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Diagnóstico de amebiasis intestinal y extraintestinal

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OLOMB
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. 33 Nº 2 ~ 2008
75
ACTUALIZACIONES • Diagnóstico de amebiasis
ACTA MÉDICA COLOMBIANA VOL . 33 N° 2 ~ ABRIL -JUNIO ~ 2008
ACTUALIZACIONES
Diagnóstico de amebiasis intestinal y
extraintestinal
Diagnosis of intestinal and extraintestinal
amebiasis
MYRIAM CONSUELO LÓPEZ , DAMIÁN ARNOLDO QUIROZ ,
ANÁLIDA ELIZABETH PINILLA • BOGOTÁ , D.C.
Myriam Consuelo López Páez. Bacterióloga.
     MSc. Microbiología. Especialista
Microbiología Médica. Profesora Asociada.
Departamento de Salud Pública. Uni-
versidad Nacional de Colombia. E-mail:
mclopezp@unal.edu.co; Damián Arnoldo
Quiroz Rodríguez. Estudiante X Semestre
de Medicina. Facultad de Medicina, Uni-
versidad Nacional de Colombia. E-mail:
daquirozr@unal.edu.co; Dra. Análida
Elizabeth Pinilla Roa. MD. Especialista en
Medicina Interna. Diabetóloga. MSc. Educación
      con Énfasis en Docencia Universita-
ria. Especialista Evaluación y Construcción
de Indicadores de Gestión para la Educación
Superior. Profesora Asociada. Departa-
mento de Medicina. Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia. E-mail:
aepinillar@unal. edu.co
Correspondencia: Dra. Análida Pinilla:
Departamento de Medicina. Facultad
de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia.
E-mail: aepinillar@unal. edu.co
Recibido: 12/XI/07 Aceptado: 09/IV/08
Resumen
Objetivo: realizar una revisión de la literatura nacional e internacional desde el siglo XX hasta
nuestros días con el fi n de actualizar los avances para el diagnóstico del complejo Entamoeba histo-
lytica / Entamoeba dispar y de la amebiasis intestinal y extraintestinal que le sea útil a la comunidad
científi ca. Así como para unifi car los criterios de diagnóstico de esta parasitosis reconocida como
problema de salud pública y en consecuencia optimizar la calidad de atención a la población.
Fuente de datos: se inició la búsqueda sistemática de la literatura científi ca publicada en español
y en inglés desde 1960 hasta la actualidad, esta selección se inició en el primer semestre de 2006
hasta 2007, en el desarrollo de la línea de profundización de amebiasis intestinal y extraintestinal de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Se hizo un proceso de búsqueda retrospectiva, al revisar sistemáticamente los artículos de mayor
relevancia y los productos de esta línea de investigación. En el momento de decidir la construcción
de este artículo se continuó la búsqueda en diferentes bases de datos como Medline, SciELO y otras
bases de la biblioteca de la Universidad Nacional de Colombia, además de la revisión de libros clásicos
sobre el tema. Para tal fi n se emplearon los términos amebiasis, Entamoeba histolytica , Entamoeba
dispar , diagnosis, epidemiology, dysentery, liver abscess amebic.
Selección de estudios: se revisaron los títulos y resúmenes para seleccionar las publicaciones
originales y las más representativas para el tópico de este artículo.
Extracción de datos: los artículos se clasifi caron de acuerdo con el tema, la cronología, los autores
de acuerdo al aporte científi co para el avance de este problema.
Síntesis de datos: se inició un análisis crítico en primer lugar cronológico para ir ordenando y
sintetizando los avances del diagnóstico hasta precisar los acuerdos de los expertos en amebiasis a
nivel mundial.
Conclusión: este artículo recapitula lo transcurrido durante el siglo XX y los comienzos del siglo
XXI en la actualización del diagnóstico de la amebiaisis y la aceptación de la hipótesis del complejo
Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar propuesta por Brumpt en 1925. En Colombia, dado el
avance de las técnicas diagnósticas, como la determinación de la Gal/GalNAc lectina en materia fecal
se ha informado prevalencia de E. histolytica entre 0,6%-1,4%. Sin embargo, para el diagnóstico de
amebiasis intestinal se sigue utilizando el examen directo sin poder precisar la especie.
