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Diagnóstico y Tratamiento de Dolor Lumbar: Una Guía Clínica ...

Recomendación 6: Para pacientes con dolor de espalda baja los médicos deberían considerar el uso de medicación puede proporcionar beneficios en conjunto con la información del ...

Enviado* el 01/01/2011 21:25
Diagnóstico y Tratamiento de Dolor Lumbar: Una Guía Clínica Práctica Conjunta  del Colegio Americano de Médicos y la Sociedad Americana del Dolor. Roger Chou, MD; Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow, MD; Donald Casey, MD, MPH, MBA; J. Thomas Cross Jr., MD, MPH; Paul Shekelle, MD, PhD; and Douglas K. Owens, MD, MS, for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians and the American College of Physicians/American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel* Traducido del Inglés al Español: Dr. Jaime Zhapán  Peláez  (Medico Fisiatra Rehabilitador) Cuenca - Ecuador, Enero del año 2009. Recomendación 1: Los médicos deberían realizar la historia clínica y el examen físico enfocados  a ubicar  a los  pacientes con dolor lumbar dentro de alguna de las siguientes categorías: 1) dolor lumbar no específico, 2) dolor lumbar potencialmente asociado con radiculopatía o estenosis espinal, o 3) dolor lumbar potencialmente asociado con otra causa espinal específica. La historia debería incluir la evaluación de factores de riesgo psicosociales, que predigan el riesgo de incapacitación crónica por dolor de espalda  (recomendación fuerte, calidad de evidencia- moderada). Recomendación 2: Los clínicos no deberían obtener rutinariamente imágenes  u otras pruebas diagnósticas en pacientes con dolor de espalda baja no específico (recomendación fuerte, calidad de evidencia- moderada). Recomendación 3: Los clínicos deberían realizar diagnóstico por imágenes y pruebas en pacientes con el dolor de espalda baja  cuando hay déficits neurológicos severos o progresivos o cuando se sospecha serias condiciones subyacentes  sobre la base de la historia clínica y el examen físico (recomendación fuerte, calidad de evidencia- moderada). Recomendación 4: Los clínicos deberían evaluar a pacientes con el dolor de espalda baja persistente, y signos o síntomas de radiculopatía o estenosis espinal con resonancia magnética,  tomografía computarizada sólo si ellos son candidatos potenciales para la  cirugía o la inyección de esteroide epidural (radiculopatía sospechada) (recomendación fuerte, calidad de evidencia- moderada). Recomendación 5: Los clínicos deberían proporcionar a los paciente información basada en evidencia sobre el dolor de espalda baja, con respeto a su curso esperado; aconsejar a los pacientes que permanezcan activos, y proporcionar información sobre opciones de auto cuidado eficaces (recomendación fuerte, calidad de evidencia- moderada). Recomendación 6 : Para pacientes con dolor de espalda baja, los clínicos deberían considerar el empleo de medicación con eficacia comprobada junto con  información de cuidados de la espalda  y autocuidado. Los clínicos deberían evaluar los datos de referencia de  severidad del dolor y déficits funcionales, ventajas potenciales, riesgos, y la carencia relativa de eficacia a largo plazo y datos de seguridad antes de iniciar la terapia (recomendación fuerte, calidad de evidencia- moderada). Para la mayor parte de pacientes, las opciones de medicación de primera línea son el acetaminofen o los  AINE Recomendación 7: Para los pacientes que no  mejoran con opciones de autocuidado, los clínicos deberían considerar la adición de terapia no farmacológica con eficacia comprobada - para dolor agudo de espalda baja, la manipulación espinal; para el dolor crónico o sub-agudo, la rehabilitación intensiva interdisciplinaria, el ejercicio terapéutico, la acupuntura, masaje terapéutico, la manipulación espinal,  yoga, terapia cognoscitiva conductual, o la relajación progresiva. (Recomendación débil, calidad de evidencia- moderada). Ann Intern Med. 2007; 147:478-491. www.annals.org For author affiliations, see end of text.
