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DOLOR LUMBAR Y EMBARAZO

Las descripción clásica de esta tipo de dolor involucra síntomas tanto de dolor de espalda, lumbar y pélvicos. Con intensidad y duración variables, afortunadamente, en la ...

Enviado* el 01/01/2011 21:26
PREVALENCIA DEL DOLOR LUMBAR EN EL EMBARAZO. MANEJO DRA GLADYS APONTE CASTRO El dolor lumbar, el dolor sacro iliaco y el dolor ciático son comunes durante el embarazo siendo un motivo frecuente de consulta, y  no siempre se comporta como un problema trivial, sino que puede tener un gran impacto sobre la calidad de vida de la embarazada. La prevalencia del dolor lumbar durante el embarazo se incrementa con el aumento de la edad materna. Numerosos otros factores de riesgo han sido investigados, pero algunos reportes son contradictorios sobre la relevancia del peso materno, clase socioeconómica, número de embarazos y la relación de anestesia peridural con el desarrollo de dolor lumbar, así como también el antecedente de dolor lumbar previo al embarazo, ya que pacientes con cirugías lumbares previas no necesariamente presentan dolor lumbar durante el embarazo. Investigaciones han involucrados múltiples factores como mecánicos, hormonales, circulatorios y psicosociales, actuando solos o en combinación. Las opciones de tratamiento son limitadas y a veces insatisfactorias, porque la causa del dolor lumbar no siempre es bien entendida, Los tratamientos disponibles frecuentemente tienen una baja tasa de éxito, en su mayoría son recomendaciones basadas en cambios de estilo de vida y de reposo en cama. El disconfort en esta región podría ser también atribuido a cambios en la región pélvica posterior, particularmente articulaciones sacro iliacas, cambios relacionados al embarazo en estructuras intrapelvicas, lo cual puede ser referido a la región lumbar y o irradiado a glúteos y muslos por encima de las rodillas. Las descripción clásica de esta tipo de dolor involucra síntomas tanto de dolor de espalda, lumbar y pélvicos. Con intensidad y duración variables, afortunadamente, en la mayoría de los casos es autolimitado y de resolución espontánea después del parto. Pero cuando el disconfort es persistente después del parto o no tiene la clásica presentación clínica, amerita mayor atención  y estar alerta a complicaciones mas serias como infecciones, tumores, causas extra renales, metabólicas, etc. TERMINOLOGIA Existen evidencias históricas que el dolor en la región lumbar y el anillo pélvico relacionado al embarazo eran problemas conocidos y descritos desde hace ya muchos siglos. Hipócrates (siglo IV AC), describe la teoría de la disjunción pélvica. En el siglo XVII es cuando el concepto de debilitamiento de las articulaciones sacro iliacas y sínfisis pubiana durante el embarazo tomó mayor relevancia. En 1870, Snelling describe el "Síndrome Pélvico" como una afección en la relajación de las articulaciones de la pelvis. En el siglo XX, la mayor parte de los autores aceptaban la visión de que las articulaciones pélvicas se ablandaban y relajaban durante el embarazo. A partir de 1932 se consideró el dolor lumbar y de la cintura pélvica en el embarazo como un proceso patológico aislado, llamándole "Insuficiencia Pélvica" al conjunto de sintomatología  caracterizada por fatiga, dolor con eventual irradiación, dificultad para la marcha, para darse vuelta o para levantarse de la silla. Sólo en 1962, Walde describe las diferencias entre el  dolor pélvico y el dolor lumbar durante el embarazo, el cual ha sido motivo de estudio en las últimas décadas, ya que se toma conciencia del posible impacto de esta patología en la calidad de vida y los costos que tiene la enfermedad para la sociedad. (10) Existe una extensa lista de términos utilizados en la literatura para describir el dolor lumbar y pélvico relacionado con el embarazo, un problema importante es que muchos de ellos indican un mecanismo patológico sin aún estar esclarecida la real etiología de la enfermedad. Múltiples estudios han mostrado que existirían 2
