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Diagnóstico de amebiasis intestinal y extraintestinal

A CTA M ED C OLOMB V OL. 33 Nº 2 ~ 2008 75 ACTUALIZACIONES • Diagnóstico de amebiasis A CTA M ÉDICA C OLOMBIANA V OL . 33 N° 2 ~ A BRIL -J UNIO ~ 2008 A CTUALIZACIONES Diagnóstico de amebiasis ...

Enviado* el 31/12/2010 19:05
A CTA M ED C OLOMB V OL . 33 Nº 2 ~ 2008 75 ACTUALIZACIONES • Diagnóstico de amebiasis ACTA MÉDICA COLOMBIANA VOL . 33 N° 2 ~ ABRIL -JUNIO ~ 2008 ACTUALIZACIONES Diagnóstico de amebiasis intestinal y extraintestinal Diagnosis of intestinal and extraintestinal amebiasis MYRIAM CONSUELO LÓPEZ , DAMIÁN ARNOLDO QUIROZ , ANÁLIDA ELIZABETH PINILLA • BOGOTÁ , D.C. Myriam Consuelo López Páez. Bacterióloga.      MSc. Microbiología. Especialista Microbiología Médica. Profesora Asociada. Departamento de Salud Pública. Uni- versidad Nacional de Colombia. E-mail: [email protected]; Damián Arnoldo Quiroz Rodríguez. Estudiante X Semestre de Medicina. Facultad de Medicina, Uni- versidad Nacional de Colombia. E-mail: [email protected]; Dra. Análida Elizabeth Pinilla Roa. MD. Especialista en Medicina Interna. Diabetóloga. MSc. Educación       con Énfasis en Docencia Universita- ria. Especialista Evaluación y Construcción de Indicadores de Gestión para la Educación Superior. Profesora Asociada. Departa- mento de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. E-mail: aepinillar@unal. edu.co Correspondencia: Dra. Análida Pinilla: Departamento de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. E-mail: aepinillar@unal. edu.co Recibido: 12/XI/07 Aceptado: 09/IV/08 Resumen Objetivo: realizar una revisión de la literatura nacional e internacional desde el siglo XX hasta nuestros días con el fi n de actualizar los avances para el diagnóstico del complejo Entamoeba histo- lytica / Entamoeba dispar y de la amebiasis intestinal y extraintestinal que le sea útil a la comunidad científi ca. Así como para unifi car los criterios de diagnóstico de esta parasitosis reconocida como problema de salud pública y en consecuencia optimizar la calidad de atención a la población. Fuente de datos: se inició la búsqueda sistemática de la literatura científi ca publicada en español y en inglés desde 1960 hasta la actualidad, esta selección se inició en el primer semestre de 2006 hasta 2007, en el desarrollo de la línea de profundización de amebiasis intestinal y extraintestinal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Se hizo un proceso de búsqueda retrospectiva, al revisar sistemáticamente los artículos de mayor relevancia y los productos de esta línea de investigación. En el momento de decidir la construcción de este artículo se continuó la búsqueda en diferentes bases de datos como Medline, SciELO y otras bases de la biblioteca de la Universidad Nacional de Colombia, además de la revisión de libros clásicos sobre el tema. Para tal fi n se emplearon los términos amebiasis, Entamoeba histolytica , Entamoeba dispar , diagnosis, epidemiology, dysentery, liver abscess amebic. Selección de estudios: se revisaron los títulos y resúmenes para seleccionar las publicaciones originales y las más representativas para el tópico de este artículo. Extracción de datos: los artículos se clasifi caron de acuerdo con el tema, la cronología, los autores de acuerdo al aporte científi co para el avance de este problema. Síntesis de datos: se inició un análisis crítico en primer lugar cronológico para ir ordenando y sintetizando los avances del diagnóstico hasta precisar los acuerdos de los expertos en amebiasis a nivel mundial. Conclusión: este artículo recapitula lo transcurrido durante el siglo XX y los comienzos del siglo XXI en la actualización del diagnóstico de la amebiaisis y la aceptación de la hipótesis del complejo Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar propuesta por Brumpt en 1925. En Colombia, dado el avance de las técnicas diagnósticas, como la determinación de la Gal/GalNAc lectina en materia fecal se ha informado prevalencia de E. histolytica entre 0,6%-1,4%. Sin embargo, para el diagnóstico de amebiasis intestinal se sigue utilizando el examen directo sin poder precisar la especie. De otra parte, el cuadro clínico más importante de amebiasis extraintestinal es el absceso hepático, para hacer este diagnóstico se analiza en contexto la historia clínica, los