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DEFINICIÓN Y CLASIFICACION

La alergia a la leche de vaca se inicia en los primeros meses de vida, incluso en ocasiones tras la primera toma de fórmula adaptada de leche de vaca y generalmente dentro de la ...

Enviado* el 01/01/2011 19:41
1 ALERGIA A ALIMENTOS EN LA INFANCIA Dra Elena Alonso Lebrero Sección de Alergia Hospital Materno-infantil Gregorio Marañón DEFINICIÓN Y CLASIFICACION La complejidad de las reacciones adversas a alimentos ha generado una gran confusión       en la terminología aplicada a las reacciones alérgicas y no alérgicas. Siguiendo las directrices revisadas  de la Academia Europea  de Alergia e Inmunología Clínica (Figura 1)1  podemos  definir : Reacción adversa a un alimento: respuesta clínica anormal atribuida a la exposición a un alimento o aditivo alimentario. Dentro de las reacciones adversas se establecen dos grandes apartados:      A.- Reacciones alimentarias toxicas: Derivan de la toxicidad general en humanos de ciertas substancias que contaminan los alimentos o están presentes en ellos de forma natural y pueden afectar a cualquier individuo. B.- Reacciones alimentarias no tóxicas o de hipersensibilidad: Dependen de una susceptibilidad individual y por lo tanto sólo afectan a una parte de la población.  Se repiten siempre que se produce la exposición a este alimento. En relación con el mecanismo patogénico se dividen en:  B.1.- Alergia alimentaria: reacción alimentaria no tóxica con mecanismo patogénico inmunológico demostrado. Las reacciones alérgicas alimentarias se subdividen en :  B.1.a.- Alergia alimentaria mediada por IgE : afectan a individuos  atópicos que presentan anticuerpos IgE, confirmados por pruebas in vivo o in vitro, específicos a alimentos que se relacionan significativamente con los síntomas y/o con las pruebas de provocación o de exposición.  B.1.b .-Alergia alimentaria no mediada por IgE : incluye las  reacciones inmunológicas causadas por otras inmunoglobulinas específicas a alergenos alimentarios diferentes a la IgE, inmunocomplejos alimentarios y las reacciones inmunológicas específicas frente a alimentos   mediadas por células. También son posibles formas mixtas parcialmente mediadas por IgE ypor células, y con manifestaciones clínicas generalmente digestivas..   B.2.- Intolerancia alimentaria o hipersensibilidad no alérgica: reacción alimentaria no tóxica en la que no se demuestra un mecanismo patogénico  inmunológico. El término intolerancia debe ser utilizado exclusivamente en estos cuadros. Estas reacciones se subdividen en:
2    B.2.a.- Intolerancia alimentaria enzimática: las que resultan de un déficit enzimático (Ej.: déficit de disacaridasas, galactosemia, favismo,…) B.2.b - Intolerancia alimentaria farmacológica: por el efecto de agentes farmacológicos vehiculados por los alimentos, que dan lugar  preferentemente a reacciones urticariales, trastornos digestivos o neurológicos tipo cefalea. Entre estos agentes farmacológicos están las aminas vasoactivas   presentes en los alimentos (histamina, tiramina, feniletilamina serotonina,  …). La ingestión de grandes cantidades de alimentos que contengan estas aminas daría lugar a síntomas tóxicos, pero algunos individuos susceptibles pueden tener síntomas tras la ingestión de cantidades muy pequeñas de estas substancias. EPIDEMIOLÓGIA La prevalencia de alergia alimentaria estimada en la población pediátrica general  se situa en torno al 3 %. Esta prevalencia es mayor en los niños pequeños, en  que puede alcanzar hasta un 6%, y disminuye con la edad. 2 Los niños con dermatitis atópica tienen más probabilidad de presentar una alergia alimentaria. Para algunos autores hasta el  40 % de los lactantes y niños pequeños con dermatitis atópica moderada-grave presentan alergia alimentaria comprobada mediante pruebas de provocación doble ciego. 3 Los alimentos más frecuentemente implicados dependen de los hábitos alimenticios y en nuestro medio son fundamentalmente y por orden de importancia: huevo, leche de vaca, pescado, leguminosas y frutas-frutos secos 4,5 La incidencia de alergia alimentaria sólo se conoce frente a algunos alimentos. Se ha observado una incidencia acumulada en los dos primeros años de vida de alergia a huevo de un  2,4 % 6 y los estudios publicados en nuestro país muestran una incidencia  tan variable como del 0,36 % al 1,9% de alergia a la leche de vaca en el primer año de vida 7, 8. La alergia a la leche de vaca se inicia en los primeros meses de vida, incluso en ocasiones tras la primera toma de fórmula adaptada de leche de vaca y generalmente dentro de la primera semana de su introducción en la dieta. La alergia a huevo se manifiesta clinicamente coincidiendo con su introducción pautada en la dieta infantil sobre los 12 meses de vida y son muy pocos los casos que se inician posteriormente. Es habitual la buena tolerancia a yema y la aparición de síntomas con huevo completo. La alergia a pescados se inicia tambien en relación con su introducción  y en la mayor parte de los casos aparece en los dos primeros años de edad.
