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Diagnóstico temprano de Apendicitis Aguda

unan managua - facultad de medicina hospital escuela roberto calderon gutierrez. trabajo monogrÁfico para optar al titulo de medico especialista en cirugÍa general ...

Enviado* el 31/12/2010 19:07
UNAN MANAGUA - FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL ESCUELA ROBERTO CALDERON GUTIERREZ. TRABAJO MONOGRÁFICO PARA OPTAR AL TITULO DE MEDICO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Diagnóstico temprano de Apendicitis Aguda Tutor:  Dr. Gilberto Vigil Dávila - Cirujano General Torácico y Cardiovascular Autor: Dr. Dudley Alberto Padilla Lacayo Médico Residente de Cirugía General HERCG.
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 2 RESUMEN Se estudio la Sensibilidad y Especificidad de la Escala de Alvarado para el diagnóstico de Apendicitis aguda en el periodo de Abril a Diciembre 2003. El establecimiento de un diagnóstico temprano de Apendicitis aguda permite reducir las complicaciones de la enfermedad realizando la cirugía de inmediato por lo tanto aquellos instrumentos que permitan dar mayor seguridad en el diagnostico revisten gran importancia en virtud de disminuir las complicaciones y las cirugías innecesarias. Este estudio fue de tipo observacional, prospectivo, donde se incluyeron 135 pacientes que cumplieron los criterios de selección,  fueron operados con diagnóstico de Apendicitis aguda aplicando Escala de Alvarado y anotado en el expediente clínico. Se relacionó la puntuación obtenida de la Escala de Alvarado para cada paciente con su reporte histopatológico que representa el Estándar de Oro para esta enfermedad. El 76% de los pacientes en la evaluación de emergencia obtuvieron  7 puntos o más de la Escala de Alvarado y fueron llevados a sala de operaciones los restantes pasaron a un periodo de observación. En más del 80% de los casos estudiados la Escala de Alvarado con 7 o más puntos se correspondió con histopatología positiva para Apendicitis aguda en cualquiera de sus fases. La Sensibilidad reportada es mayor del 80% y la Especificidad del 66%  tenemos entonces que la Escala de Alvarado tiene gran valor diagnóstico y una especificidad aceptable. Se demostró que la Escala de Alvarado para Apendicitis aguda es útil como herramienta diagnóstica ya que es aplicable de manera universal, permite el seguimiento, es de bajo costo, tiene alta Sensibilidad y buena Especificidad.
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 3 DEDICATORIA A  Dios por estar conmigo en cada momento de mi vida y darme la oportunidad de alcanzar mis metas. A mis padres Dudley  y María Estela,  de quienes he recibido todo el apoyo y el amor para culminar  esta etapa de mi vida. A mis profesores por guiarme de diferentes maneras en este proceso de aprendizaje. Al Dr. Valerio Guevara quien tal vez sin quererlo me enseñó más que conocimientos sobre cirugía.
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 4 AGRADECIMIENTOS AL Dr. Gilberto Vigil Dávila,  jefe docente de Cirugía y  tutor científico de este estudio monográfico, gracias por guiarme en la elaboración de este trabajo. Al  equipo Docente de Metodología de Investigación del Hospital Escuela Doctor Roberto Calderón Gutiérrez. Al Dr. Valerio Guevara con quien hace  4 años inicie a conocer  sobre este tema. Muy especialmente quiero agradecer al Hospital Escuela Doctor Roberto Calderón Gutiérrez y su Dirección General, Médica y Docente por haberme permitido continuar y finalizar mi especialización en Cirugía General. A todos aquellos amigos que de alguna manera me brindaron su apoyo para realizar este trabajo investigativo.
