,001) . Conclusiones El nuevo protocolo de infusión precoz de atropina demostró un ascenso graduado de la frecuen- Instituto de Cardiología, Hospital Español de Buenos Aires, y Sanatorio Modelo de Quilmes, Provincia de Buenos Aires Trabajo presentado como Tema Libre en el XXVI Congreso Argentino de Cardiología * Miembro Titular SAC t Para optar a Miembro Titular SAC Trabajo recibido para su publicación : 5/99 Aceptado: 7/99 Dirección para separatas : Dr. Daniel Ferreiro, Instituto de Cardiología, Hospital Español de Buenos Aires, Moreno 2950, (1209) Buenos Aires, Argentina
570 INTRODUCCION El eco estrés con dobutamina (EE) se ha converti- do en una técnica validada para la evocación de is- quemia miocárdica. (1-4) La dobutamina, un ago- nista R1 potente con débil efecto agonista r2y alfaadrenérgico,  es en la actualidad la droga más utilizada en las pruebas farmacológicas debido a sus efectos inotrópico y cronotrópico positivos, su rápido   comienzo de acción y su corta vida media . (5, 6) Dado su efecto predominantemente inotrópico, una de las limitaciones de su uso es que un elevado por- centaje de los pacientes derivados para EEno alcan- zan la frecuencia cardíaca (FC) máxima prevista durante el protocolo convencional. En estos casos, la adición de atropina al finalizar la infusión de do- butamina incrementa significativamente la sensibi- lidad de la prueba al mejorar sustancialmente la res- puesta cronotrópica, sin afectar la seguridad del es- tudio. (7,8) La población de pacientes derivados para EEfrecuentemente recibe tratamiento antianginoso y, en particular, betabloqueantes. Típicamente, este último grupo de enfermos presenta una frecuencia cardíacabasal menor y una respuesta cronotrópica inadecuada, motivo por el cual la tasa de utilización de atropina es ostensiblemente mayor . Si bien la utilización         de atropina puede incrementar la eficacia de la prueba, su adición al finalizar la última etapa de infusión de dobutamina prolonga la duración del estudio y produce un incremento brusco de la fre- cuencia cardíaca y por consiguiente del doble pro- ducto (DP), generando un estrés poco balanceado . Sobre la base de esta observación por parte de otros investigadores (9-16) y de nuestro propio grupo de trabajo, se planteó la hipótesis de utilizar un esque- ma de administración de atropina que optimizara la respuesta cronotrópica en esta población . El objeti- vo del presente estudio fue el de analizar la eficacia y la seguridad de un nuevo protocolo de infusión de atropina en un grupo de pacientes derivados para EE y en tratamiento con betabloqueantes . MATERIAL Y METODOS Pacientes Se incluyeron en el estudio 150 pacientes deriva- dos para EE, que se encontraban en tratamiento con betabloqueantes,  presentaban una FC basal <_ 65 la- REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 2000, VOL . 68, N° 4 cia cardíaca desde la etapa inicial, una frecuencia cardíaca menor en la recuperación yuna dosis de dobutamina y atropina menor en asociación con una terminación más rápida de la prueba . Este protocolo se podría considerar una estrategia más adecuada en pacientes tratados con beta- bloqueantesy derivados para la realización de eco estrés con dobutamina . REv ARGENT CARDIOL 2000; 68: 569-574. Palabras claveEco estrés- Dobutamina-Atropina-Betabloqueantes tidos por minuto y no tenían contraindicaciones para recibir atropina. Se analizaron comparativamente dos grupos : el grupo A estuvo constituido por 75 pacientes en los que se utilizó el protocolo convencional, que consistió    en la adición de atropina al finalizar la última etapa de infusión de dobutamina. El grupo B lo formaron 75 pacientes consecuti- vos, incluidos en forma prospectiva, en los que se utilizó el protocolo precoz, que consistió en la administración           de atropina desde el inicio mismo de la prueba. Protocolo En todos los pacientes se efectuó un EEen decúbito     lateral izquierdo. Las imágenes se obtuvieron en las 4 vistas ecocardiográficas clásicas (eje largo paraesternal izquierdo, eje corto paraesternal iz- quierdo, cuatro cámarasapicaly dos cámarasapical),      en condiciones basales, al finalizar cada etapa y en la recuperación. Para ello se utilizó un equipo HDI 3000 (ATL) con un transductor de 2-3 MHz. Luego, las imágenes se digitalizaron