3 CUADROS CLÍNICOS La alergia alimentaria puede dar lugar a diversos cuadros clínicos que en función de su patogenia inmunológica quedan resumidos en la Tabla 1. ----  Alergia alimentaria mediada por IgE No existen signos clínicos patognomónicos de alergia a alimentos y el paciente puede presentar un amplio abanico de síntomas que van desde un leve eritema perioral a un cuadro grave de shock anafiláctico. La reacción alérgica  se produce habotualmente por  la ingestión del  alimento pero tambien  puede ser provocada por el  contacto  cutáneo o por la inhalación  de  productos o vapores de cocinado.  Las manifestaciones clínicas se inician generalmente entre pocos minutos a una hora de la exposición al alimento y su expresión clínica más frecuente es la cutánea seguida de los síntomas gastrointestinales agudos (vómitos, diarrea) y respiratorios (rinoconjuntivitis, broncoespasmo).9, 10 Sintomas cutáneos La piel es un órgano diana muy frecuentemente afectado en las respuestas alérgicas a alimentos. La urticaria aguda puede acompañarse de edema localizado, generalmente  en cara y extremidades  cursando como angioedema. Ambos cuadros constituyen la sintomatología más frecuentemente reseñada  en relación a la alergia a alimentos aunque es un síntoma muy inespecífico y con múltiples desencadenantes. La urticaria  por alimentos no es un cuadro grave, pero  resulta muy alarmante para los pacientes y sus familias en función de la extensión de las lesiones y del tiempo que persistan los síntomas. Aunque la alergia alimentaria como causa de urticaria aguda es frecuente  en niños 11 , si consideramos globalmente la urticaria los alimentos juegan un papel  desencadenante muy  limitado. Una fuente de contactos cutáneos accidentales con alimentos en  alérgicos son los contactos inter-personas sobre todo en niños pequeños,  a través de besos, caricias, contacto con ojos, nariz o partes expuestas por la persona que cocina o manipula alimentos o en ocasiones por juegos entre niños y por contacto con vómitos o regurgitaciones de alimento entre hermanos de poca edad  que provocan en general sintomatología restringida a la zona de contacto. Los síntomas gastrointestinales cubren un amplio espectro de trastornos que  pueden abarcan a toda  la extensión  del tubo digestivo, o a alguna de sus partes y considerados aisladamente  son indistinguibles de los causados por otras etiologías12 ,13
4 Ni los  vómitos ni la diarrea  tienen características clínicas especiales que permitan diferenciarlas de las desencadenadas por otras causas salvo la sistemática repetición de los síntomas tras la ingestión del alimento y su ausencia al evitarlo. En los intervalos el paciente se encuentra asintomático Síntoma s respiratorio s : Manifestaciones respiratorias de vías altas: La rinitis aguda con prurito e hidrorrea son síntomas  raramente referidos espontáneamente  por los pacientes o sus familiares,  pero se observan con  mucha frecuencia durante las pruebas de  provocación controlada, acompañandose de conjuntivitis  que se manifiesta inicialmente como  aumento de la secreción lagrimal e hiperemia conjuntival. Estos síntomas  que suelen ser muy precoces y resulta útil un entrenamiento del paciente y de sus familiares en su reconocimiento ya que   se siguen habitualmente de patología más grave.14, 15.. Manifestaciones respiratorias de vías bajas:: El concepto muy  difundido hace unos años  de que la alergia a alimentos es una causa de  asma no se confirma en estudios epidemiológicos.16, .  Lo que si resulta cierto es que los  niños con alergia a alimentos son un grupo de riesgo para padecer asma en edades posteriores de la vida (marcha atópica) 17 , 18. 