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 5 INDICE INTRODUCCIÓN 6 ANTECEDENTES 8 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9 OBJETIVOS 10 MARCO REFERENCIAL 11 DISEÑO METODOLOGICO 17 RESULTADOS  Y ANÁLISIS 20 CONCLUSIONES 26 RECOMENDACIONES                                     27 BIBLIOGRAFIA 28 ANEXOS 30
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 6 INTRODUCCION Sin lugar a dudas la Apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, afecta al 6% de la población general por lo tato su diagnóstico debe considerarse en todo paciente con dolor abdominal o peritonismo ( 8, 11,12,13). Generalmente el diagnóstico de Apendicitis aguda es directo y fácil, atendiendo los antecedentes, el examen físico y algunos análisis de laboratorio, pero también existen grupos de pacientes en los que el diagnóstico puede ser difícil como los niños y los ancianos cuyo cuadro es atípico (6,8,13). Cuando el médico sospecha Apendicitis aguda se  requiere confirmar o descartar el diagnóstico para pasar al tratamiento respectivo. Es también de importancia hacer un diagnóstico temprano para excluir o disminuir los riesgos de complicaciones de la enfermedad avanzada como la peritonitis local o difusa.(6,7,13). Existen tres componentes fundamentales en el diagnóstico clínico de Apendicitis aguda: 1. Síntomas compatibles con apendicitis aguda. 2. Un examen físico confiable. 3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos. Cualquiera de estos tres componentes aseguran en forma razonable el diagnóstico o por lo menos justifican la operación.(8,13)
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 7 Siempre ha existido un interés marcado en encontrar un método que permita con certeza hacer un diagnóstico de apendicitis aguda más tempranamente, conociendo que el diagnóstico de la misma es eminentemente clínico se ha buscado aquellos síntomas y signos que estén generalmente presentes en la mayoría de los  pacientes, es por eso que en 1986 fue creado un sistema por puntajes que persigue extraer de aquellos pacientes con sospechas de apendicitis aguda los que probablemente sí presentan la enfermedad. Este sistema fue creado por el Dr. Alvarado como una forma de mejorar la certeza diagnóstica y con esto reducir el número tanto de apendicectomías tardías como apendicectomías blancas (cuando no se evidencia inflamación del apéndice cecal por estudios histopatológicos)(2,15).
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 8 ANTECEDENTES La apendicitis aguda es una enfermedad de resolución quirúrgica muy frecuente en nuestro medio que depende del diagnóstico clínico por excelencia y que la demora en el mismo esta asociada a la aparición de complicaciones de la enfermedad. 99 Diferentes estudios se refieren a la morbilidad y mortalidad por la enfermedad, las que son más frecuentes en los extremos de la vida, se reportan tasas muy variables para cada una, conociéndose tasas de mortalidad del 0.68% en apendicitis focal aguda y del 10 y 29 % en peritonitis focal y difusa respectivamente según el estudio de Turner.(6) Otros reportan tasas de mortalidad del 0.12% en el grupo de apendicitis sin perforación y del 1.18% en el grupo con perforación. Estudio de Peltokalho y Thika. (6). Es bien conocido entonces que el diagnóstico temprano y su tratamiento oportuno en apendicitis aguda disminuyen el riesgo de complicaciones muchas veces fatales.(6,8) JUSTIFICACION La intención primordial de este estudio es aplicar este sistema por puntajes conocido como escala de Alvarado o Score Mantrels a los pacientes sospechosos de cursar con apendicitis aguda en nuestro centro hospitalario y conocer si realmente con este sistema se puede hacer diagnóstico mas temprano y con mayor certeza para esta enfermedad. También se hace importante conocer si esta escala puede ser utilizada como una herramienta diagnóstica por los médicos en el departamento de emergencia considerando que es de fácil aplicación por su sencillez clínica y por que requiere de pocos exámenes de laboratorio. (2,15)
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 9 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado para el diagnóstico de Apendicitis aguda en el hospital Roberto Calderón Gutiérrez en el período de abril a diciembre del año 2003?
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 10 OBJETIVOS Objetivo General: Determinar la sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Roberto Calderón Gutiérrez en el período de Abril a Diciembre 2003. Objetivos Específicos: Describir las características clínicas y generales de los pacientes estudiados. Definir la relación de la escala de Alvarado con el diagnóstico Histopatológico. Determinar la sensibilidad de la escala de Alvarado. Determinar la especificidad de la escala de Alvarado.
