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Dificulta la canulación del ámpula de Vater el uso de fentanilo ...

Revista de Gastroenterología de México 2010; 2(75):142-148 ? Artículo original ¿Dificulta la canulación del ámpula de Vater el uso de fentanilo?

Enviado* el 31/12/2010 18:20
Revista de Gastroenterología de México 2010; 2(75):142-148 ? Artículo original ¿Dificulta la canulación del ámpula de Vater el uso de fentanilo? Un estudio prospectivo y comparativo Güitrón-Cantú A,1 Adalid-Martínez R,2 Gutiérrez-Bermúdez JA,1 Segura-López FK,3 García Vázquez A.3 Correspondencia: Dr. Alfredo Güitrón Cantú. Departamento de Endoscopia Digestiva. Hospital de Especialidades UMAE No 71, Instituto Mexicano del Seguro Social. Blvd. Revolución y Calle 26, CP 27000. Torreón, Coahuila. Teléfono 01871 729 08 00, ext. 41741. Correo electrónico: aguitron@prodigy.net.mx 1  Departamento de Endoscopia Digestiva. 2  Departamento Clínico de Gastroenterología. 3  Departamento de Anestesiología. Hospital de Especialidades UMAE N° 71 Instituto Mexicano del Seguro Social. Torreón, Coahuila. México. ? Resumen Antecedentes: El fentani- lo es un opioide sintético con excelentes resultados en analgesia periopera- toria y comúnmente em- pleado en procedimientos endoscópicos del tubo di- gestivo proximal y distal. Su acción generadora de contracción del esfínter de Oddi, similar a la morfina, ocasiona conflic- tos para su uso en la colangiopancreatografía endoscópica (CPE). Objetivo: Determinar si el uso de fentanilo por vía endovenosa como parte de sedación profunda, di- ficulta la canulación del ámpula de Vater durante la CPE. Material y métodos: Se realizó un estudio pros- pectivo, comparativo y doble ciego en el que se incluyeron pacientes sometidos a CPE en forma consecutiva durante el 2008, mayores de 18 años de ? Abstract Background: Fentanyl is a synthetic opioid with excellent      results in perioperative analgesia. It is commonly used for proximal and distal gastrointestinal endoscopic procedures, but its contracting     action on the sphincter of Oddi, similar to that of morphine, makes its use for endoscopic cholangiopancreatography (ERCP) controversial. Objective: To determinate if intravenous fentan- yl as part of deep sedation hinders the cannula- tion of Vater's papilla during ERCP. Material and methods: Prospective, comparative,    randomized and double-blind trial that enrolled       patients undergoing ERCP in 2008, > 18 years old, without previous endoscopic or surgical    procedures related with Vater´s papilla. Patients       were randomized into two groups: patients Palabras clave: fentanilo, propofol, colangiopancrea- tografía endoscópica, sedación, complicaciones, México. Key words: fentanyl, propofol, endoscopic cholangiopan- creatography, sedation, complications, Mexico. www.elsevier.es
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 2, 2010 Güitrón-Cantú A. et al. 143 ? Introducción Los agentes farmacológicos más comúnmente uti- lizados para la práctica de colangiopancreatografía endoscópica (CPE) han sido diazepam y midazo- lam.1-4 Nuevos agentes se han incluido recientemen- te como posibles alternativas, entre los cuales des- taca propofol que tiene ventajas cuando se utiliza en procedimientos terapéuticos prolongados.4-12 En otro renglón están los opioides que han sido evalua- dos en múltiples estudios con resultados discrepan- tes, principalmente por los efectos farmacológicos relacionados a la contracción del esfínter de Oddi. Este efecto contráctil causado por la administración de morfina y nalbufina ha sido demostrado median- te la detección manométrica de un incremento de la presión basal y en las fases de contracción de dicho esfínter, por lo que su empleo está contraindicado en la práctica de CPE. Observaciones realizadas du- rante la colecistectomía indican que dosis equianalgésicas        de algunos opioides (fentanilo, meperidina, morfina y pentazocina) incrementan la presión del conducto hepático común. En estudios de imagen, tales como la gammagrafía de vías biliares y la co- langioresonancia magnética, el uso de este tipo de medicamentos retarda la depuración del material radioactivo o incrementa cuantitativa y cualitativa- mente la visualización de la anatomía del árbol bi- liar, lo que tiene valor diagnóstico y terapéutico. 