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Diagnóstico temprano de Apendicitis Aguda

unan managua - facultad de medicina hospital escuela roberto calderon gutierrez. trabajo monogrÁfico para optar al titulo de medico especialista en cirugÍa general ...

UNAN MANAGUA - FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL ESCUELA ROBERTO CALDERON GUTIERREZ.
TRABAJO MONOGRÁFICO PARA OPTAR AL TITULO DE MEDICO
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL
Diagnóstico temprano de Apendicitis Aguda
Tutor:  Dr. Gilberto Vigil Dávila - Cirujano General Torácico y Cardiovascular
Autor: Dr. Dudley Alberto Padilla Lacayo
Médico Residente de Cirugía General HERCG.


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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RESUMEN
Se estudio la Sensibilidad y Especificidad de la Escala de Alvarado para el
diagnóstico de Apendicitis aguda en el periodo de Abril a Diciembre 2003.
El establecimiento de un diagnóstico temprano de Apendicitis aguda permite
reducir las complicaciones de la enfermedad realizando la cirugía de inmediato por
lo tanto aquellos instrumentos que permitan dar mayor seguridad en el diagnostico
revisten gran importancia en virtud de disminuir las complicaciones y las cirugías
innecesarias.
Este estudio fue de tipo observacional, prospectivo, donde se incluyeron 135
pacientes que cumplieron los criterios de selección,  fueron operados con
diagnóstico de Apendicitis aguda aplicando Escala de Alvarado y anotado en el
expediente clínico. Se relacionó la puntuación obtenida de la Escala de Alvarado
para cada paciente con su reporte histopatológico que representa el Estándar de
Oro para esta enfermedad.
El 76% de los pacientes en la evaluación de emergencia obtuvieron  7 puntos o
más de la Escala de Alvarado y fueron llevados a sala de operaciones los
restantes pasaron a un periodo de observación.
En más del 80% de los casos estudiados la Escala de Alvarado con 7 o más
puntos se correspondió con histopatología positiva para Apendicitis aguda en
cualquiera de sus fases.
La Sensibilidad reportada es mayor del 80% y la Especificidad del 66%  tenemos
entonces que la Escala de Alvarado tiene gran valor diagnóstico y una
especificidad aceptable.
Se demostró que la Escala de Alvarado para Apendicitis aguda es útil como
herramienta diagnóstica ya que es aplicable de manera universal, permite el
seguimiento, es de bajo costo, tiene alta Sensibilidad y buena Especificidad.


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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DEDICATORIA
A  Dios por estar conmigo en cada momento de mi vida y darme la oportunidad de
alcanzar mis metas.
A mis padres Dudley  y María Estela,  de quienes he recibido todo el apoyo y el
amor para culminar  esta etapa de mi vida.
A mis profesores por guiarme de diferentes maneras en este proceso de
aprendizaje.
Al Dr. Valerio Guevara quien tal vez sin quererlo me enseñó más que
conocimientos sobre cirugía.


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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AGRADECIMIENTOS
AL Dr. Gilberto Vigil Dávila,  jefe docente de Cirugía y  tutor científico de este
estudio monográfico, gracias por guiarme en la elaboración de este trabajo.
Al  equipo Docente de Metodología de Investigación del Hospital Escuela Doctor
Roberto Calderón Gutiérrez.
Al Dr. Valerio Guevara con quien hace  4 años inicie a conocer  sobre este tema.
Muy especialmente quiero agradecer al Hospital Escuela Doctor Roberto Calderón
Gutiérrez y su Dirección General, Médica y Docente por haberme permitido
continuar y finalizar mi especialización en Cirugía General.
A todos aquellos amigos que de alguna manera me brindaron su apoyo para
realizar este trabajo investigativo.