para su posterior     análisis y comparación simultánea en un digi- talizador de imágenesImageVue (Nova Micro- sonics 1995) . Se efectuaron un ECG de 12 derivaciones, contro- les de tensión arterial (TA) y de FC al iniciar la prue- ba, al finalizar cada etapa y en la recuperación . Du- rante todo el estudio se realizó monitoreo electrocardiográfico              y ecocardiográfico ininterrumpido . Las causas de finalización de la prueba fueron : alcance de la FC máxima prevista, compleción del protocolo, aparición de nuevas alteraciones de la motilidad segmentaria, presencia de infradesnivel del segmento ST? 2 mm, arritmias supraventricula- res o ventriculares complejas, hipertensión arterial > 200 mm Hg o efectos adversos limitantes. El esquema de adición de atropina fue diferente en ambos grupos : en el grupoA se administró atro- pina endovenosa en bolos de 0,25 mg por minuto hasta un máximo de 1 mg al finalizar la última eta- pa de infusión de dobutamina, siempre que no se hubiera alcanzado la FC máxima prevista y la prue- ba fuera negativa para isquemia . En el grupo B se administró atropina endovenosa en bolos de 0,25 mg al iniciar la infusión de dobuta-
ECO ESTRES CON DOBUTAMINA-ATROPINA / Gabriel Campoy y col . mina y al comenzar cada etapa, hasta una dosis máxima de 1 mg . Se recolectaron las características clínicas basales de ambos grupos . Se compararon entre ambos gru- pos la FC y la TA basal, al iniciar cada etapa y en la recuperación, así como el doble producto alcanza- do, la duración de la prueba, las dosis de dobutami- na y atropina utilizadas, los efectos adversos y la existencia de estudios positivos para isquemia . Estadística Se calcularon los valores medios para cada variable    continua, que se describieron como media ± desvío    estándar. La comparación de medias se efectuó a través de la prueba de la t de Student. El límite de significación estadística se fijó en un valor de p < 0,05 . RESULTADOS La población en estudio consistió en 150 pacien- tes, 75 asignados al protocolo convencional (grupo A) y 75 al protocolo precoz (grupo B) . Los resulta- dos se detallan en la Tabla 1 . La edad promedio fue menor en el grupo A (57 ± 11 años) que en el grupo B (66 ± 7 años) . Hubo mayoría      de hombres en ambos grupos (59 en el grupo A y 43 en el grupo B) . La TA y la FC basalno mostraron diferencias sig- nificativas en ambos grupos . El comportamiento de la TA en las diferentes etapas de la prueba fue similar    en- ambos grupos (Figura 1), así como el doble producto máximo alcanzado (grupo A : 17.341 ± 4.417; grupo B : 18.029 ± 4.495; p = NS) . El comportamiento de la FC en el grupo A se caracterizó          por un incremento lento aun en las etapas finales de la prueba, observándose un aumento brus- Etapa 0 Grupo A t Grupo B Fig. 1. Tensiónarterialcomparativa del grupo A versus grupoB. co tras la administración de atropina una vez finali- zada la infusión de dobutamina. En el grupo B, en cambio, se evidenció un ascen- so gradual y sostenido de laFC desde el inicio del estudio. Este aumento de la FC fue significativamen- te mayor (p < 0,001) en el grupo B con respecto al grupo A en las tres primeras etapas de la prueba, igualándose en ambos grupos al finalizar la última etapa (Figura 2) . Mientras que en el grupo A los 75 pacientes com- pletaron el protocolo hasta la etapa final de 40 y, 21 pacientes (28%) del grupo B alcanzaron la FC máxima   prevista en etapas previas, lo cual se asoció con una reducción significativa de las dosis utilizadas de dobutamina (grupo A : 40 y ; grupo B : 36 ± 6,3 y) y atropina (grupo A : 0,96 ± 0,14 mg ; grupo B : 0,89 ± 0,16 mg) y con una duración menor de la prueba (grupo A : 21,9 ± 0,18 min; grupo B : 16,9 ± 1,89min) (p < 0,001) . dt o a C o m o C W o LL Tabla 1 Comparación de las diferentes variables hemodinámicas entre grupo A y grupo B d Etapa Grupo A t Grupo B Fig. 2. Frecuencia cardíaca comparativa del grupo Aversus grupo B . 571 Grupo A Grupo B FC basal (lat x min) 57,6 58,4 FC 10 y (lat x min) 58 74* FC 20 y (lat x min) 66 91* FC 30 , y (lat x min) 74 108* FC 40, y (lat x min) 115 119 FC recuperación 88 82* Doble producto máximo 17.341 18.029 Tiempode laprueba (min) 21,9 16,8* Dosis dobutamina (y) 40 36* Dosisatropina (mg) 0,96 0,89* FC: Frecuencia cardíaca. * p < 0,001.