aspectos epidemiológicos, la imaginología y la determinación de anticuerpos IgG contra E. histolytica . La histopatología, de las lesiones del colon, sigue siendo válida para el diagnóstico diferencial con otras etiologías. El adveni- miento de las pruebas de biología molecular, que se están adaptando en nuestro medio, servirá como ayuda diagnóstica en esta patología. (Acta Med Colomb 2008; 33: 75-83). Palabras clave: amebiasis, Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar , diagnóstico, epidemiología, disentería, absceso hepático amebiano. Abstract Objective: to carry out a review of the national and international literature as of the XXth century in order to update the advances for the diagnosis of complex odd Entamoeba histolytica / Entamoeba
76 M. C. López y cols. Introducción La E. histolytica es un protozoo de distribución mun- dial, que afecta en particular a países en vía de desarrollo, infecta alrededor de 500 millones de personas anualmente, 110.000 mueren por complicaciones; así, la amebiasis es considerada la tercera parasitosis causante de mortalidad mundial después de la malaria y la esquistosomiasis. Las personas infectadas se dividen en dos grupos de acuerdo con sus manifestaciones clínicas: 90% son asintomáticos (portadores sanos) y 10% son sintomáticos principalmente a nivel intestinal (disentería amebiana, rectocolitis aguda, colitis no disentérica crónica, ameboma) y extraintestinal (absceso hepático amebiano -AHA-, absceso cerebral, enfermedad genitourinaria y cutánea). Sin embargo, el 1% de las personas infectadas pueden desarrollar patologías potencialmente fatales como colitis amebiana fulminante o AHA (1, 2). A lo largo de la historia de la infección por E. histolytica ha pasado por diversas etapas, desde el establecimiento de dispar and that of intestinal and extra intestinal amebiasis that may be of use to the scientifi c community. As well as to unify the diagnostic criteria of this parasitosis known as a public health problem, and as a consequence of that, optimize the quality of population care. Data source: there was a systematic search for the scientifi c literature Publisher in Spanish and English since 1960 until today, this selection started on the fi rst semester of 2006 until 2007, in the development of the line on intestinal and extra-intestinal amebiasis of the Medical School of the National       University of Colombia. A retrospective search process was carried out, systematically reviewing the most relevant articles as well as the products of this research line. In deciding how to make this article, there was a continuous search in different data bases such as Medline, SciELO and other bases in the library of the National University of Colombia, as well as other classical books related to the subject. For that purpose the terms amebiasis, odd Entamoeba histolytica , Entamoeba , diagnosis, epidemiology, dysentery, amebic liver abscess, were used. Studies selection: titles and abstracts were reviewed to select the original publications and the most representative ones related to this article's subject. Data extraction: the articles were classifi ed according to the subject, the chronology and the authors according to the scientifi c contribution to solve the problem. Synthesis of the data: in the fi rst instance, a chronological critical analysis was carried out to order and synthesize the progress made in the diagnosis until confi rmation of the experts' agreements in the fi eld of amebiasis was obtained throughout the world. Conclusion: this article summarizes what has taken place during the XXth and the beginning of the XXIst century in updating the diagnosis of amebiasis and accepting the hypothesis of the complex Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar proposed by Brumpt in 1925. In Colombia, given the progress made in the diagnostic techniques, as well as the determination of Gal/GalNAc lectine in the feces, the prevalence of E. histolytica between 0.6%-1.4%. However, for the diagnosis of intestinal amebiasis direct test without being able to defi ne the species. On the other hand, the most important clinical picture of extra-intestinal amebiasis is liver abscess; to make that diagnosis the clinical history the context is analyzed, including the clinical history, epidemiological           aspects, imaging