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
5
INDICE
INTRODUCCIÓN
6
ANTECEDENTES
8
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
9
OBJETIVOS
10
MARCO REFERENCIAL
11
DISEÑO METODOLOGICO
17
RESULTADOS  Y ANÁLISIS
20
CONCLUSIONES
26
RECOMENDACIONES
                                    27
BIBLIOGRAFIA
28
ANEXOS
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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
6
INTRODUCCION
Sin lugar a dudas la Apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo
quirúrgico, afecta al 6% de la población general por lo tato su diagnóstico debe
considerarse en todo paciente con dolor abdominal o peritonismo ( 8, 11,12,13).
Generalmente el diagnóstico de Apendicitis aguda es directo y fácil, atendiendo
los antecedentes, el examen físico y algunos análisis de laboratorio, pero también
existen grupos de pacientes en los que el diagnóstico puede ser difícil como los niños
y los ancianos cuyo cuadro es atípico (6,8,13).
Cuando el médico sospecha Apendicitis aguda se  requiere confirmar o descartar el
diagnóstico para pasar al tratamiento respectivo. Es también de importancia hacer un
diagnóstico temprano para excluir o disminuir los riesgos de complicaciones de la
enfermedad avanzada como la peritonitis local o difusa.(6,7,13).
Existen tres componentes fundamentales en el diagnóstico clínico de
Apendicitis aguda:
1. Síntomas compatibles con apendicitis aguda.
2. Un examen físico confiable.
3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos.
Cualquiera de estos tres componentes aseguran en forma razonable el diagnóstico
o por lo menos justifican la operación.(8,13)


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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Siempre ha existido un interés marcado en encontrar un método que permita con
certeza hacer un diagnóstico de apendicitis aguda más tempranamente, conociendo
que el diagnóstico de la misma es eminentemente clínico se ha buscado aquellos
síntomas y signos que estén generalmente presentes en la mayoría de los  pacientes,
es por eso que en 1986 fue creado un sistema por puntajes que persigue extraer de
aquellos pacientes con sospechas de apendicitis aguda los que probablemente sí
presentan la enfermedad. Este sistema fue creado por el Dr. Alvarado como una
forma de mejorar la certeza diagnóstica y con esto reducir el número tanto de
apendicectomías tardías como apendicectomías blancas (cuando no se evidencia
inflamación del apéndice cecal por estudios histopatológicos)(2,15).


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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ANTECEDENTES
La apendicitis aguda es una enfermedad de resolución quirúrgica muy
frecuente en nuestro medio que depende del diagnóstico clínico por excelencia y que
la demora en el mismo esta asociada a la aparición de complicaciones de la
enfermedad. 99
Diferentes estudios se refieren a la morbilidad y mortalidad por la enfermedad,
las que son más frecuentes en los extremos de la vida, se reportan tasas muy
variables para cada una, conociéndose tasas de mortalidad del 0.68% en apendicitis
focal aguda y del 10 y 29 % en peritonitis focal y difusa respectivamente según el
estudio de Turner.(6)
Otros reportan tasas de mortalidad del 0.12% en el grupo de apendicitis sin
perforación y del 1.18% en el grupo con perforación. Estudio de Peltokalho y Thika.
(6).
Es bien conocido entonces que el diagnóstico temprano y su tratamiento
oportuno en apendicitis aguda disminuyen el riesgo de complicaciones muchas veces
fatales.(6,8)
JUSTIFICACION
La intención primordial de este estudio es aplicar este sistema por puntajes conocido
como escala de Alvarado o Score Mantrels a los pacientes sospechosos de cursar con
apendicitis aguda en nuestro centro hospitalario y conocer si realmente con este
sistema se puede hacer diagnóstico mas temprano y con mayor certeza para esta
enfermedad. También se hace importante conocer si esta escala puede ser utilizada
como una herramienta diagnóstica por los médicos en el departamento de emergencia
considerando que es de fácil aplicación por su sencillez clínica y por que requiere de
pocos exámenes de laboratorio. (2,15)


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado para el
diagnóstico de Apendicitis aguda en el hospital Roberto Calderón Gutiérrez en el
período de abril a diciembre del año 2003?


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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OBJETIVOS
Objetivo General:
Determinar la sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado en el
diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Roberto Calderón Gutiérrez en el
período de Abril a Diciembre 2003.
Objetivos Específicos:
Describir las características clínicas y generales de los pacientes estudiados.
Definir la relación de la escala de Alvarado con el diagnóstico Histopatológico.
Determinar la sensibilidad de la escala de Alvarado.
Determinar la especificidad de la escala de Alvarado.