De otra parte, el cuadro clínico más importante de amebiasis extraintestinal es el absceso hepático,
para hacer este diagnóstico se analiza en contexto la historia clínica, los aspectos epidemiológicos,
la imaginología y la determinación de anticuerpos IgG contra E. histolytica . La histopatología, de las
lesiones del colon, sigue siendo válida para el diagnóstico diferencial con otras etiologías. El adveni-
miento de las pruebas de biología molecular, que se están adaptando en nuestro medio, servirá como
ayuda diagnóstica en esta patología. (Acta Med Colomb 2008; 33: 75-83).
Palabras clave: amebiasis, Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar , diagnóstico, epidemiología,
disentería, absceso hepático amebiano.
Abstract
Objective: to carry out a review of the national and international literature as of the XXth century
in order to update the advances for the diagnosis of complex odd Entamoeba histolytica / Entamoeba


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M. C. López y cols.
Introducción
La E. histolytica es un protozoo de distribución mun-
dial, que afecta en particular a países en vía de desarrollo,
infecta alrededor de 500 millones de personas anualmente,
110.000 mueren por complicaciones; así, la amebiasis es
considerada la tercera parasitosis causante de mortalidad
mundial después de la malaria y la esquistosomiasis. Las
personas infectadas se dividen en dos grupos de acuerdo
con sus manifestaciones clínicas: 90% son asintomáticos
(portadores sanos) y 10% son sintomáticos principalmente
a nivel intestinal (disentería amebiana, rectocolitis aguda,
colitis no disentérica crónica, ameboma) y extraintestinal
(absceso hepático amebiano -AHA-, absceso cerebral,
enfermedad genitourinaria y cutánea). Sin embargo, el 1%
de las personas infectadas pueden desarrollar patologías
potencialmente fatales como colitis amebiana fulminante
o AHA (1, 2).
A lo largo de la historia de la infección por E. histolytica
ha pasado por diversas etapas, desde el establecimiento de
dispar and that of intestinal and extra intestinal amebiasis that may be of use to the scientifi c community.
As well as to unify the diagnostic criteria of this parasitosis known as a public health problem, and as
a consequence of that, optimize the quality of population care.
Data source: there was a systematic search for the scientifi c literature Publisher in Spanish and
English since 1960 until today, this selection started on the fi rst semester of 2006 until 2007, in the
development of the line on intestinal and extra-intestinal amebiasis of the Medical School of the National
      University of Colombia.
A retrospective search process was carried out, systematically reviewing the most relevant articles as
well as the products of this research line. In deciding how to make this article, there was a continuous
search in different data bases such as Medline, SciELO and other bases in the library of the National
University of Colombia, as well as other classical books related to the subject. For that purpose the
terms amebiasis, odd Entamoeba histolytica , Entamoeba , diagnosis, epidemiology, dysentery, amebic
liver abscess, were used.
Studies selection: titles and abstracts were reviewed to select the original publications and the most
representative ones related to this article's subject.
Data extraction: the articles were classifi ed according to the subject, the chronology and the authors
according to the scientifi c contribution to solve the problem.
Synthesis of the data: in the fi rst instance, a chronological critical analysis was carried out to order
and synthesize the progress made in the diagnosis until confi rmation of the experts' agreements in the
fi eld of amebiasis was obtained throughout the world.
Conclusion: this article summarizes what has taken place during the XXth and the beginning of
the XXIst century in updating the diagnosis of amebiasis and accepting the hypothesis of the complex
Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar proposed by Brumpt in 1925. In Colombia, given the progress
made in the diagnostic techniques, as well as the determination of Gal/GalNAc lectine in the feces, the
prevalence of E. histolytica between 0.6%-1.4%. However, for the diagnosis of intestinal amebiasis
direct test without being able to defi ne the species.
On the other hand, the most important clinical picture of extra-intestinal amebiasis is liver abscess;
to make that diagnosis the clinical history the context is analyzed, including the clinical history, epidemiological
          aspects, imaging studies and IgG antibodies against histolytica. The histopathology of the
colon lesions continues to be valid for the differential diagnosis with other etiologies. The advent of
the new molecular biology tests, will be a helpful diagnosis tool in this pathology. (Acta Med Colomb
2008; 32: 75-83).