studies and IgG antibodies against histolytica. The histopathology of the colon lesions continues to be valid for the differential diagnosis with other etiologies. The advent of the new molecular biology tests, will be a helpful diagnosis tool in this pathology. (Acta Med Colomb 2008; 32: 75-83). Key words: amebiasis, Entamoeba histolytica , Entamoeba dispar , diagnosis, epidemiology, dysentery,        amebic liver abscess. un consenso frente a aspectos taxonómicos del parásito (complejo E. histolytica/ E. dispar ) hasta el desarrollo de técnicas diagnósticas cada vez más efectivas, ha llevado a la creación de un panorama cada vez más claro y real de la situación de esta entidad en el mundo. A medida que los procesos diagnósticos se han vuelto más específi cos, las tasas de prevalencia tienden a disminuir; en Colombia, esta situación se vio refl ejada en varios estudios, en la Encuesta Nacional de Morbilidad de 1965 reveló una prevalencia de 24,5%; sin embargo, en dicho estudio no se logró diferenciar E. histolytica de E. hartmanni ; luego la Encuesta Nacional de Morbilidad de 1980 mostró que aproximadamente 3'025.000 colombianos eran portadores asintomáticos de E. histolytica y 1'075.000 habían sufrido algún tipo de enfermedad amebiana intestinal o extrain- testinal, además se reportó una frecuencia de amebiasis intestinal 12,1% y seroprevalencia del 6% (3), pero en el estudio no se estableció diferencia alguna entre E. histoly- tica y E. dispar . Más recientemente, en estudios puntuales
A CTA M ED C OLOMB V OL . 33 Nº 2 ~ 2008 77 ACTUALIZACIONES • Diagnóstico de amebiasis realizados por Guzmán et al (4) y por Gallego et al (5) reportaron prevalencias de E. histolytica del orden de 1,4% y 0,6% respectivamente. Además, en diversos lugares del mundo suceden situaciones similares. Un estudio realizado en Ecuador en niños en edad escolar,mostró que la preva- lencia se reduce al emplear técnicas con mayor especifi cidad (detección de antígeno, cultivo y estudios isoenzimáticos) frente al examen directo (6). Recuento histórico A principios del siglo XX, Shaudinn en 1903 propuso el nombre de Entamoeba histolytica , para designar a la especie patógena. Planteó la diferenciación entre las especies de E. histolytica y E. hartmanni teniendo controversia con Von Prowazek y otros investigadores. La diferenciación entre estas especies radica en su tamaño, siendo mayor de 10? la primera patógena y la segunda no patógena menor de 10?, aunque son morfológicamente idénticas (7). Posteriormente, surgieron teorías que trataban de explicar por qué pacientes asintomáticos presentaban trofozoítos y quistes. Así surgió la hipótesis de Emile Brumpt en 1925, quien basado en observaciones clínicas y epidemiológicas y estudios experimentales en gatos, señaló la existencia de dos especies Entamoeba dispar y Entamoeba dysenteriae , morfológicamente idénticas, pero con la particularidad de que la primera actuaba únicamente como comensal en el intestino humano y la segunda con potencial patógeno, sin embargo este planteamiento fue rechazado por la comunidad científi ca internacional en esa época (8). Luego, en 1928 la Comisión Internacional de Nomencla- tura Zoológica dictaminó que Entamoeba fuese sinónimo de Endamoeba . Hacia la década del cincuenta, esta comisión revocó el dictamen de 1928, en diciembre de 1954 legitimó el uso de Entamoeba como nombre genérico suprimiendo el de Endamoeba (7). A partir de los años sesenta, Louis Diamond et al, desa- rrollaron medio de cultivo axénico para E. histolytica . Luego en 1968, este autor introdujo el medio monofásico TPS-1 que comenzó a tener amplio uso pero fue remplazado por el TYI-S-33 aún en uso (9). El medio bifásico de Robinson, quien lo describió en 1968, es un medio mixto para el cultivo de amibas (10). Sargeaunt y Williams en 1978, luego de varios años de investigación, lograron por primera vez diferenciar por me- dio de estudios electroforéticos de isoenzimas, cepas de E. histolytica aisladas de pacientes con manifestaciones clínicas de amebiasis y portadores asintomáticos, confi rmándose que la E. histolytica está constituida por cepas patógenas y no patógenas (11). Diamond y Clark, en 1993, redescriben la hipótesis de Brumpt de 1925, a la luz de estudios bioquímicos, inmunológicos        y genéticos para concluir la evidencia de que existen dos