subgrupos dentro de la patología descrita, debido a la ubicación del dolor, diferencias en la incidencia y en la evolución del cuadro, por lo que debe diferenciarse entre el dolor en la cintura pélvica relacionada con el embarazo y el dolor lumbar relacionado con el embarazo. Muchos otros estudios no diferencian  estas patologías y se refieren a dolor lumbo- pélvico relacionado al embarazo (10) . Por lo que hay ausencia de definiciones estandarizadas o uniformes para referirse al dolor lumbar relacionado al embarazo. Los términos empleados incluyen.  Dolor pélvico relacionado con el embarazo, dolor lumbar asociado al embarazo. Disfunción de la sínfisis púbica es un término que también ha sido empleado, pero algunos consideran que tal disfunción es a menudo un problema secundario coexistente con dolor lumbar y sacro iliaco (9) Dolor pélvico posterior: es cuatro veces más prevalente que el dolor lumbar en la embarazada. Es un dolor profundo que se siente por debajo y lateral a la cintura pélvica. El dolor esta referido a la región lumbosacro, irradiado a las nalgas y a las piernas por encima de las rodillas, asociado al dolor púbico, y que no siempre se resuelve rápidamente con reposo. Puede ser exacerbado por las siguientes actividades: voltearse en la cama, subir escaleras, incorporarse, inclinarse o flexionar el tronco, correr o caminar. Trabajos que involucren  posturas prolongadas en rangos extremo incrementan el riesgo de desarrollar dolor pélvico posterior durante el embarazo INCIDENCIA Aproximadamente el 70 % de las mujeres reportaran dolor lumbar en algún momento de su vida. Durante el embarazo, la incidencia de dolor lumbar ha sido reportada entre un 50 - 80 %  de las mujeres, es decir que de cada 2 mujeres al menos 1 tiene dolor lumbar. Una tercera parte de las embarazadas manifiestan que el dolor lumbar es un problema significativo (1). Stapleton y colaboradores reportaron que el 61.8% de las mujeres embarazadas con dolor lumbar presentaron dolor moderado a severo, 9% manifestó su sintomatología como discapacitante (2) El dolor lumbar frecuentemente comienza entre el 5to y el 7mo mes de gestación. Según Morgen y colaboradores reportan que la media de inicio del dolor comienza entre las 22.1 semanas. Aunque en este estudio el 20% de las embarazadas manifestaron un inicio temprano a las 16 semanas y algunas durante el primer mes. (3). Mujeres con antecedentes de dolor lumbar previos o dolor lumbar crónico son más propensas a desarrollar dolor lumbar durante el embarazo y este puede ser más severo y prolongado. Mujeres con historia de dolor lumbar durante embarazos anteriores tienen un 85% de probabilidad de presentar dolor lumbar durante embarazos posteriores (1) La actividad está también relacionada con el inicio del dolor lumbar durante el embarazo (3). Un estilo de vida sedentario incrementa el riesgo de dolor lumbar en comparación con pacientes quienes tienen un estilo de vida más activo.  Pacientes con ocupaciones descritas como "más activas" o "físicamente demandantes" también tienen mayor riesgo de desarrollar dolor durante el embarazo sugiriendo que actividades extremas son probablemente poco beneficiosas (1,3) El incremento del índice de masa corporal (IMC)  puede ser considerado un factor de riesgo, pero las investigaciones son controversiales. (1). Mujeres mas jóvenes y la multiparidad también se asocia  a un incremento de la incidencia del dolor lumbar (1,3) . Síntomas asociados incluyen rigidez, parestesias y limitación  funcional. El dolor y los síntomas asociados pueden ser constantes o podrían ocurrir solo en ciertas posiciones o posturas o después de actividad extensa. Un tercio de las pacientes refieren un incremento de su sintomatología durante el día, mientras otras