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 11 MARCO REFERENCIAL Consideraciones Generales. Apendicitis Aguda. La obstrucción luminal es el factor inicial de este proceso inflamatorio apendicular; en niños, adolescentes y adultos jóvenes la causa mas frecuente es hiperplasia linfoide, en los adultos los fecalitos causan obstrucción hasta en el 80% de los casos. Los fecalitos se asocian con incremento de riesgo de apendicitis complicada (3,8). Los síntomas de la enfermedad han sido reconocidos  y también algunas características particulares, anorexia se encuentra presente entre el 61% y 92% de los casos, nauseas entre el 74% y 78%, vómitos 49% a 64%, el vómito universalmente sigue al inicio del dolor. La constipación o diarrea puede verse entre el 4% y el 16% de los casos, existe historia de un episodio similar previo de dolor hasta en el 23% de los pacientes. Cuando el cuadro clínico es clásico no se requiere de mayores investigaciones.  (2,15) La precisión diagnóstica clínica para apendicitis aguda fue de 67.6% en 1018 apendicectomías realizadas en Estocolmo según Pieper R y col. (9) En el Hospital Bautista la precisión diagnóstica clínica fue del 56%. (10) En un estudio realizado en el Hospital Bautista en el año 1999 con respecto a los síntomas y signos de apendicitis aguda encontrados al ingreso anorexia estuvo presente en el 56% de los casos, el dolor en fosa ilíaca derecha se encontró en el 100% de los pacientes con una duración mayor de 6 horas en el 96% de los mismos; una característica importante como es la migración del dolor hacia cuadrante inferior
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 12 derecho se encontró en el 64% de los casos, con respecto al examen físico y exámenes complementarios el signo de rebote, leucocitosis con granulocitosis y fiebre se evidenció en el 68%, 76% y 32% de los casos respectivamente.  (10) Con respecto a los exámenes complementarios para el diagnóstico de apendicitis aguda, en la biometría hemática completa (BHC) se encuentran los glóbulos blancos elevados en un 70% - 90% de los pacientes, con desviación a la izquierda en más del 75% de los mismos de manera temprana cuando los glóbulos blancos aún son normales. La neutrofilia incrementa hasta un 80%  después de las primeras 24 horas. (4) En Apendicitis aguda temprana es normal encontrar en la mayoría de los casos alteraciones de la Biometría Hemática Completa aunque sean mínimas, vemos glóbulos blancos mayores de 11,000 por milímetros cúbicos en las primeras 24 horas hasta en un 40% de los casos. Después de 24 horas los glóbulos blancos son mayores de 11,000 en el 90% de los casos ( 4,15 ). En el examen general de orina (EGO) se encuentran más de cinco glóbulos blancos o glóbulos rojos por campo de alto poder en el 30% de los casos de apendicitis aguda. La bacteriuria está presente en el 15% de los pacientes si el cuadro de apendicitis es en posición retrocecal  y la duración mayor de 48 horas (4). Existen medios auxiliares que pueden utilizarse cuando hay dudas diagnósticas. El cirujano puede apoyarse en estudios imagenológicos como el ultrasonido (US) y la tomografía axial computarizada (TAC). La sensibilidad del ultrasonido y la especificidad del mismo para apendicitis aguda es de 78% a 94% y
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 13 89% a 100% respectivamente.  La sensibilidad por TAC y la especificidad de la misma es de 92% a 100% y mayor de 95% respectivamente.  (10,15). En el mismo estudio en el año 1999 en el Hospital Bautista se concluyó que la precisión diagnóstica por ultrasonido fue del 56%, con diagnósticos falsos negativos del 20% y falsos positivos del 12% por lo que el ultrasonido abdominal no es confiable y su resultado no fue suficiente fundamento para variar conducta quirúrgica. (10) En 1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano de la apendicitis aguda por el Dr. Alvarado A. En la que incluyó los síntomas y signos más frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico de apendicitis aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en inglés de aquellos síntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, estos son: • M - Migración del dolor (a cuadrante inferior derecho) • A - Anorexia y/o cetonuria. • N - Náuseas y/o vómitos. • T - Sensibilidad en cuadrante inferior derecho( del inglés   Tenderness). • R - Rebote. • E - Elevación de la temperatura > de 38º C. • L - Leucocitosis > de 10500 por mm3. • S - Desviación a la izquierda > del 75% (Neutrofilia ) (Del inglés Shift que se utiliza en este caso para hablar de desviación a la izquierda.)