El dolor lumbar  es la quinta razón más común de visitas médica en los Estados Unidos (1, 2). Aproximadamente una cuarta parte de los adultos estadounidenses relató haber tenido  dolor lumbar de una duración de  al menos 1 día (entero) en los 3 meses pasados (2), y el 7.6 % relató  al menos 1 episodio de dolor agudo (mirar el Glosario) dentro de un período de 1 año (3). El dolor lumbar  también es  muy costoso: El total de costos de cuidado de salud directos incrementados,  atribuible al dolor lumbar en EE UU se estimó en 26.3 mil millones de dólares en 1998 (4). Muchos pacientes tienen episodios auto-limitados de dolor lumbar agudo y no buscan asistencia médica (3). Entre los que realmente lo hacen, el dolor, la incapacidad, y el regreso al trabajo típicamente mejora y de forma rápida en el primer mes (6). Sin embargo, hasta un tercio de pacientes relatan dolor de espalda persistente de al menos intensidad moderada, un  año después de un episodio agudo, y 1 en 5 reporta limitaciones considerables en la actividad. Aproximadamente el 5 % de las personas incapacitadas por dolor de espalda representa  el 75 % de los gastos asociados con dolor de espalda baja (8). Muchas opciones están disponibles para la evaluación y la dirección de dolor lumbar. Sin embargo, ha habido poco acuerdo general, dentro de o entre los especialistas, sobre la evaluación clínica apropiada (9) y la dirección (10) de dolor lumbar. Numerosos estudios se muestran inexplicados y hay  grandes variaciones  en empleo de pruebas diagnósticas y tratamientos (11, 12). A pesar de amplias variaciones en la práctica, los pacientes parecen experimentar resultados ampliamente similares, aunque los gastos de cuidado puedan diferenciarse considerablemente entre uno y otra especialidad (13, 14). El objetivo de esta guía,  es el de presentar pruebas disponibles para la evaluación y manejo del dolor lumbar agudo y crónico en atención primaria. Esta guía va dirigida a todos los médicos al cuidado de pacientes con  dolor lumbar de cualquier duración, con o sin dolor de pierna; a la población de pacientes  adultos con dolor lumbar no asociado con trauma mayor; niños o adolescentes con dolor lumbar,  mujeres embarazadas; y pacientes con dolor lumbar de origen externo (dolor lumbar no espinal), fibromialgia u otro síndrome doloroso miofascial. Estas recomendaciones están basadas en una revisión de pruebas sistemática resumida en 2 documentos de antecedentes por Chou y colegas, en esta publicación (15, 16) de un informe de pruebas de la Sociedad Americana del Dolor (17). El informe (17) habla de pruebas para la evaluación, y los 2 documentos de antecedentes (15, 16) resumen pruebas para la dirección. METODOS DE BUSQUEDA DE INFORMACION La búsqueda de literatura para esta guía incluyó estudios de MEDLINE (1966 a noviembre de 2006), de Revisiones Sistemáticas de la Base de datos Cochrane, del Registro de Ensayos del Grupo Cochrane, y de EMBASE. La búsqueda de la literatura incluyó todos los artículos de en inglés que hacen referencia a pruebas aleatorias, controladas de adultos,  no embarazadas, (mayores 18 años) con dolor lumbar (con o sin dolor de pierna) de cualquier duración, que evaluó una medicación objetivo  e  informó  al menos 1 de los resultados siguientes: back specific  función, estado de salud genérico, dolor, incapacidad  laboral, o la satisfacción del paciente. El Colegio Americano de Médicos (ACP) y la Sociedad Americana del Dolor (APS) convocaron a un panel multidisciplinario de expertos para desarrollar las preguntas claves y dirigir el informe de pruebas, revisión de resultados, y formular recomendaciones.  Los documentos de antecedentes por Chou y colegas (15, 16) proporcionan detalles sobre los métodos usados para la revisión de sistemática de pruebas. Esta guía clasifica sus recomendaciones  usando las directrices de práctica clínicas del ACP, adaptada de la clasificación desarrollada por el Curso de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo, y Evaluación.  (Apéndice 1, disponible en www.annals.org) (18). Las pruebas en esta guía primero fueron evaluadas por el panel ACP/APS, usando un sistema adoptado del destacamento de Fuerzas de Servicios Preventivos estadounidense  para clasificar la fuerza de