empeoran durante la noche. El 8'% de las mujeres manifiestan que esta sintomatología afecta su rutina diaria, incluyendo el trabajo en el hogar, la atención de los niños y su desenvolvimiento en la actividad laboral. Con un alto impacto socioeconómicos por los elevados costos de atención sanitaria y  por la ausencia laboral que esto acarrea (1) La incidencia de síntomas de dolor lumbar persistente  en 24 meses de seguimiento fue reportada por To WW, Wong y colaboradores de 21.1%, estas pacientes fueron mayores en edad, tenían un inicio relativamente temprano de su sintomatología y ésta empeoro en el inicio de la gestación. Además, tenían mayores índices de ganancia de peso (8) Cuando el dolor lumbar es pobremente controlado puede haber efectos fisiológicos adversos los cuales pueden tener consecuencias maternas y fetales deletéreas. El dolor lumbar pobremente controlado podría incrementar el riesgo materno por reposo prolongado en cama ocasionando inmovilidad, lo cual puede generar problemas como trombosis venosas profundas, embolismo pulmonar, mayor riesgo de infecciones por estadías hospitalarias, amenazas de parto prematuro (9) Tabla tomada REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(4): 258-265 ETIOLOGIA Aunque el dolor lumbar y pélvico es la complicación más frecuente del embarazo, su etiología es desconocida y su fisiopatología pobremente entendida. Los cambios fisiológicos del embarazo afectarían también a la columna, estos podrían contribuir a la aparición del dolor lumbar gestacional y posiblemente también del posparto. (10) El dolor lumbar generalmente ha sido atribuido a los múltiples cambios en la carga y en la mecánica corporal que ocurre durante la gestación. Durante el embarazo es normal ganar de 8 a 18 Kg. , lo cual provoca una desviación anterior del eje de gravedad e incrementa la fuerza o tensión aplicada sobre la columna lumbar. Investigaciones señalan que la desviación anterior  está asociada a problemas en la sínfisis púbica. Además, se producen cambios posturales para compensar la desviación anterior, generando lordosis, inclinación pélvica e incrementando la curva natural de la columna vertebral y por lo tanto el stress sobre la región lumbo- sacra (4) Los discos intervertebrales responden a la sobrecarga axial con la salida o expulsión de fluidos, es decir deshidratación, reduciendo la altura y una compresión global de la columna vertebral. (4) Los músculos abdominales también se estiran para acomodar al feto dentro del útero, perdiendo la habilidad para desarrollar la función de mantener la postura corporal, ocasionando dolor lumbar por la sobrecarga de peso. Un porcentaje significativo de las mujeres que experimentan dolor lumbar en el primer trimestre, cuando aun los cambios mecánicos no juegan todavía un rol
significativo en la etiología del dolor. Esto sugiere que el dolor puede ser secundario a cambios hormonales más que al stress físico. Los cambios hormonales durante el embarazo  también pueden causar inflamación y dolor en la espalda. Algunos estudios han evidenciado una correlación entre el dolor lumbar y el  incremento de  relaxina, la cual es producida por el cuerpo luteum, y es la causante de producir la laxitud de ligamentos generalizados. Los niveles séricos de relaxina son más altos durante el primer trimestre de la gestación. El ensanchamiento de la pelvis conduce a inestabilidad de las articulaciones sacro iliaco, con desplazamiento anterior del sacro que a su vez produce estiramiento del plexo sacro y subsecuentemente dolor. (3,7) Otra teoría propuesta, relaciona el dolor lumbar que empeora durante la noche asociado a mecanismos vasculares,  siendo esto el resultado de la congestión venosa de la pelvis. Hay compresión del útero sobre la vena cava inferior, particularmente en la noche, cuando la paciente descansa. Hay además, un incremento de la volumen intravascular por retención de fluidos, lo cual ocasiona congestión venosa en el plexo venoso vertebral e hipoxia en las raíces nerviosas y cuerpos vertebrales produciendo dolor radicular y dolor lumbar. (4, 7) La ciática causada por herniación o bulging del disco intervertebral genera compresión  que también puede ser la causa del dolor lumbar, esto es poco frecuente, solo 1% de las embarazadas. (4) Algunas mujeres tienen síntomas referidos específicamente a las articulaciones sacro iliaco  o a la sínfisis púbica, manifiestan dolor localizado en esta zona, con irradiación a glúteos y piernas por encima de la rodilla. En algunos pacientes puede ocurrir separación de la sínfisis púbica con limitación severa para caminar o soportar el peso del feto. El dolor lumbar también puede