13-17 Por otro lado, existen informes que no han encon- trado diferencias para la práctica de CPE o manometría       del esfínter de Oddi con algunos de estos fármacos, como la meperidina. 18-22 Recientemente se evaluó la dexmedetomidina en comparación con propofol combinado con fentanilo y demostró no ser tan efectiva además de asociarse con inestabili- dad hemodinámica.23 El objetivo de este trabajo es evaluar en forma prospectiva y comparativa si el uso de fentanilo por vía endovenosa como parte de la sedación pro- funda, dificulta la canulación del ámpula de Vater en pacientes sometidos a CPE. En nuestro cono- cimiento, este informe es la primera experiencia publicada en México. ? Material y métodos Se realizó un estudio prospectivo y comparativo en el que todos los pacientes valorados y progra- mados en forma consecutiva para la realización de edad, sin antecedentes de procedimientos endoscópicos      o quirúrgicos en la papila de Vater. Se asigna- ron aleatoriamente a recibir sedación profunda con propofol (Grupo A) o con fentanilo y propofol (Gru- po B). Se documentó género, edad, enfermedades concomitantes, motivos de envío, dificultad en la canulación de papila de Vater, diagnósticos, proce- dimientos terapéuticos, duración del procedimiento y complicaciones endoscópicas. Resultados: Se estudiaron 432 pacientes: 214 en el Grupo A y 218 en el Grupo B. Ambos grupos fueron similares en características demográficas, tiempo del procedimiento endoscópico y anestésico.    No se encontraron diferencias en la dificultad para la canulación ( p = 0.163). La dosis de propo- fol fue menor en el Grupo B ( p < 0.001). No hubo muertes relacionadas al procedimiento. Conclusión: fentanilo combinado con propofol puede ser utilizado durante la práctica de CPE ya que no dificulta la canulación de papila de Vater. in whom ERCP was performed with intravenous propofol (group A), and patients in whom the procedure       was performed with intravenous fentanyl and propofol (group B). Gender, age, comorbid conditions, reasons for referral, difficulty of can- nulation, diagnosis, therapeutic procedures, procedure       time and endoscopic complications were all documented. Results: 432 were included: 214 in group A and 218 in group B. Both groups were similar in relation       with demographic characteristics,  time of sedation and endoscopic procedure. Difficulty in cannulation had not a statistical significance (p = 0.163). The administered dose of propofol were less for group B (p < 0.001). No procedure- related mortality was documented. Conclusion: The combination of fentanyl and propofol may be used during ERCP, since it does not hinder the cannulation of Vater's papilla.
¿Dificulta la canulación del ámpula de Vater el uso de fentanilo? Un estudio prospectivo y comparativo 144 Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 2, 2010 CPE diagnóstica o terapéutica fueron considerados para participar. El estudio se llevó a cabo en el De- partamento de Endoscopia Digestiva del Hospital de Especialidades del IMSS de la ciudad de Torreón, Coahuila durante el 2008. Se incluyeron sujetos mayores de 18 años de edad con indicación para CPE. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de procedimientos endoscópicos           o quirúrgicos en la papila de Vater tales como esfinterotomía endoscópica, colocación de endoprótesis biliares o pancreática, esfinteroplastía    hidrostática o quirúrgica. Los pacientes que cumplieron con los crite- rios de inclusión fueron asignados a dos grupos distintos de manera aleatoria simple mediante el programa para análisis epidemiológico de datos tabulados versión 3.0 (EPIDAT). El grupo A recibió propofol como medicamento sedante único duran- te la CPE, y grupo B recibió fentanilo y propofol con el mismo fin. Antes de la CPE, a todos los pacientes se les realizó biometría hemática completa, grupo sanguíneo,        tiempo de protrombina, pruebas de función hepática completa así como estudios de imagen no invasivas (ultrasonido de hígado y vías bi- liares, tomografía computada de abdomen o co- langioresonancia magnética) con el objeto de valorar características de hígado, vías biliares y páncreas. Cada paciente y su acompañante firmaron un consentimiento informado. El procedimiento fue doble ciego. Participaron dos anestesiólogos, uno de los cuales, que no se involucró en la sedación del paciente, fue quien abrió el sobre de la aleatorización, se encargó de la preparación de los fármacos empleados y los entregó      al anestesiólogo responsable de la sedación. En los pacientes del Grupo A se incluyeron dife- rentes jeringas, una de 20 mL con propofol, una de 10 mL con butilhioscina diluida con cloruro de sodio al 0.9% a razón de 2 mg/mL y otra de 10 mL rotulada como "fentanilo" que contenía cloruro de sodio al 0.9%. Dadas sus características físicas de este fármaco incoloro no hubo problema alguno para mantener cegado al anestesiólogo. En los pa- cientes del Grupo B se proporcionaron propofol, butilhioscina y fentanilo contenidos en jeringas de las mismas características y aspecto que las em- pleadas en el primer grupo. Los procedimientos se realizaron con el pa- ciente en decúbito ventral, previa administración tópica en hipofarínge de lidocaína en aerosol a 10%, bajo sedación endovenosa administrada por el médico anestesiólogo, con oxígeno suplementa- rio a tres litros por minuto mediante puntas nasa- les. Todos los enfermos se vigilaron en forma cons- tante durante la CPE mediante oximetría de pulso, cardioscopio y mediciones frecuentes de la presión arterial no invasiva. Posteriormente se administró    fentanilo a dosis de 0.5 mcg/kg a 1 mcg/kg de peso como dosis única. La dosis inicial de propofol fue de 1 mcg/kg a 2 mg/kg de peso de acuerdo al estado físico de cada paciente y butilhioscina endovenosa como regulador de actividad motora duodenal. La dosis de mantenimiento de propofol fue 10 mg a 20 mg cada tres minutos. Se utilizaron duodenoscopios terapéuticos con canal de trabajo de 4.2 mm, control fluoroscópico e impresión de placas radiológicas. El abordaje y canulación de pa- pila de Vater se llevó a cabo por dos endoscopistas experimentados (AGC y JAGB) que desconocían el tipo de sedación que se le administraba a cada paciente, mediante esfinterotomos de triple lumen o de precorte y alambre guía. En la investigación no participaron médicos en adiestramiento. No se administraron antibióticos rutinariamente antes del procedimiento. Las variables recopiladas incluyeron edad, género,      diagnóstico de envío y dosis de propofol y fentanilo (en su caso), tiempo anestésico, tiempo empleado en la CPE y sus complicaciones. La difi- cultad en la canulación de papila de Vater se evaluó de acuerdo al criterio de Freeman24 que lo gradúa en una escala de tres puntos: 1 = fácil (hasta cinco in- tentos), 2 = dificultad moderada (seis a 15 intentos) y, 3 = difícil (> de 15 intentos). El grado de dificul- tad del procedimiento asignado se definió mediante el criterio de selección de Schutz ( Tabla 1 ).25 El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación            Clínica del hospital. Análisis estadístico : La comparación entre grupos de variables continuas se realizó median- te prueba de t de Student o U de Mann-Whitney para muestras independientes. Se probó la homo- geneidad de varianza por la prueba de Levene. Las variables nominales se expresaron como diferen- cia de proporciones y fueron analizadas mediante la prueba de Ji cuadrada de Pearson y la prueba exacta de Fisher. Las diferencias se consideraron significativas con valores de p < 0.05. Todos los cálculos se realizaron con el paquete SPSS versión 10.0 para Windows.