Key words: amebiasis, Entamoeba histolytica , Entamoeba dispar , diagnosis, epidemiology, dysentery,
       amebic liver abscess.
un consenso frente a aspectos taxonómicos del parásito
(complejo E. histolytica/ E. dispar ) hasta el desarrollo de
técnicas diagnósticas cada vez más efectivas, ha llevado a
la creación de un panorama cada vez más claro y real de la
situación de esta entidad en el mundo.
A medida que los procesos diagnósticos se han vuelto más
específi cos, las tasas de prevalencia tienden a disminuir; en
Colombia, esta situación se vio refl ejada en varios estudios,
en la Encuesta Nacional de Morbilidad de 1965 reveló una
prevalencia de 24,5%; sin embargo, en dicho estudio no
se logró diferenciar E. histolytica de E. hartmanni ; luego
la Encuesta Nacional de Morbilidad de 1980 mostró que
aproximadamente 3'025.000 colombianos eran portadores
asintomáticos de E. histolytica y 1'075.000 habían sufrido
algún tipo de enfermedad amebiana intestinal o extrain-
testinal, además se reportó una frecuencia de amebiasis
intestinal 12,1% y seroprevalencia del 6% (3), pero en el
estudio no se estableció diferencia alguna entre E. histoly-
tica y E. dispar . Más recientemente, en estudios puntuales


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ACTUALIZACIONES • Diagnóstico de amebiasis
realizados por Guzmán et al (4) y por Gallego et al (5)
reportaron prevalencias de E. histolytica del orden de 1,4%
y 0,6% respectivamente. Además, en diversos lugares del
mundo suceden situaciones similares. Un estudio realizado
en Ecuador en niños en edad escolar,mostró que la preva-
lencia se reduce al emplear técnicas con mayor especifi cidad
(detección de antígeno, cultivo y estudios isoenzimáticos)
frente al examen directo (6).
Recuento histórico
A principios del siglo XX, Shaudinn en 1903 propuso el
nombre de Entamoeba histolytica , para designar a la especie
patógena. Planteó la diferenciación entre las especies de E.
histolytica y E. hartmanni teniendo controversia con Von
Prowazek y otros investigadores. La diferenciación entre
estas especies radica en su tamaño, siendo mayor de 10? la
primera patógena y la segunda no patógena menor de 10?,
aunque son morfológicamente idénticas (7).
Posteriormente, surgieron teorías que trataban de explicar
por qué pacientes asintomáticos presentaban trofozoítos y
quistes. Así surgió la hipótesis de Emile Brumpt en 1925,
quien basado en observaciones clínicas y epidemiológicas
y estudios experimentales en gatos, señaló la existencia de
dos especies Entamoeba dispar y Entamoeba dysenteriae ,
morfológicamente idénticas, pero con la particularidad de
que la primera actuaba únicamente como comensal en el
intestino humano y la segunda con potencial patógeno, sin
embargo este planteamiento fue rechazado por la comunidad
científi ca internacional en esa época (8).
Luego, en 1928 la Comisión Internacional de Nomencla-
tura Zoológica dictaminó que Entamoeba fuese sinónimo de
Endamoeba . Hacia la década del cincuenta, esta comisión
revocó el dictamen de 1928, en diciembre de 1954 legitimó
el uso de Entamoeba como nombre genérico suprimiendo
el de Endamoeba (7).
A partir de los años sesenta, Louis Diamond et al, desa-
rrollaron medio de cultivo axénico para E. histolytica . Luego
en 1968, este autor introdujo el medio monofásico TPS-1
que comenzó a tener amplio uso pero fue remplazado por
el TYI-S-33 aún en uso (9). El medio bifásico de Robinson,
quien lo describió en 1968, es un medio mixto para el cultivo
de amibas (10).
Sargeaunt y Williams en 1978, luego de varios años de
investigación, lograron por primera vez diferenciar por me-
dio de estudios electroforéticos de isoenzimas, cepas de E.
histolytica aisladas de pacientes con manifestaciones clínicas
de amebiasis y portadores asintomáticos, confi rmándose
que la E. histolytica está constituida por cepas patógenas y
no patógenas (11).
Diamond y Clark, en 1993, redescriben la hipótesis de
Brumpt de 1925, a la luz de estudios bioquímicos, inmunológicos
       y genéticos para concluir la evidencia de que existen
dos especies morfológicamente idénticas, una patógena y
otra no patógena que correspondían a E. histolytica y E.
dispar respectivamente (12).