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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MARCO REFERENCIAL
Consideraciones Generales.
Apendicitis Aguda.
La obstrucción luminal es el factor inicial de este proceso inflamatorio
apendicular; en niños, adolescentes y adultos jóvenes la causa mas frecuente es
hiperplasia linfoide, en los adultos los fecalitos causan obstrucción hasta en el 80% de
los casos. Los fecalitos se asocian con incremento de riesgo de apendicitis
complicada (3,8).
Los síntomas de la enfermedad han sido reconocidos  y también algunas
características particulares, anorexia se encuentra presente entre el 61% y 92% de los
casos, nauseas entre el 74% y 78%, vómitos 49% a 64%, el vómito universalmente
sigue al inicio del dolor. La constipación o diarrea puede verse entre el 4% y el 16% de
los casos, existe historia de un episodio similar previo de dolor hasta en el 23% de los
pacientes. Cuando el cuadro clínico es clásico no se requiere de mayores
investigaciones.  (2,15)
La precisión diagnóstica clínica para apendicitis aguda fue de 67.6% en 1018
apendicectomías realizadas en Estocolmo según Pieper R y col. (9) En el Hospital
Bautista la precisión diagnóstica clínica fue del 56%. (10)
En un estudio realizado en el Hospital Bautista en el año 1999 con respecto a
los síntomas y signos de apendicitis aguda encontrados al ingreso anorexia estuvo
presente en el 56% de los casos, el dolor en fosa ilíaca derecha se encontró en el
100% de los pacientes con una duración mayor de 6 horas en el 96% de los mismos;
una característica importante como es la migración del dolor hacia cuadrante inferior


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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derecho se encontró en el 64% de los casos, con respecto al examen físico y
exámenes complementarios el signo de rebote, leucocitosis con granulocitosis y fiebre
se evidenció en el 68%, 76% y 32% de los casos respectivamente.  (10)
Con respecto a los exámenes complementarios para el diagnóstico de
apendicitis aguda, en la biometría hemática completa (BHC) se encuentran los
glóbulos blancos elevados en un 70% - 90% de los pacientes, con desviación a la
izquierda en más del 75% de los mismos de manera temprana cuando los glóbulos
blancos aún son normales. La neutrofilia incrementa hasta un 80%  después de las
primeras 24 horas. (4)
En Apendicitis aguda temprana es normal encontrar en la mayoría de los casos
alteraciones de la Biometría Hemática Completa aunque sean mínimas, vemos
glóbulos blancos mayores de 11,000 por milímetros cúbicos en las primeras 24 horas
hasta en un 40% de los casos. Después de 24 horas los glóbulos blancos son
mayores de 11,000 en el 90% de los casos ( 4,15 ).
En el examen general de orina (EGO) se encuentran más de cinco glóbulos blancos o
glóbulos rojos por campo de alto poder en el 30% de los casos de apendicitis aguda.
La bacteriuria está presente en el 15% de los pacientes si el cuadro de apendicitis es
en posición retrocecal  y la duración mayor de 48 horas (4).
Existen medios auxiliares que pueden utilizarse cuando hay dudas
diagnósticas. El cirujano puede apoyarse en estudios imagenológicos como el
ultrasonido (US) y la tomografía axial computarizada (TAC). La sensibilidad del
ultrasonido y la especificidad del mismo para apendicitis aguda es de 78% a 94% y


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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89% a 100% respectivamente.  La sensibilidad por TAC y la especificidad de la misma
es de 92% a 100% y mayor de 95% respectivamente.  (10,15).
En el mismo estudio en el año 1999 en el Hospital Bautista se concluyó que la
precisión diagnóstica por ultrasonido fue del 56%, con diagnósticos falsos negativos
del 20% y falsos positivos del 12% por lo que el ultrasonido abdominal no es confiable
y su resultado no fue suficiente fundamento para variar conducta quirúrgica. (10)
En 1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano de la
apendicitis aguda por el Dr. Alvarado A. En la que incluyó los síntomas y signos más
frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico de apendicitis
aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en inglés de
aquellos síntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, estos son:
• M - Migración del dolor (a cuadrante inferior derecho)
• A - Anorexia y/o cetonuria.
• N - Náuseas y/o vómitos.
• T - Sensibilidad en cuadrante inferior derecho( del inglés
  Tenderness).
• R - Rebote.
• E - Elevación de la temperatura > de 38º C.
• L - Leucocitosis > de 10500 por mm3.
• S - Desviación a la izquierda > del 75% (Neutrofilia )
(Del inglés Shift que se utiliza en este caso para hablar de desviación a la
izquierda.)