las pruebas, estimando la magnitud de ventajas, y asignando posiciones sumarias (Apéndice 2, 3, y 4, todo disponible en www.annals.org) (19). La evidencia fue independientemente revisada por el Subcomité de Evaluación de Eficacia Clínica de la ACP. Las intervenciones individuales para el dolor lumbar habladas en esta guía son resumidas en la tabla del Apéndice 5 (disponible en www.annals.org) para el dolor lumbar (menor a 4 semanas de duración) y en la tabla del Apéndice 6 (disponible en www.annals.org) para el dolor lumbar crónico/subagudo (duración mayor a 4 semanas). Esta guía considera intervenciones  con ventajas "comprobadas"  sólo cuando fueron apoyados por al menos  calidad de evidencia buena y fue asociada con ventajas al menos moderadas (o pequeñas ventajas, pero ningún daño significativo, gastos, o cargas). Las figuras 1 y 2 presentan un algoritmo de acompañamiento. RECOMENDACIONES:  EVALUACIÓN DEL DOLOR LUMBAR Recomendación 1: Los médicos deberían realizar la historia clínica y el examen físico enfocados  a ubicar  a los  pacientes con dolor lumbar dentro de alguna de las siguientes categorías: 1) dolor lumbar no específico, 2) dolor lumbar potencialmente asociado con radiculopatía o estenosis espinal, o 3) dolor lumbar potencialmente asociado con otra causa espinal específica. La historia debería incluir la evaluación de factores de riesgo psicosociales, que predigan el riesgo de incapacitación crónica por dolor de espalda  (recomendación fuerte, calidad de evidencia- moderada). Más del 85 % de los pacientes de atención primaria que tienen dolor lumbar de fuentes fidedignas no puede ser atribuido a una enfermedad específica o a una anormalidad espinal (dolor lumbar  no específico  [ver Glosario]) (20). Los intentos por identificar las fuentes anatómicas específicas de dolor lumbar en tales pacientes, no han sido validados en estudios rigurosos, y los esquemas de clasificación con frecuencia están en desacuerdo entre ellos (21). Es más, ninguna evidencia sugiere que etiquetando la mayoría de los pacientes con dolor lumbar usando diagnósticos anatómicos específicos mejore los resultados. En una minoría de pacientes que se presentan para la evaluación inicial en cuidados primarios, el dolor lumbar es causado por un desorden específico, como el cáncer (aproximadamente 0.7% de casos), fractura por compresión (4%), o infección espinal (0.01%) (22). Las estimaciones para la prevalencia de espondilitis anquilosante en los pacientes de cuidado primario van de 0.3% (22) a 5% (23). La estenosis espinal (vea el Glosario) y la hernia de disco sintomática (vea el Glosario) está presente en aproximadamente 3% y 4% de pacientes, respectivamente. El síndrome de cauda equina (vea el Glosario) está más comúnmente asociado con la herniación sagital muy grave de disco (massive midline disc herniation), pero es raro, con un predominio estimado de 0.04% entre los pacientes con dolor lumbar (24). Un acercamiento práctico a la evaluación es  hacer una historia clínica y el examen físico, enfocada  o concentrada a  determinar la probabilidad de condiciones específicas subyacentes y medir la presencia y el nivel de participación neurológica (24, 25). Tal acercamiento facilita la clasificación de pacientes en 1 a 3  amplias categorías: el dolor lumbar no específico, dolor lumbar   potencialmente asociado con  radiculopatía  (mirar el Glosario) o estenosis espinal (sugerido por la presencia de ciática [ver el Glosario] o pseudoclaudicación), y dolor lumbar potencialmente asociado con otra causa específica espinal. La última categoría incluye la pequeña proporción de pacientes con déficits serios o progresivos neurológicos o condiciones subyacentes que requieren evaluación sin falta (como tumor, infección, o el síndrome de  cauda equina), así como pacientes con otras condiciones que pueden responder a tratamientos específicos (como espondilitis anquilosante o las fracturas por compresión vertebral). El diagnóstico en 1 de estas 3 categorías ayuda a dirigir la subsecuente toma de decisiones. Los clínicos deberían informarse sobre  la ubicación del dolor, frecuencia