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DESAPARICIÓN DE BULLAS DE ENFISEMA TRAS INFECCIÓN PULMONAR

neumosur: revista de la asociaciÓn de neumÓlogos del sur vol10 nÚmero 4, 1998 46 desapariciÓn de bullas de enfisema tras infecciÓn pulmonar a. arnau obrer, e. martín díaz, c ...

Enviado* el 31/12/2010 19:19
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL10 NÚMERO 4, 1998 46 DESAPARICIÓN DE BULLAS DE ENFISEMA TRAS INFECCIÓN PULMONAR A. Arnau Obrer, E. Martín Díaz, C. Pérez de la Blanca (*), L. Paz González (*), R. Navarro Ivañez (*), A. Cantó Armengod. Servicio de Cirugía de Tórax y (*) Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Valencia. Se presentan tres pacientes que sufrieron infección del parénquima pulmonar circunscrito a una bulla enfisematosa preexistente, complicándose ésta con un nivel hidroaéreo. Las radiografías y tomografías computerizadas torácicas describieron las características de las lesiones y las áreas vecinas de parénquima pulmonar. Tras tratamiento antibiótico y físioterapia respiratoria la evolución radiológica se caracterizó por la desaparición más o menos completa de la bulla en los meses siguientes. Se analiza la evolución clínica de las bullas pulmonares con nivel hidroaéreo en pacientes paucisintomáticos tratados médicamente y con evolución favorable. Palabras clave: • Bulla enfisematosa. • Infección pulmonar. DISAPPEARANCE OF AN EMPHYSEMATOUS BULLAE AFTER PULMONARY INFECTION Three patients are presented who suffered an infection of the pulmonary parenchyma circumscript to preexistent emphysematous bullae, and this was complicated with air-fluid levels. The radiographs and computerized thoracic tomogram described the characteristics of the lesion and the nearby areas of the pulmonary parenchyma. After treatment with antibioties and respiratory physical therapy, the radiological evolution featured an almost complete disappearance of the bullae throughout the following months. The clinical evolution of pulmonary bullae with airfluid level is analyzed in pauci-symtomatic patients treated with medication and with favorable evolution. Palabras clave: • Emphysematous bullae. • Pulmonary infection. INTRODUCCIÓN Las bullas de enfisema se definen como la distensión de espacios aéreos pulmonares de más de 1 cm de diámetro. Asientan preferentemente en los vértices pulmonares y se corresponden con un alargamiento de los espacios centrolobulillar es(1) . Por lo general tienden a aumentar de volumen y complicarse. En ocasiones desaparecen tras un proceso infeccioso del parénquima circundante(2) . Las bullas que sufren un proceso infeccioso deben diferenciarse en su diagnóstico de otras lesiones pulmonares que pueden coincidir parcialmente en las técnicas radiológicas, como el absceso, la tuberculosis y los procesos neoplásicos cavilados pulmonares. Se presentan tres casos de pacientes con bullas complicadas y nivel hidroaéreo en las técnicas de imagen que evolucionaron favorablemente con tratamiento médico conservador.
