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Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso en ...

El dolor de hombro es la tercera causa de dolor músculo esquelético, excedido solo por el dolor de espalda y cuello. El dolor de hombro es causa común para la búsqueda de ...

Guía de Referencia
Rápida
Diagnostico y Tratamiento de
Síndrome de Hombro Doloroso
en Primer Nivel de Atención
GPC
Guía de Práctica Clínica
Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica IMSS-085-08


Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención
Guía de Referencia Rápida
DEFINICIÓN
El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que comprende un grupo heterogéneo
de diagnósticos que incluyen alteraciones de músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de
atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto a la gravedad
y evolución del cuadro.
Aproximadamente el 10% de la población general de adultos experimentara un episodio de dolor de hombro
en su vida. El dolor de hombro es la tercera causa de dolor músculo esquelético, excedido solo por el dolor de
espalda y cuello. El dolor de hombro es causa común para la búsqueda de atención, ya que afecta las
actividades de la vida diaria, incluyendo el sueño. Se estima que alrededor del 95% de las personas con dolor
de hombro son tratados en atención primaria. Muchas de las personas que se presentan con dolor agudo de
hombro es probable que tengan condiciones que se resuelven espontáneamente aun sin tratamiento. El 50%
de las personas con dolor de hombro no buscan ningún tipo de atención y que el 23% de todos los episodios
nuevos de dolor en el hombro se  resuelven completamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses a
partir de su inicio.
INTERROGATOR IO
Los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar asociados con el  hombro doloroso son los
siguientes:
x
Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro.
x
Movimientos repetitivos del hombro.
x
Fuerza relacionada con manipulación de cargas, movimientos forzados y cargas estáticas de miembros
superiores.
x
Movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexión del codo.
x
Exposición a vibración del miembro superior.
x
La postura mantenida del hombro, los movimientos repetitivos, la fuerza, la exposición a vibración y
los factores psicosociales actúan en forma combinada.
El diagnóstico de hombro doloroso se realiza a través de la valoración médica sistemática del individuo, por lo
que se requiere  elaborar: historia clínica, indagar toda la información posible sobre antecedentes de dolor en
el hombro, inicio, intensidad, localización, progresión, irradiación, factores desencadenantes, incapacidad
funcional de hombro, tratamientos previos además de antecedentes laborales y extra laborales.
Es de gran importancia investigar exhaustivamente la edad y las co-morbilidades, ya que al controlar las
enfermedades coexistentes en la mayoría de los casos desaparece el dolor del hombro, con esto  se evitara  la
referencia innecesaria de pacientes a 2do o 3er nivel de atención.
M75.X Lesiones de Hombro
Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso
en Primer Nivel de Atención
GPC
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Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención
Ver cuadros I, II y III
EXPLORACIÓN FÍSICA
A pesar de las limitaciones que tiene la exploración física es un herramienta potencial para identificar las
lesiones del hombro
La exploración física debe ser completa: inspección palpación, evaluar movilidad activa/pasiva y rangos de
movimiento
Se recomienda realizar el  examen físico para evaluar signos específicos,  como se indica en la tabla de
exploración física de hombro
Las caracterisitrcas del dolor y la exploración física sistematizada, son de mucha ayuda para el diagnóstico
etiológico:
x
Presencia de dolor en región deltoidea con limitación para abducción, rotaciones interna y externa de
hombro, pueden orientar hacia patología del manguito rotador.
x
Existencia de dolor en la cara anterior del hombro que se extiende a lo largo del tendón bicipital hasta
la inserción tendinosa en el antebrazo puede sugerir una tendinitis Bicipital.
x
Presencia de dolor e hipersensibilidad en tercio superior de hombro con limitación para abducción
pasiva y activa, siendo mayor en movimientos activos, debe hacer sospechar bursitis.
x
En el examen físico, además de la evaluación osteo-muscular completa del hombro, cintura escapular
y región cervical, se recomienda la inspección y valuación neurológica detallada. Se evalúan signos
específicos que ayudan al diagnóstico:
-Test de Neer, Hawkins-Kennedy y Yocum positivos, hacen sospechar patología del manguito rotador.
-Test de Speed y Yergason positivos sugieren el diagnóstico de tendinitis bicipital
Ver (Cuadro IV y V)
xESTUDIOS DE IMAGEN
x
El diagnóstico de hombro doloroso  es inicialmente clínico. No se requieren imágenes, a menos que
existan signos que demuestren la presencia de condiciones serias que pongan en peligro la vida o la
integridad del individuo.
x
Los estudios de gabinete como Rx, Ultrasonido y resonancia magnética no estan indicados para dolor
agudo.
x
Si ya se ha determinado que el hombro doloroso es de origen mecánico y no existe respuesta al
tratamiento  conservador después de  4 semanas, considere la posibilidad de solicitar estudios
especiales como Rayos X, TAC, RMN.
x
Ante sospecha de rupturas totales  del tendón del manguito rotador está indicada la realización de
ecografía de hombro o la RMN
x
El Ultrasonido y la resonancia magnética, serán solicitadas a criterio del médico especialista en
Ortopedia y Traumatología  de 2do o tercer nivel de atención.


Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
x
Los analgésicos simples son efectivos en el tratamiento a corto plazo del dolor y constituyen la primera
alternativa de tratamiento, debido a un menor riesgo de efectos indeseables.
x
Se recomienda la administración de analgésicos simples y AINES como se indica en el cuadro VIII
x
No se recomienda la administración de corticosteroides orales para el manejo de hombro doloroso por
qué no ha demostrado disminución del dolor
x
En procesos inflamatorios, síndrome de pinzamiento y pequeñas rupturas del mango se recomienda  la
filtración intra articular  (subacromiales)  con anestésico  local y cortisona en dos o tres ocasiones
x
La infiltración la realizara el medico especialista en traumatología y ortopedia, para lo cual se enviara al
paciente al segundo nivel de atención.
x
Posteriormente se deberán  integrar a  un programa de rehabilitación
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Un programa  de ejercicio supervisado en general mejora  el dolor de hombro a corto y largo plazo
Excepto en casos de fracturas inestables, luxaciones agudas, inestabilidad o hipermobilidad, los pacientes
pueden ser aconsejados sobre la realización de ejercicio terapéutico supervisado o un programa hecho en casa
para el alivio del dolor
Manejo fisioterapéutico:
Se debe indicar ejercicio supervisado o en casa para el tratamiento de dolor de hombro. El manejo
fisioterapéutico con su amplio rango de intervenciones origina mejoría a corto plazo, disminuyendo el dolor,
promoviendo cicatrización, reduciendo espasmo muscular, incrementando el rango de movilidad articular,
fortalecimiento muscular y previniendo el deterioro funcional.
Educación e Información:
Al trabajador se le deberá informar acerca de la naturaleza de su condición, los factores de riesgo relacionados,
medidas de prevención y metas de la terapéutica inicial. Se enfatizará en la responsabilidad del paciente en el
plan de tratamiento.
En primer nivel de atención los ejercicios recomendados para programa de rehabilitación en casa serán de
acuerdo a la patología diagnosticada basándose en el  VI y VII
Es imprescindible para lograr la remisión  del dolor y mejoría de la función, evitar la(s) actividad(es), que lo
producen. Por lo que el médico requiere hacer énfasis al respecto con el paciente y si el motivo del dolor es la
actividad laboral, se recomienda envío inmediato a medicina del trabajo.


Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención
CRITERIOS DE REFERENCIA
Envío a Traumatología:
-Indicación quirúrgica
-Hombro congelado
-Ruptura total del mango de los rotadores o
del tendón del bíceps en pacientes jóvenes.
-Ruptura o tendinitis que no responden a
tratamiento conservador.
-Bursitis subacromiales crónicas después de
tres meses de tratamiento conservador sin
respuesta a este.
-Inestabilidad glenohumeral grave (luxación
recidivante).
-Tendinitis calcificada que no responde a
tratamiento (gota y cristales).
-Osteoartrosis que no responden a
tratamiento inicial de primer nivel.
Envío a Reumatología:
-Pacientes con antecedentes reumáticos
-No mejoría con tratamiento inicial ni a las
técnicas de infiltración
Envío a Rehabilitación:
-Tendinitis del manguito de los rotadores.
-Tendinitis de la porción larga del bíceps.
-Rupturas parciales tendinosas en edad
avanzada (55 años o más) no quirúrgicas.
-Bursitis de hombro  I y II no infecciosas.
-Lesión de manguito rotador estadio I y II
menor de 3 meses.
-Osteoartrosis de articulación glenohumeral y
acromioclavicular de hombro.
-Lesión neurológica de hombro.
-Luxaciones reducidas.
-Hombro doloroso por afección reumática en
estadios tempranos.
Medicina del trabajo:
-Cuando el dolor este condicionado por la
actividad laboral, con la finalidad de valorar
cambio de actividad.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperación de síntomas en corto plazo.
El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperación de síntomas en corto plazo.
En la patología no quirúrgica la recuperación depende de la etiología y factores asociados, siendo
generalmente entre 14 y 60 días.
La recuperación de pacientes post operados es en promedio de 6 meses


Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención
ESC ALAS
Cuadro I. Diagnóstico específico de acuerdo a la localización de la lesión
x
Lesiones periarticulares (más frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%),
o
Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las
causas que representan el dolor de hombro) Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro
(trabajadores con edad entre 40-50 años,), inestabilidad articular (<35 años de edad) o degeneración del
manguito con la edad (>55 años de edad)
o
Tendinitis calcificante
o
Rotura del tendón del manguito de los rotadores
o
Tendinitis bicipital
o
Rotura del tendón largo del bíceps
o
Artritis acromioclavicular
o
Bursitis subacromiodeltoidea
x
Lesiones articulares (frecuencia 3%)
o
Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva) son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada,
traumatismo, cirugía, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y
hemiplejía
o
Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática, conectivopatías.
o
Artritis séptica
o
Artritis microcristalina:  gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee
o
Hemartrosis
o
Artrosis
o
Luxación, subluxación
o
Artropatía amiloide.
x
Patología ósea
o
Enfermedad de Paget
o
Neoplasias( mieloma, metástasis)
o
Osteomielitis
o
Traumatismos
o
Necrosis ósea avascular.
x
Causas extrínsecas
o
Origen visceral o somático:
ÉPulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar.
ÉCorazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica.
ÉDiafragma: mesotelioma, absceso subfrénico.
ÉGastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.
ÉRotura visceral abdominal.
o
Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas
o
Origen neurológico: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces nerviosas (origen cervical,
infección por herpes, tumores), atrapamiento nervios periféricos.
o
Fibromialgia
o
Algiodistrofia


Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención
Cuadro II.  Historia clínica
Interrogator io
Probable patología
Gene ro
-Femenino: hombro congelado (capsulitis adhesiva), artritis
reumatoide
-Masculino: traumatismos (esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura
del tendón largo del biceps).
Ed ad
-Menores de 40 años: inestabilidad, tendinopatia del manguito de los
rotadores, traumatismos (esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura
del tendón largo del bíceps),  lesiones de la glenoide y rodete
glenoideo.
-Mayores de 40 años: rupturas tendinosas (bíceps y mango rotador),
capsulitis adhesiva, osteoartritis glenohumeral y acromioclavicular,
tendinitis calcificante, bursitis subacromiodeltoidea, hombro
congelado (capsulitis adhesiva)
Ocupación
-Fuerzas relacionadas con manipulación de cargas, movimientos
forzados, cargas estáticas de miembros superiores, exposición de
vibración al miembro superior: lesión Tendinosa y bursitis.
Actividad recreativa
-Tenista, halterofilia, nadadores: tendinitis bicipital, alteración de la
articulación acromioclavicular:
-Béisbol, tenis y softball: inestabilidad ligamentaria y articular
-Football, hockey, rapel, alpinismo y esquiadores: traumáticos
(esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendón largo del
bíceps).
Semiología del dolor
Ver Cuadro III
Comorbilidad
-Diabetes mellitus: capsulitis adhesiva
-Problemas cardiorrespiratorios, cerebro vasculares, enfermedad
tiroidea, hemiplejia, hipotiroidismo: hombro congelado.
-Gota y condrocalcinosis: artritis microcristalina
Consumo de medicamentos y drogas
Cortisona: rupturas tendinosis y necrosis aséptica de la cabeza humeral.
Alcoholismo y tabaquismo: osteoporosis y alteraciones en la cicatrización.
Antecedentes traumáticos
Subluxaciones, luxaciones, ruptura del manguito de los rotadores, lesión de slip.


Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención
Cuadro III. Semiología del dolor y su relación con el probable origen de la lesión
Inicio
Agudo
-Fracturas, luxaciones
-Lesiones tendinosas
-Bursitis
Crónico
-Tendinitis degenerativa
Localización
Anterior-superior
-Articulación acromio-clavicular
Anterior irradiado a hombro
-Porción larga del bíceps
Subacromial
-Bursitis
Anterior y lateral
-Lesión del manguito rotador
Difuso
-Capsulitis adhesiva
Irradiación
A cualquier sitio
Causa extrínseca:
-Tumor pancoast
-Neumotórax
-Cardiopatía isquemica
Hora rio
(predominio)
Nocturno
-Lesión del manguito rotador
-Capsulitis adhesiva
Fenómenos que lo
acompañan
Sensación de adormecimiento
-Probable lesión neurológica
Limitación de la
movilidad
Limitación superior a 90°
-Lesión tendinosa
Limitación superior a 140°
-Lesión articular
Cuadro IV.  Exploración física
Inspección
Paciente de pie o sentado con el tórax  y hombros descubiertos para comparar y apreciar
asimetrías,  anomalías morfológicas, posturales o relieves.
Postura antialgica: hombro en rotación interna y aducción, mano doblada sobre el abdomen, para
disminución de la hipertensión articular.
Signos inflamatorios locales
Palpación
Buscar puntos dolorosos:
-Articulación esterno-clavicular: artritis, artrosis
-Articulación acromio clavicular: Artritis, artrosis y luxaciones
-Tuberosidad mayor y menor del humero con los signos de fricción
-Corredera bicipital: tendinitis bicipital
-Masas musculares. Contracturas, atrofias musculares y puntos de gatillo
Maniobras especiales
Exploración de movilidad activa, pasiva y cotraresistencia, además exploración de fuerza y
sensibilidad  Ver cuadro V


Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención
Cuadro V.   Maniobras especiales para el diagnóstico
Maniobra
Descripción
Diagnóstico
Figura
Sen
Esp
Maniobra Apley
superior
(Schatch -test)
El paciente en
bipedestación debe
tocarse el margen
medial superior de la
escapula
contralateral con el
dedo índice
Valora una enfermedad
de manguito de los
rotadores (lesión nivel
del  músculo
supraespinoso)
Maniobra Apley
inferior
Paciente
bipedestación debe
tocarse el hombro
opuesto o bien con la
punta  de los dedos
el ángulo inferior de
la escapula
contralateral.
Valora lesión del
manguito de los
rotadores
(probable músculo
subescapular)
Maniobra de
Jo be
El codo en extensión
manteniendo el
brazo en abducción
en 90 °, flexión
horizontal  de 30° y
rotación interna, se
efectúa una presión
de arriba  hacia abajo
sobre el brazo.
Valoración del músculo
supraespinoso
44%
90%
Prueba del
músculo
subescapular
Flexión del codo a
90° por detrás del
cuerpo se realiza
rotación interna
contra resistencia
Valora tendinitis de
subescapular o ruptura
del mismo
62%
100%
Prueba del
músculo
infra es pin os o
Paciente sentado
con los codos en
flexión de 90° el
clínico coloca sus
manos sobre  el
dorso de las manos
del paciente y se le
pide que efectúe una
rotación externa del
antebrazo contra
resistencia.
Valora el músculo
infraespinoso
42%
90%


Diagnostico y Tratamiento de Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención
Prueba
Yergason
El paciente con el
codo flexionado a
90° y  antebrazo en
supinación. El clínico
con la mano
izquierda palpa el
area de la corredera
bicipital y con la otra
mano toma la mano
del paciente en
forma de saludo
ejecutando