ser causado por todos los factores etiológicos asociados con el dolor lumbar en la población no embarazados o generales, tales como enfermedad degenerativa del disco, malignidad, e infección, así como también amenaza de parto prematuro y osteoporosis inducida por el embarazo (7) . DIAGNOSTICO La presentación clínica del dolor lumbo-pélvico relacionado al embarazo, varía ampliamente. Los síntomas son frecuentemente moderados, aunque también pueden ser severos e incapacitantes. (10) El diagnostico del dolor lumbar esta basado en la historia clínica. Existen pocas pruebas paraclínicas disponibles para confirmar el diagnostico por el temor de dañar al feto, por lo que su evaluación durante el embarazo es difícil, ya que el dolor es subjetivo y multifactorial. Comúnmente se valora a través de la escala visual análoga. La discapacidad se valora a través de la Escala de Discapacidad del dolor lumbar de Québec. El examen físico puede diferenciar el dolor pélvico posterior del dolor lumbar por  algunas maniobras tal como: el pararse en una sola pierna, el test de Patrick Fabere que provocan dolor pélvico. La palpación sobre el tejido blando de la articulación sacro iliaca, la sínfisis púbica y regiones glúteas distinguen el dolor pélvico del dolor lumbar. Los test de provocación de dolor  son más fiables que las pruebas topográficas o de palpación (5) Se  ha observado un menor porcentaje de potenciales eléctricos en la EMG de la musculatura paraespinal durante la flexión del tronco en la  embarazada con dolor, comparado con la embarazada sana, las cuales a su vez tienen mejores trazados electromiográficos que las pacientes no embarazadas, con lo cual surge la hipótesis de Mens y colaboradores donde proponen que la reducción de las fuerza de las embarazadas con dolor no se encontraría relacionada con debilidad per se, sino más bien el dolor o temor al dolor haría a la paciente más cautelosa con la fuerza realizada. (10) Cuando la fuente del problema es difícil de determinar por la historia  y el examen físico, las técnicas de imagen disponibles deben ser consideradas. El efecto
de absorción de radiación depende de la edad del feto. La RMN es la técnica preferida para el dolor lumbar severo que no se mejora con tratamiento conservador durante la gestación. (6) TRATAMIENTO Alrededor de un 50% de las mujeres visitan al médico por dolor lumbar o pélvico. De las mujeres que visitan al médico, el 70% son tratadas. La mayoría de las estrategias de  tratamientos en los centros de salud están basadas en la prevención. Dentro de las opciones terapéuticas, el manejo conservador del dolor lumbar es preferido durante el embarazo por razones obvias, aunque estos tratamientos no tienen una alta incidencia de éxito. Dentro de esta opción se incluye: fisioterapia, estimulación transcutánea, tratamiento farmacológico, acupuntura, quiropraxis y cinturones de estabilización. La apropiada postura es esencial para el alivio del dolor lumbar. Mientras la instrucción  podría ser suficiente para aliviar el dolor, correctores de postura (braces) están disponibles para forzar una adecuada postura. La estimulación transcutánea  para el dolor lumbar durante la 2da mitad del embarazo no es recomendada por los fabricantes de los equipos, sin embargo se utiliza en la práctica clínica con buenos resultados El ejercicio antes y temprano  en el embarazo fortalece los músculos abdominales, de la espalda y pélvicos, lo cual mejora la postura y ayuda a soportar el incremento de peso. Ejercicios de baja intensidad pueden aliviar el dolor una vez que estos se desarrollan. El ejercicio durante la segunda mitad del embarazo reduce significativamente el dolor, después de la implementación de un programa de ejercicio de 3 veces por semana durante 12 semanas. (6) Las inclinaciones pélvicas son particularmente efectivas en el alivio del dolor lumbar. Ejercicios de fortalecimiento específicos para la embarazada como: estiramiento elevando la pierna, enrolamiento, estiramiento lateral con pierna elevada y ejercicios de Kegel son también exitosos en la mejoría del dolor lumbar en el embarazo. (10) Aeróbicos o gimnasia acuática es otra