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Demanda por mala en el diagnóstico de apendicitis aguda

44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM SínteSiS de la queja Una paciente refirió que, por presentar fiebre y dolor abdominal, asistió al Servicio de Urgencias del ...

Enviado* el 31/12/2010 19:06
44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM SínteSiS de la queja Una paciente refirió que, por presentar fiebre y dolor    abdominal, asistió al Servicio de Urgencias del hospital demandado, donde se le indicó un trata- miento médico y se le citó para 48 h después. En la consulta de revaloración se le informó que no tenía nada. Sus síntomas empeoraron y asistió a otro hospital,       donde le diagnosticaron apendicitis en fase III. Por ello, estima que existió negligencia por parte del primer hospital, ya que no se realizó el diagnóstico     ni el tratamiento oportuno, lo que le ocasionó múltiples complicaciones. ReSumen clínico El 13 de febrero de 2009, la paciente de 25 años de edad, asistió al Servicio de Urgencias del hospital    demandado, donde refirió fiebre, disuria y dolor abdominal. La nota médica señala que presentaba una frecuencia cardiaca de 120 lpm, tensión arterial 120/70 mmHg, frecuencia respiratoria de 16 rpm y temperatura de 39.5° C; en la exploración física se observó abdomen con peristaltismo adecuado y leve dolor a la palpación suprapúbica. Exámenes de laboratorio: hemoglobina 12.3, leu- cocitos 4,400, neutrófilos 93, linfocitos 6, monoci- tos 2, bandas 0, plaquetas 292,000; examen general de orina con pH 6.5, densidad 1,008, Nitritos (+), hemoglobina (++++), cetonas (+++), leucocitos 1-2, bacterias 79, eritrocitos 0-2. Diagnóstico: infección de vías urinarias. Se le indi- có un tratamiento mediante ceftriaxona y metoclo- pramida. La paciente egresó al día siguiente con una re- ceta médica en la que se le indicó cefixima, parace- tamol, metoclopramida y se le citó en 48 h. El 16 de febrero de 2009 fue revalorada, sin embargo,       no existe ninguna nota de dicha atención, sólo una receta médica en la cual se le indicó cefixi- ma, contumax y trimebutina. La sintomatología persistió, por lo que el 17 de febrero de 2009 consultó a un facultativo particular,     quien le indicó una tomografía computariza- da que reportó un absceso apendicular vs absceso tubo-ovárico. Ese mismo día ingresó a otro noso- comio, y en la exploración abdominal se reportó resistencia muscular; dolor a la palpación media y profunda en la fosa ilíaca derecha; Mc Burney, Ca- purro, obturador, psoas y rebote positivos; perístasis    en parámetros normales. El laboratorio reportó leucocitosis (14,300) y neutrofilia (79.9). Responsabilidad profesional * Arbitraje médico de los casos que se revisan en la CONAMED demanda por mala praxis en el diagnóstico de apendicitis aguda Caso de la CONAMED Dra. María del Carmen Dubón Peniche* La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) ofrece a la ciudadanía un proceso especializado para la resolución de controversias en materia de prestación de servicios de atención médica. En este espacio, aprovechamos estos casos, como una experiencia formativa para quienes trabajan en esta profesión.