572 Tabla 2 Efectos adversos REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 2000, VOL . 68, N' 4 Grupo A Grupo B Extrasistolia supraventricular 10 3 Extrasistolia ventricular 10 9 Taquicardiaparoxística supraventricular 1 - Taquicardiaventricular autolimitada 1 1 Duplas ventriculares 1 Bigeminia ventricular 3 Ruborfacial 1 Total * 22 * 18 Las pruebas positivas para isquemia fueron simi- lares en ambos grupos (22 en el grupo A y 20 en el grupo B), así como la prevalencia de efectos adver- sos (grupo A : 22; grupo B : 18) (p =NS) (Tabla 2) . DISCUSION Al cabo de más de una década de desarrollo del EE, el protocolo ha sufrido modificaciones debido a las observaciones de los diferentes grupos de investigación     con el objetivo de adecuarlo a las necesidades y dificultades que se han encontrado en la práctica clínica.      Los primeros ensayos utilizaron dosis interme- dias de 20 y/kg/min de dobutamina, mientras que los protocolos más agresivos alcanzaron las 50 yy la atro- pina se adicionó a la infusión de dobutamina en los casos de respuesta cronotrópica pobre . (12, 17-20) Finalmente, el protocolo universalmente más acep- tado en la actualidad es el que utiliza dosis escalona- das de dobutamina a 10, 20,30 y 40 y/kg/min, con la adición de 1 mg de atropina al final de la prueba si fuera necesario para alcanzar la FC máxima . (1-4) El perfil hemodinámico alcanzado con este pro- tocolo, su seguridad y su similitud con la respuesta fisiológica al ejercicio son los elementos que más han influido en la amplia aceptación y difusión del EE en la comunidad cardiológica, convirtiéndolo en una herramienta sumamente útil en la valoración no in- vasiva de las diferentes poblaciones portadoras o con sospecha de enfermedad coronaria . Sin embargo, en la observación del trabajo diario, y en coincidencia con otros grupos de investigación, hemos enfrentado dificultades en la utilización del protocolo convencional en pacientes que se encon- traban en tratamiento con betabloqueantes,  relacio- nadas principalmente con la pronunciada diferen- cia en la respuesta cronotrópica a la dobutamina (agonista (3 predominante)  en este grupo . A raíz de esta observación surgió la hipótesis de la implementación de un novedoso protocolo de infusión       precoz de atropina (del cual hasta el momento   no se conocen otras comunicaciones en la litera- tura) en un subgrupo particular de pacientes trata- dos con betabloqueantes,  que constituyen un eleva- do porcentaje de la totalidad de pacientes deriva- dos para EE. Analizando los puntos más relevantes de los re- sultados del presente estudio queda en evidencia que con la utilización del protocolo convencional existe una escasa y discreta respuesta cronotrópica, aun en dosis máximas de dobutamina . La adición de atro- pina al final de la prueba en un período breve (4 min) produce un incremento brusco de la FC que, en oca- siones, duplica la observada en la etapa previa . Este tipo de respuesta se asocia, en la opinión de los autores, con una serie de inconvenientes : -No se logra una relación lineal entre las dife- rentes etapas de la prueba y el doble producto al- canzado, con lo que, de esta forma, se pierde uno de los mayores atributos de la prueba de dobutamina, que ha sido su similitud con la respuesta hemodinámica     al ejercicio. -La ausencia de un ascenso gradual del doble producto impide la determinación del umbral isquémico     y, por ende, de una correcta estratificación de riesgo. -El ascenso brusco de la FC tras la administración de atropina, si bien no se asocia con una prevalencia mayor de arritmias en nuestra población, produce una desagradable sensación de palpitaciones en un gran porcentaje de los pacientes, que se relaciona con el cambio súbito del estado hemodinámico. -La taquicardia inducida con la atropina, una droga de vida media más prolongada que la dobu- tamina, persiste por varios minutos en la recuperación,

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