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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Les asignó un punto a cada característica encontrada, exceptuando sensibilidad
en cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que le asignó dos puntos para cada
uno totalizando diez puntos y en base al puntaje obtenido determino tres conductas
médicas a seguir, estas son:
• Si la sumatoria es mayor o igual a siete puntos el paciente es candidato a
cirugía ya que se considera cursa con apendicitis aguda.
• Si la sumatoria da entre cuatro y seis puntos se requerirá de valoraciones
seriadas tanto clínicas como de laboratorio así como de algunos estudios por
imágenes (US, TAC) también a este grupo de pacientes se les puede observar
por un tiempo prudente después del cual se les aplicará nuevamente la escala
de puntaje para observar si ha habido variaciones que permitan confirmar el
diagnóstico de apendicitis aguda y operar al paciente o darle tratamiento
médico o quirúrgico al tener su diagnóstico y/o egresarlo.
• Si el puntaje es menor de cuatro existe una muy baja probabilidad de
apendicitis ya que muy raros casos se han presentado con menos de cuatro
puntos (2,14,15).
La sensibilidad de la escala de A. Alvarado es de 95% en la población con alta
prevalencia de la enfermedad (14).
Se ha reportado que la observación en pacientes con dolor abdominal
sospechosos de apendicitis aguda por un período corto de 10 horas ha resultado en
una mejoría de la capacidad diagnóstica por parte del equipo médico del
departamento de emergencia antes de decidir la cirugía. Para esto se emplea la
escala de Alvarado como parámetro clínico en evaluaciones sucesivas. El puntaje
vario de 6.8 puntos promedio a 7.8 durante la observación lo que  corresponde a un
cambio en la probabilidad de apendicitis del 50% al 65%. El promedio de puntos en


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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pacientes sin apendicitis disminuyo de 3.8 puntos a 1.6 lo que disminuye la
probabilidad de la enfermedad de 35% a 22%. (5)
Los cambios clínicos encontrados durante la observación mejoran la capacidad del
médico para distinguir a pacientes con y sin apendicitis particularmente en pacientes
con baja a intermedia probabilidad de apendicitis aguda en el período de preobservación
           ( 5).
En un estudio realizado de Julio 1995 a Julio 1996 por Zaldívar Ramírez y
colaboradores en el que hicieron una "Propuesta de una escala práctica para el
diagnóstico temprano de apendicitis aguda" concluyeron que la escala en cuestión
demostró ser útil en el diagnóstico temprano de la apendicitis aguda, y puede ser de
ayuda cuando exista discrepancia en el tratamiento oportuno. Esta escala incluye lo
mismos parámetros que la propuesta por Alvarado A en 1986. Este estudio fue
longitudinal y prospectivo. El puntaje promedio fue de 8.9 en pacientes con apendicitis
aguda y de 7.1 sin la enfermedad. Existen diferencias estadísticamente significativas
(p<0.05) ente pacientes con y sin apendicitis aguda. (17)
Otros estudios revisados, concluyen que el diagnóstico temprano juega un
papel primordial en la evolución de estos pacientes reportando una tasa de mortalidad
del 25.5% por sepsis abdominal y falla multiorgánica en pacientes con diagnóstico
tardío.(16)
En "Complicaciones de la apendicectomía: la importancia del diagnóstico
temprano." Fueron estudiados 341 pacientes de los cuales 69 (20%) presentaron
complicaciones por la enfermedad, la mortalidad global fue del 3.5% (n = 341) si se


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considera al grupo de complicados esta se incrementó al 17%. Se concluyó que es
importante enfatizar en la necesidad de un diagnóstico oportuno ya que cuando existe
demora aparecen complicaciones con frecuencia alta y mortalidad nada despreciable
(7).