45 Vol. 53, N.o 3. Mayo-junio 2010 Se diagnosticó apendicitis abscedada a descartar absceso tubo-ovárico, por ello fue intervenida quirúrgicamente.           La nota postoperatoria del 18 de febrero reportó apendicitis en fase III, absceso en hueco pélvico     y despulimiento de asas de intestino delgado, por lo que se efectuó un lavado de cavidad, apendicetomía,         ileostomía y cierre distal de ileon. Las notas de seguimiento de los días 19 al 25 de febrero de 2009, refieren que su evolución fue satisfactoria, y egresó por mejoría el día 26 del mismo mes. En el expediente clínico existe una nota posto- peratoria del 25 de junio de 2009, la cual establece que se realizó el cierre de ileostomía sin complica- ciones, con una evolución ulterior satisfactoria. análiSiS del caSo En términos de la literatura especializada, la etio- patogenia de la apendicitis se atribuye a obstrucción     de la luz apendicular, seguida de infección; la obstrucción puede estar dada por hiperplasia de folículos        linfáticos, fecalito, cuerpo extraño, tumor, entre otros. En la luz apendicular se acumula moco y aumenta la presión intraluminal, por acción bac- teriana el moco se convierte en pus, y se genera un aumento en la presión y obstrucción del flujo linfático, lo que lleva a edema apendicular, diapédesis      bacteriana y úlceras mucosas; en este periodo la enfermedad se localiza en el apéndice y el dolor se refiere al epigastrio o la región umbilical, acompañándose          de anorexia y náusea. La persistencia en la presión intraluminal ocasio- na obstrucción venosa, edema, isquemia del apéndice y diseminación bacteriana a través de la pared apen- dicular, con lo que se presenta apendicitis aguda su- purativa, que involucra al peritoneo parietal y genera un desplazamiento del dolor hacia el cuadrante inferior     derecho. Después se desarrolla trombosis venosa y arterial con gangrena apendicular, infartos locales y perforación con dispersión del pus acumulado. Mediante anatomopatología se pueden distinguir varios tipos de apendicitis en función de los hallazgos macroscópicos e histológicos. En la apendicitis simple,     sólo existe edema y congestión de la mucosa; si el proceso evoluciona, aparecen erosiones y exu- dados que pueden tornarse hemorrágicos y consti- tuyen la apendicitis flemonosa; posteriormente, se forman áreas de necrosis y destrucción de la pared (apendicitis gangrenosa); finalmente, al extenderse la necrosis, se perfora el fondo de saco, lo que da lugar a absceso o plastrón apendicular. La inflama- ción puede permanecer junto a las asas de intestino delgado, ciego y epiplón, o bien, extenderse y causar peritonitis difusa con múltiples abscesos intraperito- neales (pélvicos, subhepáticos y subdiafragmáticos). El diagnóstico de apendicitis aguda es funda- mentalmente clínico, entre sus manifestaciones se encuentran: dolor, náusea, vómito, hipersensibili- dad abdominal y fiebre; sin embargo, en ausencia de otros signos, el dolor persistente en fosa ilíaca derecha, debe ser sugestivo de apendicitis aguda. Habitualmente, el cuadro comienza con anorexia, dolor abdominal localizado a epigastrio o región pe- riumbilical, seguido de náusea y vómitos que reflejan distensión apendicular; después, el dolor se desplaza al cuadrante inferior derecho, aumenta con los mo- vimientos, al caminar y al toser. En la exploración física, generalmente existe taquicardia, puede en- contrarse hipersensibilidad localizada, datos de irritación       peritoneal y signos apendiculares positivos, entre ellos: el de rebote o Von Blumberg (dolor a la descompresión brusca del área apendicular), punto de Mc Burney (sensibilidad dolorosa a 2 tercios de la línea entre el ombligo y la cresta ilíaca antero-superior),       signo de Rovsing (dolor en cuadrante inferior derecho, generado al palpar el cuadrante contralateral),      signo de psoas (predomina cuando el apéndice Foto: Wax115