19 , La dificultad respiratoria por edema de glotis, broncoespasmo, o ambos, es infrecuente como presentación aislada20y suele asociarse a afectación grave multisistémica.21. Los alimentos también pueden  producir síntomas respiratorios por inhalación de proteínas volátiles (vapores de cocción, olor, pulverización...)  en ámbitos dómesticos22. Anafilaxia. La alergia alimentaria es la primera causa de anafilaxia en niños en que la alergia a antibioticos  es`poco frecuente  y la sensibilización a himenopteros excepcional. Los síntomas se inician entre segundos a 30 minutos después de la exposición al alimento, generalmente con la aparición de síntomas cutáneos de urticaria-angioedema, aunque en ocasiones puede iniciarse por síntomas orales y abdominales (sensación de picor  en la lengua, de estrechamiento de la garganta, dolor abdominal y vómitos) que pueden seguirse de clínica digestiva (vómitos, dolor abdominal, diarrea) y en los cuadros graves, de clínica respiratoria y/o cardiocirculatoria, que pueden poner en peligro la vida del paciente por broncoespasmo grave, edema laríngeo o shock anafiláctico.23 Otros cuadros:
5 Un síntoma muy frecuente, provocado sobre todo por frutas frescas, es el síndrome alérgico oral ( SAO),24 caracterizado por síntomas localizados en la mucosa oral (prurito bucal u orofaríngeo que se puede acompañar de edema labial) y que corresponde a un patrón característico de sensibilización a alergenos alimentarios lábiles al tratamiento térmico, al pH gástrico,y  a las enzimas digestivas, por lo que sólo producen reacción con el alimento en fresco y limitadas a su entrada en el aparato digestivo. Menos frecuente es cuadro de urticaria-angioedema y anafilaxia por ejercicio asociados a alimentos.  Ocurre sobre todo en adolescentes   y el paciente tolera el alimento estando en reposo, pero se produce la reacción cuando después de su ingestión realiza un ejercicio intenso o incluso, aunque menos frecuente, al tomar el alimento después de realizar el ejercicio25,    Alergia alimentaria no mediada por IgE Las enteropatías, enterocolitis y proctocolitis inducidas por proteínas alimentarias son cuadros digestivos que se inician generalmente en los primeros 6 meses de vida, y son de carácter autolimitado resolviendose espontáneamente en el primero o segundo año de edad. Los alimentos más frecuentemente implicados son  en nuestro medio son la leche, pescado, y huevo,  pero pueden producirse por otras proteínas alimentarias que se introduzcan precozmente en la alimentación del lactante. Son reacciones tardías que se inician después de una hora de la ingestión del alimento.26 La proctocolitis  o colitis beningna del lactante cursa con sangre roja mezclada con las heces en lactantes  generalmente con alimentación materna y con excelente estado general. Su pronóstico es habitualmente bueno  y remiten con retirada de las proteinas de leche de vaca de la dieta materna o su suctitución con fórmulas especiales. El cuadro remite a partir del año de edad. 27 Las enterocolitis dan lugar a vómitos profusos y repetidos con o sin  diarrea, con afectación importante del estado general y puede dar signos clínicos de hipotensión por deshidratación. Una vez trancurridas unas horas y si no vuelve a tener contacto con el alimento el paciente queda asintomático.28 Para algunos alimentos como la leche de vaca desaparece a partir del primer año de vida y en el caso de otros alimentos como los pescados tiende a persistir durante  años 29 La enteropatia cursa con diarrea crónica, distensión abdominal y escasa ganancia ponderal y es una entidad que ha disminuido en frecuencia.