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 14 Les asignó un punto a cada característica encontrada, exceptuando sensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que le asignó dos puntos para cada uno totalizando diez puntos y en base al puntaje obtenido determino tres conductas médicas a seguir, estas son: • Si la sumatoria es mayor o igual a siete puntos el paciente es candidato a cirugía ya que se considera cursa con apendicitis aguda. • Si la sumatoria da entre cuatro y seis puntos se requerirá de valoraciones seriadas tanto clínicas como de laboratorio así como de algunos estudios por imágenes (US, TAC) también a este grupo de pacientes se les puede observar por un tiempo prudente después del cual se les aplicará nuevamente la escala de puntaje para observar si ha habido variaciones que permitan confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda y operar al paciente o darle tratamiento médico o quirúrgico al tener su diagnóstico y/o egresarlo. • Si el puntaje es menor de cuatro existe una muy baja probabilidad de apendicitis ya que muy raros casos se han presentado con menos de cuatro puntos (2,14,15). La sensibilidad de la escala de A. Alvarado es de 95% en la población con alta prevalencia de la enfermedad (14). Se ha reportado que la observación en pacientes con dolor abdominal sospechosos de apendicitis aguda por un período corto de 10 horas ha resultado en una mejoría de la capacidad diagnóstica por parte del equipo médico del departamento de emergencia antes de decidir la cirugía. Para esto se emplea la escala de Alvarado como parámetro clínico en evaluaciones sucesivas. El puntaje vario de 6.8 puntos promedio a 7.8 durante la observación lo que  corresponde a un cambio en la probabilidad de apendicitis del 50% al 65%. El promedio de puntos en
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 15 pacientes sin apendicitis disminuyo de 3.8 puntos a 1.6 lo que disminuye la probabilidad de la enfermedad de 35% a 22%. (5) Los cambios clínicos encontrados durante la observación mejoran la capacidad del médico para distinguir a pacientes con y sin apendicitis particularmente en pacientes con baja a intermedia probabilidad de apendicitis aguda en el período de preobservación            ( 5). En un estudio realizado de Julio 1995 a Julio 1996 por Zaldívar Ramírez y colaboradores en el que hicieron una "Propuesta de una escala práctica para el diagnóstico temprano de apendicitis aguda" concluyeron que la escala en cuestión demostró ser útil en el diagnóstico temprano de la apendicitis aguda, y puede ser de ayuda cuando exista discrepancia en el tratamiento oportuno. Esta escala incluye lo mismos parámetros que la propuesta por Alvarado A en 1986. Este estudio fue longitudinal y prospectivo. El puntaje promedio fue de 8.9 en pacientes con apendicitis aguda y de 7.1 sin la enfermedad. Existen diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) ente pacientes con y sin apendicitis aguda. (17) Otros estudios revisados, concluyen que el diagnóstico temprano juega un papel primordial en la evolución de estos pacientes reportando una tasa de mortalidad del 25.5% por sepsis abdominal y falla multiorgánica en pacientes con diagnóstico tardío.(16) En "Complicaciones de la apendicectomía: la importancia del diagnóstico temprano." Fueron estudiados 341 pacientes de los cuales 69 (20%) presentaron complicaciones por la enfermedad, la mortalidad global fue del 3.5% (n = 341) si se
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 16 considera al grupo de complicados esta se incrementó al 17%. Se concluyó que es importante enfatizar en la necesidad de un diagnóstico oportuno ya que cuando existe demora aparecen complicaciones con frecuencia alta y mortalidad nada despreciable (7).