46 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM se localiza a nivel retrocecal), y la temperatura no es mayor de 38.5° C., a menos que existan compli- caciones (perforación, absceso). En el diagnóstico temprano de apendicitis los estudios de laboratorio son de escaso valor. Al evo- lucionar el padecimiento puede presentarse leuco- citosis moderada de 11,000 a 12,000. La biometría     hemática debe incluir un recuento diferencial, pues el desvío de estos elementos tiene mayor valor diagnóstico que el recuento total de leucocitos; la presencia de bandas inmaduras refleja un proceso inflamatorio, donde se debe valorar el tratamiento quirúrgico. Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar niveles hidroaéreos en el cuadrante inferior     derecho, borramiento del psoas, aumento en la densidad de los tejidos blandos y, ocasionalmente, fecalitos. En casos atípicos, el ultrasonido tiene efi- cacia diagnóstica de 85 a 90% y es de utilidad para el diagnóstico diferencial. La apendicetomía, es el tratamiento de elección del cuadro apendicular. Al interrogar al paciente, se debe anotar si empleó     analgésicos, pues éstos enmascaran el cuadro clínico; si los recibió, es conveniente esperar hasta que pase el efecto y revalorarlo. También se debe preguntar acerca del uso previo de antibióticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los recibió puede presentar pocos o ningún síntoma. Por esta razón, si se sospecha apendicitis no debe indicarse tratamiento hasta descartarla. En el presente caso, el 13 de febrero de 2009, la paciente asistió al Servicio de Urgencias del hospital      demandado por presentar dolor abdominal y fiebre, fue valorada por un médico residente de Me- dicina Interna, quien diagnosticó infección de vías urinarias e indicó un tratamiento. Lo anterior demuestra que durante la atención se incumplieron las obligaciones de medios de diagnóstico        y tratamiento, pues se diagnosticó infección de vías urinarias y se inició con antibiótico y analgésico,        sin valorar debidamente a la paciente. En efecto, la nota médica del 13 de febrero de 2009, acredita que ante el cuadro de dolor abdominal,       se omitió explorar de manera suficiente a la enferma, y realizar la semiología del dolor; tam- poco se efectuaron estudios de gabinete, y se aplicó   un tratamiento con antibiótico y analgésico, así como con un medicamento que aumenta el tránsito   intestinal, contraviniendo lo establecido por la lex artis médica. La literatura médica refiere que en los casos de dolor abdominal, debe realizarse un examen clínico   cuidadoso para integrar el diagnóstico y reducir complicaciones, lo que no ocurrió en este caso: no se realizó semiología del dolor ni exploración abdominal.       Además, no deben emplearse analgésicos ni antibióticos que modifiquen el cuadro clínico. En términos de lo expuesto fue demostrada la mala praxis por negligencia en que incurrió el personal      médico del demandado, al no diagnosticar ni tratar debidamente la patología de la paciente. En su queja, ella indicó que se le dio una cita para revaloración, en la que se informó que todo estaba bien. El demandado en su informe médico manifestó que el 16 de febrero de 2009, la paciente refirió que no había podido evacuar y que en la exploración física   se encontró abdomen ligeramente distendido, sin ningún dato de abdomen agudo; pero no demostró estas aseveraciones. Al contrario, reconoció que no existe una nota médica que avale esta consulta. Este es un elemento más para tener por cierta la mala praxis por negligencia. La falta de notas médicas    en el expediente demuestra un incumplimien- to a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico. En su informe, el demandado argumentó que continuó el tratamiento para infección de vías uri- narias por el hallazgo del examen general de orina y que la paciente había tenido fiebre la primera vez que fue al hospital, por lo que le indicó un trata- miento para un probable trastorno funcional diges- tivo. En la receta médica del 16 de febrero de 2009 se indicó cefixima, Contumax (polietilenglicol) y trimebutina (regulador del tránsito intestinal). Esto también confirma la mala práctica al concretarse a indicar tratamiento en desapego a lo establecido por la lex artis. Debido a la negligencia del personal médico, justificadamente la paciente consultó otros faculta- tivos y, por persistencia del cuadro clínico, un médico     particular diagnosticó absceso abdominal. Fue intervenida quirúrgicamente en un hospital distinto Mala praxis en el diagnóstico de apendicitis aguda