6 La celiaquía, enteropatia sensible al gluten, cursa como las enteropatias inducidas por proteínas, con diarrea crónica, distensión abdominal y escasa ganancia ponderal, pero  a diferencia de estas tiende a persistir a lo largo de la vida.   Alergia alimentaria mediada por células y/o IgE    Dermatitis atópica .Aunque la alergia alimentaria se asocia con frecuencia a la dermatitis atópica, en pocos casos puede demostrarse la implicación etiológica de los alimentos en las exacerbaciones de las lesiones cutáneas30. Las esofagitis y gastroenteritis eosinofílicas, son cuadros anteriormente poco descritos  aunque  actualmente se trata de una patología emergente . El paciente puede presentar vómitos, dolor  esofágico o abdominal,  y pérdida de peso.  Puede evolucionar a estenosis esofágica e  incluso impactación alimentaria  Cursan con eosinofilia periférica e infiltración eosinófila de la pared del tracto digestivo y su evolución  es irregular.  Es habitual el hallazgo de IgE especifica para multiples alimentos sin clara relación causal. Su historia natural a largo plazo es mal conocida31 ACTITUD DEL PEDIATRA ANTE UNA REACCIÓN ADVERSA A UN ALIMENTO Debe establecer el diagnóstico de sospecha de alergia alimentaria ante la aparición de las manifestaciones clínicas referidas anteriormente en relación con la exposición a un alimento y controlar al paciente en su vida habitual . La actitud en este caso debe ser: • Recomendar la exclusión de la dieta del alimento sospechoso • Indicar el tratamiento sintomático adecuado al cuadro clínico ante la posibilidad de una nueva reacción por ingestión accidental • Derivación  al Alergólogo (o al Gastroenterólogo en casos de gastroenteropatía crónica) para confirmar el diagnóstico La cooperación y el contacto entre todos los profesionales implicados en el tratamiento del niño alérgico debe ser fluidoaunque a cada uno le incumban distintos aspectos . El papel de los distintos profesionales se esquematiza en Tabla 2 DIAGNOSTICO En el proceso diagnóstico de una alergia alimentaria hay que considerar tres etapas sucesivas en el tiempo:  Fig 2
7            1º- Diagnóstico clínico a través de la historia clínica: anamnesis, exploración física y complementaria. 2º.- Diagnóstico patogénico mediante la exploración alergológica: pruebas cutáneas (prick / puntura), determinación de IgE sérica específica. 3º.- Diagnóstico etiológico  con la realización de la prueba de provocación / tolerancia es decir la exposición controlada. En primer lugar es imprescindible identificar a través de la anamnesis, una historia clínica compatible con los síntomas descritos y una relación  causa efecto con la exposición a un alimento.   Deben asimismo recogerse datos acerca de la gravedad, dosis umbral  y tiempo transcurrido desde el episodio. La sistematica de historia clínica de alergia a alimentos se recoge en  la  Tabla 3 El segundo paso será demostrar mediante las pruebas alérgicas la existencia de sensibilización mediada por IgE, que es la base del diagnóstico patogénico inmunológico y que permitirá clasificar como alérgicas las reacciones adversas a alimentos. Puede realizarse mediante pruebas cutáneas o determinación sérica. Las pruebas cutáneas  tienen un valor predictivo negativo alto (> 95 %),pero  su valor predictivo positivo de reacción clínica es bajo (> 50%)32. Es decir, que una prueba cutánea negativa es muy útil para excluir una alergia alimentaria mediada por IgE, pero su positividad solo indica sensibilización y puede en muchos casos no acompañarse de clínica La  determinación y cuantificación de los niveles IgE sérica específica,  aunque no es más sensible que las pruebas cutáneas, se ha utilizado como indice predictivo de alergia sintomática para algunos alimentos. 33, 34 La sensibilización a un alimento ( es decir la presencia de IgE específica) puede ser asintomática y permitir su ingestión sin presentar reacción adversa. La eliminación en la dieta de un alimento bien tolerado por observar una sensibilización (positividad de pruebas cutáneas o IgE específica) puede llevar a la pérdida de tolerancia y producir reacción clínica al reintroducirlo en la alimentación, ocasionando un perjuicio grave al niño.35 La positividad de las pruebas cutáneas o de la IgE sérica específica solamente indican sensibilización a un alergeno alimentario y su relevancia clínica debe valorarse por la historia clínica y confirmarse mediante la prueba de provocación o de exposición.    El  valor de la  IgE total es poco sensible y poco específico y por tanto no resulta fiable para  llegar al  diagnóstico de alergia a alimentos. Sin embargo si  es útil conocer la cuantia de la IgE total ya que unos valores muy altos pueden dar lugar a positividades inespecifica para alergenos sin relación con la clínica.