estrategia recomendada que ha demostrado la disminución del dolor y parece contribuir a mantener a la mujer en su trabajo. (6, 7) Una revisión sistemática de Cochrane, en el 2002 evaluó las intervenciones terapéuticas para la prevención y tratamiento del dolor lumbar relacionado al embarazo, no encontró ningún estudio específico para la prevención del dolor lumbar o pélvico. Incluyeron un estudio de 1305 participantes que evaluó los efectos de la adición de varios ejercicios específicos de la embarazada, fisioterapia, acupuntura y  el uso de almohadas especialmente diseñadas (tipo Ozzlo) para el cuidado usual de la embarazada. Ellas participaron en ejercicios de fortalecimiento, inclinación pélvica y gimnasia acuática obteniendo una reducción significativa de la intensidad del dolor y de los días de licencia o permiso laboral por dolor lumbar (R.R 0.40, 95% de intervalo de confianza 0,17-0.92) mejor que el cuidado prenatal sólo. Tanto la acupuntura como los ejercicios de fortalecimiento alivian el dolor pélvico más que el cuidado prenatal solo La acupuntura dio mejores resultados que la fisioterapia, pero podría haber diferencias metodológicas (7, 10) . Las mujeres que recibieron atención prenatal sola reportaron un mayor consumo de analgésicos, de modalidades físicas y cinturones sacro iliacos. Aunque todos estos resultados tienen una diferencia pequeña. (7) Una revisión sistemática publicada en el 2003 sobre el uso de terapia física para el dolor lumbar relacionado al embarazo mostró resultados similares a los descritos en la revisión Cochrane. (10) Los programas para el alivio del dolor lumbar involucran el ejercicio y la educación (escuelas de espalda)  son a menudo implementados tempranamente en el embarazo para combatir la ocurrencia o incremento de la intensidad del dolor .Algunos estudios han demostrado que terapias intervencionistas reducen intensidad y
ansiedad, la cantidad de días fuera del trabajo por reposos, y previene el dolor de espalda persistente después del parto, así como la recurrencia después de 6 años de seguimiento(1). Investigaciones en terapias de medicina alternativa o complementaria pueden ser efectivas en el alivio del dolor lumbar durante el embarazo. Las terapias de este tipo más utilizadas incluyen: masajes, calor, acupuntura, relajación, yoga y procedimientos quiroprácticos. De igual manera el 90% de los servicios sanitarios que atienden estas pacientes recomiendan algún tipo de tratamiento no farmacológico. Los cinturones de soporte y los corsés son otras medidas terapéuticas. Las fajas pélvicas son usadas para presionar juntos a las superficies de las articulaciones sacra iliacas con el objetivo de brindar estabilidad y disminuir la laxitud en los tejidos de la pelvis. (1) El uso de zapatos confortables mejora los síntomas y permite mayor movilidad (10) . El tratamiento farmacológico en esta etapa es cauteloso. Medicaciones opioides pueden ser prescritas en dolor lumbar severo, manteniendo cuidado con los rangos terapéuticos de las dosis para evitar síndromes de abstinencia en el recién nacido. (11) La administración epidural de anestésicos locales y esteroides, así como las infiltraciones a nivel de articulaciones sacro iliaca o sínfisis púbica puede ser una alternativa útil para el control del dolor en casos severos y reduce las dosis diarias de fármacos administrados, sobre todo en mujeres con historia de dolor lumbar crónico. La seguridad de tales procedimientos durante el embarazo se desconoce, por lo cual se requieren estudios de análisis riesgo beneficio para demostrar su efecto (7. 