47 Vol. 53, N.o 3. Mayo-junio 2010 al demandado, donde se realizó lavado de cavidad, apendicectomía, ileostomía y cierre distal de ileon. El expediente clínico del hospital citado, refiere que la paciente ingresó con dolor en la fosa ilíaca derecha, y se integró un diagnóstico de apen- dicitis complicada. En la cirugía se encontró: plastrón     a nivel del mesogastrio y hueco pélvico con sa- lida de líquido purulento y fétido, comprometiendo al apéndice, las asas de ileon, y al recto sigmoides. Se drenó el absceso, se lavó cavidad, se realizó la apendicetomía,           así como el cierre primario de zonas de despulimiento de asa del ileon. Se efectuó el cierre distal    de ileon e ileostomía, abocándose estoma en flanco derecho. Segun la nota postoperatoria, el diagnóstico fue apendicitis en fase III, absceso en hueco pélvico, despulimiento de asas de intestino delgado (ileon) y recto. El estudio histopatológico fue concluyen- te al reportar apendicitis aguda fibrinopurulenta y periapendicitis aguda fibrinopurulenta. La evolución de la paciente fue satisfactoria y fue dada de alta por mejoría. La nota postoperatoria del 25 de junio de 2009, acredita que se realizó el cierre de ileostomía sin complicaciones, y la evolución     fue satisfactoria. apReciacione S finaleS La apendicitis aguda es una patología muy frecuente que amerita tratamiento quirúrgico; su diagnóstico es esencialmente clínico basado en síntomas y signos, donde el dolor es el principal elemento. El interro- gatorio y la exploración física son insustituibles en la valoración del paciente, y el diagnóstico incorrecto o el retraso en su integración permiten que el padeci- miento evolucione y se presenten complicaciones. En el presente caso se demostró que el personal médico que atendió a la paciente en el hospital de- mandado incurrió en mala práctica por negligen- cia, al incumplir las obligaciones de medios de diagnóstico        y tratamiento que el caso ameritaba. Se requirió la atención de otros facultativos de- bido a las omisiones del demandado. No se realizaron pronunciamientos de la atención     brindada por facultativos distintos al deman- dado, al no ser parte en la controversia. Recomendacione S En la atención de pacientes con dolor abdominal debe realizarse un estudio integral (principalmente interro- gatorio sobre las características del dolor y anteceden- tes patológicos); exploración física completa, estudios básicos de laboratorio y gabinete, y su correlación clínica. La realización del diagnóstico diferencial es fundamental para tener mayor certeza diagnóstica. Las mujeres en edad reproductiva deben estu- diarse con mayor acuciosidad para descartar algún evento gineco-obstétrico. Atender la Norma Oficial Mexicana NOM-090- -SSA1-1994 para la organización y funcionamiento de residencias médicas, que establece que durante su adiestramiento los médicos residentes deben parti- cipar en el estudio y tratamiento de los pacientes que se les encomienden, siempre sujetos a las indi- caciones y a la supervisión de los galenos adscritos a la unidad médica. Actuar en apego a los lineamientos establecidos por la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1- 1998 referente a la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. RefeRenciaS bibliogRáficaS Birkhahn RH, Briggs M, Datillo PA, et al. Classifying patients suspected of appendicitis with regard to likelihood. Am J Surg. 2006 Apr;191: 497-502. Chapron C, et al. Dolor pélvico agudo en la mujer: orientación diagnóstica y conducta a seguir. Enciclopedia Médico Quirúrgica        102-A-15. Gynecologie 1998. p. 8. CONAMED. Recomendaciones Específicas para el Manejo del Síndrome Doloroso Abdominal en los Servicios de Urgen- cias. México, noviembre 2008. Flasar MH, Goldberg E. Acute Abdominal Pain. Med Clin North Am. 2006;90:481-503.  Review. Mazeh H, Epelboym I, Reinherz J, et al. Tip appendicitis: clinical implications and management. Am J Surg. 2009;197:211-5. Epub 2008 Sep 11. Jones AE, Phillips AW, Jarvis JR, et al. The value of routine histopathological             examination of appendicectomy specimens. BMC Surg. 2007;10:7-17. Lin CJ, Chen JD, Tiu CM, et al. Can ruptured appendicitis be detected preoperatively in the ED? Am J Emerg Med. 2005; 23: 60-6. Rybkin AV, Thoeni RF. Current concepts in imaging of appendicitis.         Radiol Clin North Am. 2007;45:411-22. Sabiston DC. Apendicitis. Principios de Cirugía. Capítulo In- testino Delgado Tomo II. p. 1033-938. M.C. Dubón Peniche

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