Pero sólo hasta 1997, la OMS aceptó esta hipótesis
a través del comité de expertos, reunidos en Ciudad de
México, reglamentó que es un complejo de dos especies,
E. histolytica / E. dispar , morfológicamente idénticas pero
sólo diferenciables mediante patrones isoenzimáticos y
por determinación de adhesina en materia fecal o técnicas
moleculares. Se recomendó reportar en exámenes por
microscopia de luz la presencia de quistes como complejo
E. histolytica/E. dispar ; y la presencia de trofozoítos con
glóbulos rojos en el citoplasma, en pacientes sintomáticos,
indican la presencia de E. histolytica y por tanto requieren
inicio de tratamiento (13, 14). Así, Haque et al sugieren
tratar los pacientes sintomáticos con medicamento de acción
sistémica seguido de intraluminal y los asintomáticos con
amebicidas de acción intraluminal (15).
Estudios de laboratorio
Siempre debe analizarse el resultado de laboratorio en
el contexto de la historia clínica y los aspectos epidemio-
lógicos.
Para el diagnóstico de la amebiasis intestinal se pueden
realizar exámenes con microscopía de luz que se basan en
la identifi cación de los estadios del parásito (prequistes,
quistes y trofozoítos) del complejo E. histolytica/E. dispar en
heces (16). Además, la especie patógena puede visualizarse
en tejidos invadidos por el proceso infeccioso. También a
partir de cultivo in vitro identifi car por isoenzimas cepas
patógenas y no patógenas, determinación de componentes
antigénicos (adhesina) y por pruebas de biología molecular
diferenciar el complejo E. histolytica/E. dispar .
Como herramienta para el diagnóstico de amebiasis
extraintestinal hay de diversas alternativas; los estudios imaginológicos
           como la radiografía de tórax, ecografía hepática
y de vías biliares, la tomografía computarizada (TAC ) y la
resonancia magnética (RM). Así mismo, la determinación
de anticuerpos en diferentes fl uidos corporales como suero
o saliva y de antígeno en el fl uido del drenaje percutáneo
del absceso hepático.
Además, están los estudios endoscópicos, como la rec-
tosigmoidoscopia para visualizar las úlceras en botón de
camisa de donde se debe tomar la biopsia para la búsqueda
de los trofozoítos para hacer el diagnóstico diferencial con
otras patologías del colon especialmente cuando la diarrea
persiste a pesar del diagnóstico y tratamiento adecuado y en
pacientes inmunocomprometidos por el riesgo de infección
oportunista (16-19).
Adicionalmente, a todo paciente con cuadro clínico su-
gestivo de amebiasis extraintestinal se debe solicitar un cua-
dro hemático que puede revelar leucocitosis con neutrofi lia
y elevación de velocidad de sedimentación globular (VSG);
las enzimas hepáticas (alanina-aminotransferasa, aspartato
aminotransferasa, fosfatasa alcalina y tiempo de protrombina
pueden estar aumentados con disminución de la albúmina
sérica pero no permiten discriminar la etiología (17).
A continuación se detallan las pruebas diagnósticas:


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M. C. López y cols.
Microscopía y pruebas bioquímicas
A través del tiempo el examen directo con solución salina
y lugol, azul de metileno amortiguado ha sido la primera
línea para la visualización del parásito, tanto de trofozoítos
como quistes. También, se han utilizado otras técnicas de
concentración y de fi jación para tinciones especiales (hema-
toxilina férrica y tricrómica) con el fi n de precisar características
        morfológicas específi cas como el núcleo (cromatina
uniforme y cariosoma central) y cuerpos cromatoidales en
forma de tabaco (18).
En el examen directo de heces, el análisis morfológico
de estructuras, inclusiones citoplasmáticas y elementos
fagocitados como eritrocitos, junto con la movilidad del
parásito son fuertes indicadores del potencial patogénico,
pero requieren de gran experiencia del profesional. También,
es prioritario examinar el espécimen entre 20 y 30 minutos
después de la recolección de la muestra puesto que los trofozoítos
        se destruyen llevando a falsos negativos (20).
Existe difi cultad para diferenciar entre un trofozoíto
inmóvil de un leucocito, macrófago y células tisulares. La
calidad de la muestra depende de que el recipiente sea lim-