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 17 DISEÑO METODOLOGICO El Hospital Roberto Calderón Gutiérrez esta ubicado en el sector occidental de la capital y atiende en conjunto con el Hospital Antonio Lenin Fonseca y el Hospital Alemán Nicaragüense a una población de más de un millón de habitantes. Se realizó un estudio observacional prospectivo en el período de Abril a Diciembre 2003 con el propósito de evaluar la sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado. El universo está constituido por todos aquellos pacientes que acudieron a la emergencia con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha, que durante el periodo de estudio fueron 314 (Cabe mencionar que anualmente se realizan un promedio de 420 apendicectomías desde 1998). La muestra está representada por 135 pacientes que fueron llevados a sala de operaciones con el diagnóstico de apendicitis aguda, se revisó cada paciente y su expediente clínico a fin  de que reunieran criterios de inclusión. Fueron excluidos 22 pacientes por no existir en su expediente reporte histopatológico,  estar fuera del grupo de edad estudiada e información incompleta. A todos los pacientes que acuden a la emergencia con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha con sospecha de apendicitis aguda se le aplicó la Escala de Alvarado al ingreso y controles  cada 6 horas hasta establecer diagnóstico. Esta escala contempla datos clínicos y de laboratorio que se observan con mayor frecuencia en los pacientes con apendicitis aguda y define su diagnóstico así como la conducta terapéutica. 1. Pacientes con escala de 7 o mas puntos será intervenido quirúrgicamente.
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 18 2. Pacientes con escala de 5 a 6 puntos será observado con valoraciones a las 6 horas para definir conducta. 3. Pacientes con escala de 4  o menos puntos será dado de alta con recomendaciones precisas sobre la necesidad de acudir al centro si persiste el dolor o aparecen otros síntomas, se incluyeron en el estudio aquellos pacientes intervenidos por sospecha de Apendicitis aguda con puntaje menor de 4. El número de pacientes intervenidos quirúrgicamente se tomó del libro de sala de operaciones y del departamento de estadística, posteriormente se procedió a revisión del reporte histopatológico del apéndice cecal extraído por cirugía en el departamento de patología. Toda la información se vació en un formulario que recogió: • Datos generales del paciente. • Puntaje que se le dió al paciente durante su valoración inicial en emergencia y número de evaluaciones durante su observación si la ameritó. Se incluirá a los pacientes mayores de 15 años y menores de 50 años intervenidos con sospecha de apendicitis aguda, aquellos que en valoración inicial fueron dados de alta  y posteriormente fueron operados por Apendicitis aguda, información completa en expedientes clínicos y reporte histopatológico en el expediente clínico o en departamento de patología. Se excluirán menores de 15 años ,aquellos intervenidos por otra causa , y pacientes en los cuales no se encontró reporte de patología o la información en expediente clínico fue incompleta.
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda. 19 Aclaro que se revisaron notas operatorias del expediente clínico para extraer el diagnóstico  postquirúrgico,  lo que permitirá encontrar otros diagnósticos que evidencien falsos positivos. VARIABLES 1. Edad. 2. Sexo. 3. Tiempo de evolución de los síntomas 4. Puntaje obtenido 5. Tiempo de observación. 6. Puntaje obtenido en las evaluaciones en  observación 7.  Diagnostico histopatológico. MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Elaboré una ficha que recogió los datos que permitieron dar respuestas a los objetivos planteados. Se recogió información descrita a través de la revisión de cada paciente así como de los expedientes clínicos. PLAN DE ANÁLISIS Recogida la información en las fichas elaboradas se procesó en base de datos estadísticos. La información se presenta en tablas univariable y bivariable. • Frecuencia según edad • Frecuencia según sexo • Tiempo de evolución de los síntomas • Puntaje obtenido • Tiempo de observación
Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

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