de síntomas, y la duración de dolor, así como cualquier historia de síntomas anteriores, tratamiento, y la respuesta al tratamiento. La posibilidad de dolor lumbar debido a problemas fuera de la espalda, como pancreatitis, nefrolitiasis, o aneurisma aórtico, o enfermedades sistémicas, como endocarditis o síndromes virales, debería ser considerada. Todos los pacientes deberían ser evaluados por la presencia de déficits rápidamente progresivos o severos neurológicos, incluyendo déficits motor en más de 1 nivel, la incontinencia fecal, y la disfunción de la  vejiga. El más frecuente encontrado en el síndrome de cauda equina es la retención urinaria
(sensibilidad del 90 %) (24). En pacientes sin retención urinaria, la probabilidad de síndrome de cauda equina es aproximadamente 1 en 10000. Los clínicos también deberían preguntarse sobre factores de riesgo para el cáncer y la infección. En un estudio, prospectivo de atención primaria, una historia de cáncer (proporción de probabilidad positiva, 14.7), pérdida de peso inexplicada (proporción de probabilidad positiva, 2.7), fracaso en la mejorar después de que 1 mes (proporción de probabilidad positiva, 3.0), y edad mayor a 50 años  proporción de probabilidad positiva, 2.7) cada uno se asocia con una probabilidad más alta de cáncer (26). La probabilidad postprueba de presentación de cáncer en pacientes con el dolor de espalda  aumenta aproximadamente del 0.7 % al 9 % en pacientes con una historia de cáncer (no incluye el cáncer de piel sin melanoma). En pacientes con cualquiera de uno de los otros 3 factores de riesgo, la probabilidad de cáncer sólo aumenta a aproximadamente el 1.2 % (26). No se han estudiado bien las características que predicen la presencia de infección vertebral pero pueden incluir fiebre, uso de droga intravenoso, o la reciente infección  (22). Los clínicos también deberían considerar factores de riesgo para las fractura por compresión vertebral, como la vejez, antecedentes de osteoporosis, y uso de esteroides,  y la espondilitis anquilosante, como la edad más joven,  rigidez matinal, mejoras con el ejercicio (ver el Glosario), dolor de nalga alternante, y despertarse debido al dolor de espalda  durante la segunda parte de la noche (27), así como los tratamientos específicos que están disponibles para estas condiciones. Los clínicos deberían estar conscientes de que los criterios para el diagnóstico temprano de la espondilitis anquilosante  (antes del desarrollo de anormalidades radiográficas) están evolucionando (28). En pacientes con dolor de la espalda y de la pierna, una típica historia de ciática (dolor lumbar y de la pierna en una distribución típica  de la raíz de nervio lumbar) tiene una sensibilidad bastante alta pero la especificidad es incierta para la herniación de disco (29, 30).  Más de 90% de la hernia de disco lumbar sintomático (lumbar y dolor de la pierna debido a una compresión del disco lumbar que comprime la raíz del nervio) ocurre a nivel L4/L5 y L5/S1. Un examen enfocado que incluye pruebas como levantar la pierna estirada (Glosario) y un examen neurológico que incluya evaluación de fuerza de la rodilla y reflejos (L4), fuerza del  dedo gordo y  dorsiflexión  del pie (L5), plantiflexión y reflejos del tobillo (S1), y la distribución de síntomas sensoriales debe hacerse para evaluar la presencia y severidad de trastorno de raíz de nervio. Un resultado positivo de la prueba " de levantar la pierna estirada " (definido como la reproducción de la ciática del paciente entre 30 y 70 grados de elevación de pierna) (24) tiene una relativamente alta sensibilidad (el 91 % [el 95 % CI, el 82 % al 94 %]) pero la especificidad modesta (el 26 % [CI, el 16 % al 38 %]) para diagnosticar el hernia de disco (31). Por el contraste, la prueba cruzada " de levantamiento de la pierna estirada " es más específica (el 88 % [CI, el 86 % al 90 %]) pero menos sensible (el 29 % [CI, el 24 % al 34 %]). Pruebas sobre la utilidad de historia y examen para identificar estenosis lumbar espinal son escasas (32). Estudios de alta calidad mostraron una compensación entre sensibilidades y especificidades,  causando proporciones de probabilidad modestas o