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL10 NÚMERO 4, 1998 47 OBSERVACIÓN CLÍNICA Caso 1 : Varón de 54 años de edad, fumador de 20 cigarrillos/día con historia de broncopatía crónica durante más de 10 años. Consultó por presentar, desde hacía un mes, aumento de su disnea basal, astenia y pérdida de peso. Mediante radiología simple se observó la existencia de bullas en ambos hemitórax y una imagen cavilada con nivel hidroaéreo en el lóbulo superior izquierdo (Figura 1A). La tomografía computerizada (TC) torácica, confirmó la existencia de los hallazgos radiológicos así como la presencia de neumonitis circundante a la bulla infectada. En la broncoscopia se observó un enrojecimiento del árbol bronquial del lóbulo superior izquierdo, obteniéndose una muestra del broncoaspirado para su procesamiento bacteriológico e histológico, cuyos resultados fueron negativos para malignidad citológica y detección del bacilo de Koch mediante tinción y cultivo. El Mantoux presentó eritema de 5 mm sin induración. El tratamiento antibiótico de amplio espectro y la fisioterapia respiratoria favorecieron la evolución clínica hacia la curación a las 8 semanas, quedando un área cicatricial pulmonar apical izquierda (Figura 1B). El FEV 1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) pasó de ser 1.360 mI a 1.580 ml tras la superación del cuadro clínico. Caso 2 : Varón de 57 años con enfermedad pulmonar crónica obstructiva moderadamente evolucionada, exfumador, con hábito enólico y tuberculosis pulmonar a los 20 años. Ingresó por un cuadro de tos con expectoración verdosa, astenia, disnea de reposo y fiebre de un mes de evolución. En la radiología simple de tórax se observaban paquipleuritis izquierda y una cavitación con nivel hidroaéreo de paredes finas en el lóbulo superior izquierdo (LSI) que se confirmó con la TC torácica (Figura 2). La broncoscopia mostró inflamación de la mucosa e hipersecreción purulenta
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL10 NÚMERO 4, 1998 48 en bronquio de LSI. El estudio bacteriológico y citológico de las muestras del broncoaspirado no detectó celularidad maligna ni bacilos tuberculosos. El paciente evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico, desapareciendo el nivel hidroaéreo y quedando reducido parcialmente el diámetro de la bulla a las 12 semanas. El FEV 1 , de 1.700 ml, no presentó variación. Caso 3 : Paciente de 58 años, fumador de 10 cigarrillos/día controlado en consultas externas por enfisema bulloso de predominio en el lóbulo superior derecho (LSD). Consultó por tos irritativa y fiebre de 2 semanas de evolución. En la radiología simple de tórax se veía una bulla con nivel hidroaéreo en LSD y neumonitis perilesional que se confirmó en la TC torácica. Se descartó malignidad y tuberculosis tras el estudio de las muestras obtenidas por broncoscopia. En el hemograma presentaba leucocitosis con desviación izquierda. Tratado con antibióticos y fisioterapia respiratoria se consiguió la resolución de la bulla en 9 semanas. El FEV 1 mostró una variación de 2.500 ml a 2.650 ml tras la desaparición de la bulla. DISCUSIÓN La aparición de un nivel hidroaéreo en el seno de una bulla con o sin infiltrado alveolar concomitante es a menudo causa de error diagnóstico. Suelen localizarse en los lóbulos pulmonares superiores, principalmente en el derecho y presentarse de forma aislada en pulmones sanos o en el seno de un enfisema generalizado. La infección de la bulla pulmonar puede descubrirse en el contexto de un cuadro clínico respiratorio o como hallazgo casual. La primera descripción del nivel líquido en el seno de una bulla de enfisema se hizo en 1947 por Drouet et al.