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 2, 2010 Güitrón-Cantú A. et al. 145 ? Resultados Se incluyeron en el estudio a 432 pacientes que fueron sometidos a CPE en forma consecutiva entre    enero y diciembre del 2008. Los enfermos fue- ron asignados en forma aleatoria: 214 en el Grupo A y 218 en el Grupo B. Ambos grupos fueron si- milares con respecto a edad, género, peso corporal,     indicaciones para la CPE, grado de dificultad para la canulación y del procedimiento, así como tiempo anestésico. La dosis de propofol utilizada fue menor en el grupo B (fentanilo más propofol, Tabla 2 ). La canulación de la papila de Vater se llevó a cabo en 421 pacientes (97.45%) mientras que en los 11 restantes (seis del Grupo A y 5 del Grupo B, 2.55%), no fue posible por neoplasias que infiltra- ban la segunda porción del duodeno e impidieron visualizar la papila de Vater. El grado de dificultad para la canulación fue similar en ambos grupos: grado 1 en 156 pacientes del grupo A y 172 del gru- po B (75% vs. 80.75% respectivamente) , grado 2 en 20 pacientes del Grupo A y 17 del Grupo B (9.62% vs. 7.98%), y grado 3 en 32 del Grupo A y 24 del Gru- po B (15.38% vs. 11.27%). En 34 de los 56 pacientes con dificultad grado 3, se llevó a cabo esfinterotomía    de precorte para tener acceso a la vía biliar sin diferencias entre los grupos ( p = 0.171). El grado de dificultad del procedimiento de acuerdo al criterio de Schutz se describe en la Tabla 3 . Los diagnósticos post-CPE se describen en la Tabla 4 . Se realizó endoscopia terapéutica en 97.14% de los pacientes que incluyó esfinterotomía endoscópica (EE) del segmento biliar o pancreático   del esfínter de Oddi, depuración de coledocoli- tiasis única o múltiple, toma de biopsia o citología biliar o pancreática, colocación de endoprótesis    biliares plásticas o metálicas autoexpandibles, endoprótesis pancreáticas plásticas, dilatación bi- liar o pancreática con dilatador mecánico o balón hidrostático, litotripsia intraductal y drenaje de pseudoquiste pancreático. En nueve de los 421 casos (2.14 %) se presenta- ron complicaciones secundarias al procedimiento endoscópico: seis con hemorragia post esfinterotomía      de precorte que no requirieron hemotransfusión       (cuatro en el Grupo A y dos en el B, con coeficiente de correlación r de Pearson = 0.078) y tres perforaciones duodenales (todos en el Grupo A) que se manejaron en forma conservadora con evolución satisfactoria. No se documentaron casos de pancreatitis ni muertes. El tiempo del procedimiento endoscópico fue similar en ambos grupos (21 minutos 45 segundos ± 12 minutos 10 segundos en el Grupo A vs. 21 ? Tabla 1. Clasificación de Schutz. Grado Procedimientos biliares Procedimientos pancreáticos 1. CPE diagnóstica Colangiografía diagnóstica Pancreatografía diagnóstica 2. CPE Tx Simple Esfinterotomía, extracción de uno a dos litos < de 1 cm, drenaje nasobiliar No aplicable 3. CPE Dx Compleja Colangiografía diagnóstica, anatomía tipo Billroth II, citología biliar Pancreatografía diagnóstica, anatomía tipo Billroth II, canulación       de papila menor, citología pancreática 4. CPE Tx Compleja Más de tres litos o > de 1 cm, extracción         de litos de cístico, dilatación de conducto biliar común, prótesis plástica o metálica. No aplicable 5. CPE muy avanzada Esfinterotomía de precorte; litotripsia; extracción de litiasis intrahepática; dilatación de estenosis intrahepáticas; terapia biliar en anatomía tipo Billroth II; colangioscopia. Toda la terapéutica pancreática (esfinterotomía pancreática, prótesis pancreáticas, dilatación de estenosis, extracción de litos, terapéutica en papila menor) drenaje de pseudoquiste (transpapilar, transgástrico, transduodenal); pancreatoscopia Clasificación propuesta por Stephen M. Schutz para evaluar el grado de dificultad en la realización de CPE (25) Tx, terapéutica; Dx, diagnóstica.
¿Dificulta la canulación del ámpula de Vater el uso de fentanilo? Un estudio prospectivo y comparativo 146 Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 2, 2010 minutos 34 segundos ± 13 minutos 35 segundos en el Grupo B). Con respecto los medicamentos utilizados se observó que la dosis de propofol empleada en el Grupo A fue 30.16% superior a la empleada en el Grupo B ( p < 0.001), lo que implica una re- ducción estadísticamente significativa de la dosis ? Tabla 2. Características demográficas y variables de estudio. Variable Grupo de sedación Propofol solo ( n = 214) Propofol más Fentanilo ( n = 218) Género Mujeres 157 157 Hombres 57 62 Edad (años) 49.40 ± 19.03 50.00 ± 20.61 Peso (kg) 67.00 ± 12.90 69.11 ± 15.59 Indicaciones para CPE Litiasis de vía biliar 133 140 Ictericia 35 25 Estenosis neoplásica 19 17 Iatrogenia biliar 12 10

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