pobres positivas (1.2 para pseudo claudicación y 2.2 dolor de pierna irradiado) (32). Síntomas que se cambian sobre pruebas de rueda de ardilla de descenso son asociados con la proporción de probabilidad positiva más alta (3.1). La utilidad de dolor aliviado por sentando para predecir la presencia de estenosis espinal se extiende de pobre a alto (32). La edad, mayor de 65 años, fue asociada con una proporción de probabilidad positiva de 2.5 y una proporción de probabilidad negativa de 0.33 en 1 estudio de calidad inferior (33). Otras conclusiones sólo han sido evaluadas en estudios de calidad inferior o son mal proféticas para estenosis lumbar espinal. Los factores psicosociales y trastornos emocionales, deberían ser evaluados porque  son fuertes pronosticadores de resultados de dolor lumbar que cualquier conclusión del  examen físico o  severidad y duración de dolor (6, 34, 35). La evaluación de factores psicosociales identifica a pacientes que pueden haber tardado la recuperación y podrían ayudar a las intervenciones designadas, como prueba,  un ensayo encontró que la rehabilitación intensiva multidisciplinaria es más eficaz que los cuidados de costumbre  en pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo, y para identificar factores de riesgo de discapacidad por dolor lumbar crónico(36). La evidencia directa sobre la efectividad de las intervenciones de cuidado primario para identificar y tratar tales factores en pacientes con dolor lumbar agudo  es escaso (37, 38), aunque esto sea un área de investigación activa. Las pruebas actualmente son  insuficientes para recomendar métodos óptimos para evaluar factores psicosociales y trastornos
emocionales. Sin embargo, los factores psicosociales que pueden predecir resultados, aunque pobres, de dolor lumbar incluyen la presencia de depresión,  estrategias pasivas de adaptación, insatisfacción laboral, niveles altos de discapacidad,  reclamamos de compensación disputados, o somatizacion (34, 35, 39). Las pruebas son también insuficientes para dirigir intervalos apropiados o métodos (como una visita de oficina vs seguimiento vía  telefónica) para la revaluación de historia, el examen físico, o factores psicosociales. Sin embargo, pacientes con dolor lumbar agudo generalmente experimentan mejora sustancial después del primer mes desde que se presentó el dolor (6, 40), sugiriendo que un acercamiento razonable es reevaluar a los pacientes con dolor persistente, si los síntomas no mejoran después de 1 mes. En pacientes con dolor intenso o déficits funcionales, pacientes mayores, o pacientes con signos de radiculopatía o estenosis espinal (mirar la recomendación 4), la primera evaluación o la más reciente, también puede ser apropiadas. Recomendación 2: Los clínicos no deberían obtener de forma rutinaria imágenes u otras pruebas diagnósticas en pacientes con dolor lumbar no específico (recomendación fuerte, calidad de evidencia- moderada). No hay ninguna evidencia que la radiografía simple, en pacientes con dolor lumbar no específico, se asocie con mejores resultados que la imagen  selectiva (41-43). Es más, la exposición innecesaria  a  radiación ionizante debería ser evitada. Este problema  es de preocupación particular en mujeres jóvenes,  porque la cantidad de radiación gonadal para obtener una sola radiografía simple (2 vistas) de la columna lumbar, es equivalente a exponerse a una radiografía de pecho diaria por más de 1 año (4). La imagenología avanzada (tomografía computarizada [CT] o la imagen por resonancia magnética [MRI]) tampoco se asocia con mejores resultados (45)  identifica muchas anormalidades radiográficas que están pobremente correlacionadas con los síntomas (22) pero podría llevar a intervenciones adicionales, posiblemente innecesarias. Se recomienda la radiografía simple para la evaluación inicial de posible fractura de compresión vertebral en pacientes de alto riesgo, como aquellos con una historia de osteoporosis o empleo de esteroides (22). No está disponible evidencia para guair estrategias óptimas de imagenología para el dolor lumbar que persiste más de 1 a 2 meses a pesar de las terapias estándar,  si no hay ningún síntoma que sugiera