(3) En una revisión practicada por Guimard et al(1) . se encontró la desaparición completa de la bulla en 11 casos (37%) de 1 a 8 meses y en 19 casos (63%) fue parcial, desapareciendo el nivel entre 2 semanas y 10 meses. Peters(4) observa una media de 12 semanas. Se han descrito casos de desaparición de bullas asociados a insuficiencia cardíaca y hemorragia por anticoagulantes(5) y de recidiva tras la desaparición completa durante un período de varios años. El nivel líquido está determinado por la infección de la bulla misma o como reacción a la infección del parénquima de vecindad, análogo a una reacción pleural. La oclusión inflamatoria del bronquiolo de drenaje parece aislar la bulla y tras una reabsorción progresiva del aire y líquido asociada a una reacción fibrosa, produciría la retracción de la bulla(6) . La sintomatología clínica es pobre o ausente. La fiebre y la leucocitosis desaparecen a los pocos días de tratamiento. Cuando se realiza una punción aspirativa se obtiene un líquido exudativo rico en polinucleares neutrófilos asociados a veces a gérmen/es como Pseudomonas aeruginosa' o Bacteroides melaninogenicus(8) , incluso se describe la desaparición completa de una bulla tras punción evacuadora, que debe practicarse con precaución por el riesgo de neumotórax y si ha llevado tratamiento antibiótico previo generalmente el cultivo es negativo(4) . Nosotros consideramos que debe evitarse, salvo sepsis o falta de respuesta al tratamiento conservador. Mediante técnicas radiológicas diagnósticas se precisan las características de la lesión y del tejido vecino(9) . Peters definió los elementos radiográficos de diferenciación de la bulla infectada como: radiografía pulmonar demostrando la existencia anterior de una bulla; pared fina y regular de la cavidad; afectación mínima del parénquima adyacente a la cavidad y disminución bastante rápida de la cantidad de líquido en la bulla sin expectoración purulenta. El diagnóstico diferencial debe hacerse sobre todo con el absceso de pulmón(4) . El conocimiento de una bulla preexistente en el mismo territorio anatómico es el elemento determinante del diagnóstico. La fibrobroncoscopia, recomendada en bullas con nivel líquido, aporta por lo general pocos datos
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL10 NÚMERO 4, 1998 49 sobre la patogenia de la bulla complicada(10) . Siempre debe descartarse la posibilidad de tuberculosis y cáncer de pulmón con exploraciones complementarias mediante Mantoux, cultivos, biopsias o citologías, etc. El tratamiento con antibioticoterapia durante 10 a 14 días puede ser suficiente. Otros autores efectúan tratamiento con antibióticos de amplio espectro durante 4-6 semanas hasta la desaparición completa del nivel líquido. A pesar de no poder determinar la evolución de la bulla con nivel hidroaéreo por su tamaño, localización o etiología (4-5) nosotros una vez descartado su posible origen específico o maligno mediante TC y toma de muestras bajo fibrobroncoscopia para procesamiento histológico y bacteriológico en todo paciente paucisintomático con bulla infectada, realizamos un tratamiento antibiótico durante 14 días y controlamos su evolución mediante radiografías periódicas mensuales, al tiempo que esperamos a la cicatrización de la lesión. La función respiratoria suele mejorar levemente con la retracción de la bulla tal y como ocurrió en dos de los casos. BIBLIOGRAFíA 1. Guimard Y, Lemmens B, Carré P, Asquier E, Lavandier M. Disparition de bulles d'emphiséme aprés épisodes infectieux. Rev Pneumol Clin 1995; 51: 253-6. 2. Rubin EH, Buchberg AS. Capricious behavior of pulmonary bullae developing fluid. Dis Chest 1968; 54: 546-9. 3. Drouet PL, Herbeuval R, Faivre G, Rémy D. Emphyséme bulleux généralisé avec infection. J Fr Med Chir Thorac 1947; 1: 428-31. 4. Peters JI, Kubitscheck KR, Gotlieb MS, Awe RJ. Lung bullae with air-fluid levels. Am J Med 1987; 82: 759-63. 5. Sanford HS, Green RA. Air-fluid levels in emphysematous bullae. Dis Chest 1963; 43: 193-99. 6. Khan MA, Dulfano MJ. Disappearance of a giant bulla following acute pneumonitis. Chest 1975; 68: 746-7. 7. Stark P, Gadziala N, Greene R. Fluid accumulation in preexisting pulmonary air spaces. AJR 1980; 134: 701-6. 8. Douglas AC, Grant WV. Spontaneous closure of large pulmonary bullac; a report on three cases. Br J Tuber 1957; 51: 335-8. 9. Tsutsui M, Araki Y, Shirakusa T, Inutsuka S. Characteristic radiographic features of pulmonary carcinoma associated with large bulla. Ann Thorac Surg 1988; 46: 679-83. 10. Mahler DA, D'Esopo ND. Peri-emphysematous lung infection. Clin Chest Med 198 1; 2: 51-7.

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