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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DISEÑO METODOLOGICO
El Hospital Roberto Calderón Gutiérrez esta ubicado en el sector occidental de
la capital y atiende en conjunto con el Hospital Antonio Lenin Fonseca y el Hospital
Alemán Nicaragüense a una población de más de un millón de habitantes.
Se realizó un estudio observacional prospectivo en el período de Abril a
Diciembre 2003 con el propósito de evaluar la sensibilidad y especificidad de la escala
de Alvarado.
El universo está constituido por todos aquellos pacientes que acudieron a la
emergencia con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha, que durante el periodo de
estudio fueron 314 (Cabe mencionar que anualmente se realizan un promedio de 420
apendicectomías desde 1998).
La muestra está representada por 135 pacientes que fueron llevados a sala de
operaciones con el diagnóstico de apendicitis aguda, se revisó cada paciente y su
expediente clínico a fin  de que reunieran criterios de inclusión. Fueron excluidos 22
pacientes por no existir en su expediente reporte histopatológico,  estar fuera del grupo
de edad estudiada e información incompleta.
A todos los pacientes que acuden a la emergencia con dolor abdominal en fosa
ilíaca derecha con sospecha de apendicitis aguda se le aplicó la Escala de Alvarado al
ingreso y controles  cada 6 horas hasta establecer diagnóstico. Esta escala contempla
datos clínicos y de laboratorio que se observan con mayor frecuencia en los pacientes
con apendicitis aguda y define su diagnóstico así como la conducta terapéutica.
1. Pacientes con escala de 7 o mas puntos será intervenido quirúrgicamente.


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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2. Pacientes con escala de 5 a 6 puntos será observado con valoraciones a las 6
horas para definir conducta.
3. Pacientes con escala de 4  o menos puntos será dado de alta con
recomendaciones precisas sobre la necesidad de acudir al centro si persiste el
dolor o aparecen otros síntomas, se incluyeron en el estudio aquellos pacientes
intervenidos por sospecha de Apendicitis aguda con puntaje menor de 4.
El número de pacientes intervenidos quirúrgicamente se tomó del libro de sala de
operaciones y del departamento de estadística, posteriormente se procedió a revisión
del reporte histopatológico del apéndice cecal extraído por cirugía en el departamento
de patología.
Toda la información se vació en un formulario que recogió:
• Datos generales del paciente.
• Puntaje que se le dió al paciente durante su valoración inicial en emergencia y
número de evaluaciones durante su observación si la ameritó.
Se incluirá a los pacientes mayores de 15 años y menores de 50 años intervenidos
con sospecha de apendicitis aguda, aquellos que en valoración inicial fueron dados de
alta  y posteriormente fueron operados por Apendicitis aguda, información completa
en expedientes clínicos y reporte histopatológico en el expediente clínico o en
departamento de patología.
Se excluirán menores de 15 años ,aquellos intervenidos por otra causa , y
pacientes en los cuales no se encontró reporte de patología o la información en
expediente clínico fue incompleta.


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.
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Aclaro que se revisaron notas operatorias del expediente clínico para extraer el
diagnóstico  postquirúrgico,  lo que permitirá encontrar otros diagnósticos que
evidencien falsos positivos.
VARIABLES
1. Edad.
2. Sexo.
3. Tiempo de evolución de los síntomas
4. Puntaje obtenido
5. Tiempo de observación.
6. Puntaje obtenido en las evaluaciones en  observación
7.  Diagnostico histopatológico.
MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Elaboré una ficha que recogió los datos que permitieron dar respuestas a los objetivos
planteados.
Se recogió información descrita a través de la revisión de cada paciente así como de
los expedientes clínicos.
PLAN DE ANÁLISIS
Recogida la información en las fichas elaboradas se procesó en base de datos
estadísticos.
La información se presenta en tablas univariable y bivariable.
• Frecuencia según edad
• Frecuencia según sexo
• Tiempo de evolución de los síntomas
• Puntaje obtenido
• Tiempo de observación


Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.