radiculopatía o estenosis espinal, aunque la radiografía simple pueda ser una opción inicial razonable (mirar recomendación 4). La termografía y pruebas de electrofisiología no se recomiendan para la evaluación de dolor lumbar no específico. Recomendación 3: Los clínicos deberían realizar diagnóstico por imágenes y pruebas en pacientes con el dolor lumbar cuando hay déficits neurológicos severos o progresivos o cuando se sospecha serias condiciones subyacentes  sobre la base de la historia clínica y el examen físico (recomendación fuerte, calidad de evidencia- moderada). La resonancia magnética o la tomografía computarizada se recomiendan en los pacientes que tienen déficits neurológicos severos o progresivos o se sospecha que tienen una condición seria subyacente (como infección vertebral, síndrome de  cauda equina, o  cáncer con inminente compresión de médula espinal) porque el diagnóstico y el tratamiento retrasados, están asociados con pobres resultados (48-50). La resonancia magnética generalmente es preferida sobre TC porque no usa radiación ionizante y proporciona una mejor visualización de tejidos blandos, médula espinal, y canal vertebral (22). Hay pruebas insuficientes para dirigir recomendaciones exactas sobre estrategias diagnósticas en los pacientes que tienen factores con riesgo de cáncer, pero ningún signo de compresión medular. Han propuesto a varias estrategias para tales pacientes (22, 51), pero ninguno ha sido evaluado. Las estrategias propuestas generalmente recomiendan la radiografía simple o la medida la tasa de sedimentación eritrocitaria (un valor mayor o igual a  20 mm/h está asociado con una sensibilidad del 78 % y una especificidad del 67 % para el cáncer [29]), la RM está reservada para pacientes con anormalidades en el test inicial (22, 51). Una estrategia alternativa es realizar directamente una RM en pacientes con historia de cáncer, pronosticador fuerte de cáncer vertebral (51). Para pacientes  mayores de 50 años, sin otros factores de riesgo para el
cáncer, se retrasa el diagnóstico  por imágenes mientras se ofrece  tratamiento estándar. La reevaluación dentro de 1 mes también puede ser una opción razonable (52). La recomendación 4: Los clínicos deberían evaluar a pacientes con el dolor de espalda baja persistente, y signos o síntomas de radiculopatía o estenosis espinal con resonancia magnética,  tomografía computarizada sólo si ellos son candidatos potenciales para la  cirugía o la inyección de esteroide epidural (radiculopatía sospechada) (recomendación fuerte, calidad de evidencia- moderada). La historia natural de hernia de disco lumbar con radiculopatía en la mayor parte de pacientes mejora dentro de las 4 primeras semanas con control no invasivo (53, 54). No hay ninguna prueba convincente de que la imagen rutinaria afecte a las decisiones de tratamiento o mejore los resultados (55). Para el disco lumbar prolapsado con síntomas radiculares persistentes a pesar de la terapia no invasiva, la disectomía o los esteroides epidurales son opciones de tratamiento potenciales (56-60). La cirugía es también una opción de tratamiento para síntomas persistentes asociados con estenosis espinal  (61-64) . La imagen por resonancia magnética (preferido si está disponible) o la TC  se recomiendan para evaluar a pacientes con dolor lumbar persistente y  dolor de pierna,  quienes son candidatos potenciales para intervenciones invasivas, ya que la radiografía simple no permite visualizar discos o evaluar con exactitud el grado de estenosis espinal (22). Sin embargo, los clínicos deberían ser conscientes que las conclusiones sobre IRM o TC (como el abultamiento del disco sin atentar la raíz nerviosa) son a menudo no específicas. Las recomendaciones para intervenciones específicas invasivas, interpretación de conclusiones radiográficas, y otros análisis adicionales (como electrofisiología) están más allá del alcance de esta pauta, pero las decisiones deberían estar basadas en la correlación clínica entre síntomas y conclusiones radiográficas, severidad de síntomas, preferencias pacientes, riesgos quirúrgicos (incluyendo las condiciones de comorbid del paciente), y gastos que generalmente