11) El acetaminofen es opción de elección en la embarazada para el alivio del dolor lumbar, sin embargo los AINES como  el ibuprofeno y la aspirina deben ser evitados siempre que sea posible, por el riesgo fetal de cierre prematuro del conducto arterioso (7) . Los relajantes musculares pueden también ser prescritos (7) . La amitriptilina puede ser prescrita como un co- analgésico, especialmente si el dolor altera los patrones normales del sueño. En caso de dolor lumbar severo, analgésicos como opioides fuertes pueden ser necesarios (7) El uso de fármacos no ha sido estudiado  mediante revisiones sistemáticas por lo cual no sabemos cuanto efecto pueden tener sobre la sintomatología de la paciente. No existen revisiones sistemáticas que avalen el uso de cinturones trocantericos, electro analgesia, cese del tabaquismo y educación al paciente para la disminución del dolor (7) El reposo en cama no tiene fundamento científico, al igual que en el dolor lumbar inespecífico, el dolor lumbar relacionado al embarazo en ausencia de disfunción pélvica y el dolor pubiano al deambular. El reposo por más de dos días prolonga la discapacidad.  El reposo prolongado favorece el incremento de peso lo que deteriora aun más la condición de sobrecarga espinal fisiológica y acentúa la percepción de discapacidad (10) La resolución del embarazo antes del término podría ser considerado cuando el control del dolor es difícil de lograr (7)
ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL DOLOR LUMBAR RELACIONADO AL EMBARAZO Figura 1. Algoritmo propuesto basado en la revisión de la literatura (10) Figura tomada REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(4): 258-265 MANEJO ANESTESICO Mujeres con cirugía vertebral previas no es contraindicación de anestesia y analgesia regional, aunque la mayoría de estas mujeres digan que su médico tratante u ortopedista le ha contraindicado este procedimiento. No hay contraindicación de parto vaginal ni del uso de analgesia regional en embarazadas con dolor lumbar, aunque muchos obstétras sugieren cesáreas electivas para evitar cualquier riesgo de exacerbación de dolor de espalda existente. (7) Se debe considerar en mujeres con cirugías instrumentadas de columna vertebral, las dificultades técnicas en el correcto posicionamiento ante una punción epidural, además podría haber dificultad en la propagación del anestésico local. (11)
Otro riesgo que debe tenerse en cuenta en pacientes con disectomias o laminectomias previas, es el ligero incremento del riesgo a punción accidental de duramadre. (11) PRONOSTICOS El dolor lumbar persistente en el posparto, así como recurrente o continúo esta significativamente ligado a los síntomas durante el embarazo. Mientras que la mayor parte de las mujeres embarazadas con dolor lumbar se alivian espontáneamente, siendo una entidad autolimitada que generalmente dura menos de 6 meses del posparto. Entre un 20 y 40% de las mujeres con dolor lumbar durante su preñez manifiesta dolor después del embarazo. (1) Una historia de dolor lumbar previa, embarazadas jóvenes, especialmente menores de 20 años, hipermovilidad articular e inicio temprano del dolor son factores de riesgo asociados a síntomas prolongados. Un IMC >25 previo al embarazo, final del embarazo y 6 meses después del mismo es también una condición de predisposición para dolor lumbar contínuo (1,3) CONCLUSION ES El dolor lumbar es un problema frecuente durante el embarazo, el cual es el resultado de múltiples factores etiológicos como: mecánicos, hormonales y cambios vasculares asociados al embarazo, que generalmente mejora en los primeros 6 meses después del parto. El prolapso agudo de disco con déficit neurológico es rara pero podría ocurrir y ameritar tratamiento quirúrgico Las opciones de tratamiento consisten fundamentalmente en educación postural, terapia física, medicina alternativa, ejercicios, cambio de estilos de vida. El dolor lumbar durante el embarazo no debe ser ignorado como una consecuencia normal del embarazo porque puede tener un alto impacto sobre la calidad de vida de la futura mamá. Ya que interfiere con la actividad diaria, trabajo y sueño. No hay contraindicación de anestesia espinal o epidural en mujeres embarazadas con dolor lumbar. Desconocemos la prevalencia en nuestro medio, ya que porcentajes tan variables publicados en los artículos internacionales no son extrapolables a nuestras pacientes En cuanto a los factores de riesgo y tratamiento aún faltan  investigaciones que sean de buena calidad metodológica, aunque ya se vislumbran  algunos tratamientos que pueden controlar exitosamente la sintomatología y mejorar la calidad de vida durante la gestación
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