especies morfológicamente idénticas, una patógena y otra no patógena que correspondían a E. histolytica y E. dispar respectivamente (12). Pero sólo hasta 1997, la OMS aceptó esta hipótesis a través del comité de expertos, reunidos en Ciudad de México, reglamentó que es un complejo de dos especies, E. histolytica / E. dispar , morfológicamente idénticas pero sólo diferenciables mediante patrones isoenzimáticos y por determinación de adhesina en materia fecal o técnicas moleculares. Se recomendó reportar en exámenes por microscopia de luz la presencia de quistes como complejo E. histolytica/E. dispar ; y la presencia de trofozoítos con glóbulos rojos en el citoplasma, en pacientes sintomáticos, indican la presencia de E. histolytica y por tanto requieren inicio de tratamiento (13, 14). Así, Haque et al sugieren tratar los pacientes sintomáticos con medicamento de acción sistémica seguido de intraluminal y los asintomáticos con amebicidas de acción intraluminal (15). Estudios de laboratorio Siempre debe analizarse el resultado de laboratorio en el contexto de la historia clínica y los aspectos epidemio- lógicos. Para el diagnóstico de la amebiasis intestinal se pueden realizar exámenes con microscopía de luz que se basan en la identifi cación de los estadios del parásito (prequistes, quistes y trofozoítos) del complejo E. histolytica/E. dispar en heces (16). Además, la especie patógena puede visualizarse en tejidos invadidos por el proceso infeccioso. También a partir de cultivo in vitro identifi car por isoenzimas cepas patógenas y no patógenas, determinación de componentes antigénicos (adhesina) y por pruebas de biología molecular diferenciar el complejo E. histolytica/E. dispar . Como herramienta para el diagnóstico de amebiasis extraintestinal hay de diversas alternativas; los estudios imaginológicos            como la radiografía de tórax, ecografía hepática y de vías biliares, la tomografía computarizada (TAC ) y la resonancia magnética (RM). Así mismo, la determinación de anticuerpos en diferentes fl uidos corporales como suero o saliva y de antígeno en el fl uido del drenaje percutáneo del absceso hepático. Además, están los estudios endoscópicos, como la rec- tosigmoidoscopia para visualizar las úlceras en botón de camisa de donde se debe tomar la biopsia para la búsqueda de los trofozoítos para hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías del colon especialmente cuando la diarrea persiste a pesar del diagnóstico y tratamiento adecuado y en pacientes inmunocomprometidos por el riesgo de infección oportunista (16-19). Adicionalmente, a todo paciente con cuadro clínico su- gestivo de amebiasis extraintestinal se debe solicitar un cua- dro hemático que puede revelar leucocitosis con neutrofi lia y elevación de velocidad de sedimentación globular (VSG); las enzimas hepáticas (alanina-aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina y tiempo de protrombina pueden estar aumentados con disminución de la albúmina sérica pero no permiten discriminar la etiología (17). A continuación se detallan las pruebas diagnósticas:
78 M. C. López y cols. Microscopía y pruebas bioquímicas A través del tiempo el examen directo con solución salina y lugol, azul de metileno amortiguado ha sido la primera línea para la visualización del parásito, tanto de trofozoítos como quistes. También, se han utilizado otras técnicas de concentración y de fi jación para tinciones especiales (hema- toxilina férrica y tricrómica) con el fi n de precisar características         morfológicas específi cas como el núcleo (cromatina uniforme y cariosoma central) y cuerpos cromatoidales en forma de tabaco (18). En el examen directo de heces, el análisis morfológico de estructuras, inclusiones citoplasmáticas y elementos fagocitados como eritrocitos, junto con la movilidad del parásito son fuertes indicadores del potencial patogénico, pero requieren de gran experiencia del profesional. También, es prioritario examinar el espécimen entre 20 y 30 minutos después de la recolección de la muestra puesto que los trofozoítos         se destruyen llevando a falsos negativos (20). Existe difi cultad para diferenciar entre un trofozoíto inmóvil de un leucocito, macrófago y células tisulares. La calidad de la muestra depende de que el recipiente sea lim-

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