requerirá. Recomendaciones:  Tratamiento de Dolor Lumbar Recomendación 5: Los clínicos deberían proporcionar a los paciente información basada en evidencia sobre el dolor de espalda baja, con respeto a su curso esperado; aconsejar a los pacientes que permanezcan activos, y proporcionar información sobre opciones de auto cuidado eficaces (recomendación fuerte, calidad de evidencia- moderada). Los clínicos deberían informar a todos los pacientes del pronóstico, generalmente favorable, del dolor lumbar agudo  con o sin ciática, incluyendo una alta probabilidad para la mejora sustancial en el primer mes (6, 40). Los clínicos deberían explicar, que la imagen rutinaria y otras pruebas por lo general no pueden identificar una causa exacta, no mejora los resultados de los pacientes, e incurre en gastos adicionales. Los clínicos también deberían revisar las indicaciones para la revaluación y el examen  diagnóstico complementario (mirar las recomendaciones 1 y 4). El consejo general sobre la autodirección para el dolor lumbar no específico debería incluir recomendaciones para permanecer activo, que es más eficaz que el descansar en cama, para pacientes con dolor lumbar agudo o sub agudo (65, 66). Si los pacientes requieren períodos de descanso en cama para aliviar síntomas severos, deberían ser animados a volver a sus actividades normales cuanto antes. Los libros de educación en auto cuidado (mirar el Glosario) basado en directrices a base de pruebas, como el Libro de la Espalda (67), se recomiendan porque son un método barato y eficiente para complementar la información y consejos, proporcionados por el médico  y son similares o sólo ligeramente inferiores en eficacia que las intervenciones más costosas como terapia de ejercicio supervisada, acupuntura (mirar el Glosario), masaje (mirar el Glosario), y la manipulación espinal (mirar el Glosario) (65, 66, 68-70). Otros métodos para proporcionar educación de autocuidado, como los grupos de discusión vía correo electrónico, grupos dirigidos, vídeos, y clases de grupo, no son estudiados. Los factores a considerar para recomendar limitaciones en la actividad a trabajadores con dolor lumbar, son la edad del paciente y la salud general y las demandas físicas requeridas en las tareas laborales. Sin embargo, las pruebas son insuficientes para dirigir recomendaciones
específicas sobre la utilidad del trabajo modificado para facilitar el retorno a trabajar (71). Para los reclamaciones de compensación del trabajador, los clínicos deberían referirse a regulaciones específicas para su área práctica, porque las reglas varían considerablemente de estado a estado. Intervenciones educativas individuales cortas (como un examen detallado clínico y recomendaciones, que duran unas cuantas horas durante 1 a 2 sesiones) (mirar el Glosario) puede reducir la baja por enfermedad en trabajadores con dolor lumbar agudo (72- 74). La aplicación de calor por medio de cojines térmicos o mantas de calor, son una opción de autocuidado (mirar el Glosario) para el alivio a corto plazo del dolor (75). En pacientes con dolor crónico, el uso de colchones firmes es conducir a mejoría con menos probabilidad que un colchón medio firme (76). Hay pruebas insuficientes para recomendar apoyos lumbares (77) o el uso de paquetes fríos (75) como opciones de autocuidado. Aunque las pruebas sean insuficientes para dirigir recomendaciones de autodirección  específicas para pacientes con radiculopatía o estenosis espinal, agudos, algunos ensayos en  poblaciones mixtas de pacientes con y sin ciática, sugieren que la aplicación de  principios similares a aquellos usados para el dolor lumbar no específico es un acercamiento razonable (mirar también la recomendación 4). Recomendación 6: Para pacientes con dolor de espalda baja los médicos deberían considerar el uso de medicación puede proporcionar beneficios en conjunto con la información del cuidado de las espalda y el auto cuidado. Los médicos deberían valorar la severidad del dolor y los déficits funcionales, beneficios potenciales, riesgos y falta relativa a largo plazo, eficacia y datos seguros antes de iniciada la terapia

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