8     La prueba de exposición controlada o prueba de provocación /tolerancia, es el " patrón oro" del diagnóstico etiológico de la alergia alimentaria, pero no es necesario llegar a ella  en todos los casos.10 Puede estar contraindicada en casos con reacción anafiláctica grave con alimento identificado y   episodio reciente . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de la alergia alimentaria en la edad pediátrica se esquematiza en Tabla 4 PRONOSTICO Con el tiempo muchos pacientes alcanzan la tolerancia, pero  no ocurre en todos los casos. En la evolución natural de la alergia alimentaria, al periodo de sensibilización clínica le sigue otro de sensibilización asintomática, hasta conseguir la tolerancia total con la desaparición de los anticuerpos IgE específicos. Este es un proceso en el tiempo que entre otros factores depende del alimento implicado. A los 4 años pueden alcanzar la tolerancia hasta el 83 % de alérgicos a leche de vaca 36, 37 y el 57 % de los alérgicos a huevo 38, pero la alergia a pescado, leguminosas y frutos secos tiende a persistir durante muchos años. No todos los pacientes  alérgicos a alimentos alcanzan la tolerancia siendo un índice de mal pronóstico evolutivo la persistencia de la reactividad clínica a los 5 años de edad en la alergia a la leche de vaca, a los 9 años en la alergia a huevo, a los 10 años en la alergia a leguminosas o frutos secos y a los 12 años en la alergia al pescado.39,  40, TRATAMIENTO En la actualidad el tratamiento recomendado en la alergia alimentaria se basa en: 1. La eliminación  del alimento responsable y de otros alimentos con reacción cruzada conocida. hasta diagnóstico definitivo 2. Educación del paciente y su familia, acerca de la dieta de eliminación y posibles fuentes ocultas para evitar su ingestión accidental 3. Tratamiento de los síntomas ante su ingestión accidental. . Es imprescindible establecer  un diagnóstico  exacto  y actualizado para evitar restricciones dietéticas innecesarias que puedan comprometer la calidad de vida y nutrición del niño. Periódicamente, cada uno o más años, según  el alimento implicado,  los datos de la historia clínica y la evolución de la sensibilización alérgica valorada por el estudio inmunoalérgico,
9 habrá que comprobar la instauración de tolerancia mediante la prueba de exposición controlada con el alimento. Inducción de Tolerancia.  Recientemente  y todavía de forma restringida a alergia persistente se están iniciando  en la infancia procedimientos de desensibilización o inducción de tolerancia que permiten bien  la tolerancia total  del alimento y  la superación de la enfermedad o al menos elevar el umbral de reactividad evitándose el peligro de reacciones graves por ingesta inadvertida 41, 42, 43 BIBLIOGRAFÍA 1 Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML, Mygind N, Ring J, van Cauwenberge P, van Hage-Hamsten M, Wuthrich B A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force.. Allergy  2001; 56:813-824. 2 Bock SA. Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods  in children during the first 3 years of life. Pediatrics 1987; 79:683-8. 3 Leung DYM. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol.2000;105:860-76. 4 Crespo JF, Pascual C, Burks AW, Helm RM, Martin Esteban M. Frequency of food allergy in a pediatric population from Spain. Pediatr Allergy Immunol  1995; 6: 39-43. 5 Alergológica 2005 Factores epidemiológicos, clínicos y socioeconómicos de las enfermedades alérgicas en España en 2005.  Ed. SEAIC Schering -Plough 2006 ISBN: 84-7989-428-8 ; 372-7 6 Tariq SM, Matthews SM, Hakim EA, Arshad SH. Egg allergy in infancy predics respiratory allergic disease by 4 years of age. Pediatr Allergy Immunol 2000; 11: 162-167. 7 Sanz J, Martorell A, Michavila A, Nieto A y Grupo de Trabajo para Alergia Alimentaria Estudio de la incidencia mediada por IgE frente a la proteína de leche de vaca en el primer año de vida. An Pediatr 2001; 53: 536-539. 8 Garcia Ara MC, Boyado MT, Diaz Pena JM, Martin Muñoz F, Pascual C Garcia Sanchez G, Martin Esteban M. Incidencia de Alergia a leche de vaca y su repercusión en el consumo de hidrolizados.   An Pediatr 2003; 58:100-105. 9 Fernandez-Crespo J, Pascual C, Caballero MT, Romualdo L, Martin Esteban M. Espectro clínico de las reacciones alérgicas a alimentos en la infancia. An Esp Pediatr 1995; 42:328-32. 10 Comité de Reacciones Adversas a alimentos.   Ibáñez M D, Alonso E, Blanco C, Cisteró A M, Cuesta J, Fernández- Rivas M, Florido JF, Gª Figueroa B, Laffond E, Martin F, Nieto A, Rico M A, Rodríguez J.  Metodología diagnóstica en la alergia a alimentos. Alergol. Inmunol Clin. 1999; 14: 2: 50-62 11 Burks W. Skin Manifestations Of Food Allergy. Pediatrics .2003; 111:6:1617-1624 12 Sicherer S Clinical aspects of gastrointestinal food allergy in childhood Pediatrics 2003;111; 6:1609-1616 13 Sampson H A,.Anderson JA. Summary and recommendations :Classification of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young children.   J. Pediatr Gastroenterol Nutr.2000; 30:supp 1:87-94 14 James JM, Bernhisel-Beoadbent J, Sampson HA. Respiratory reactions provoked by double-blind food challenge in children. Am. J Respir Crit Care Med. 1994;149:59-64 15 Ibañez MD, Martínez M, Muñoz MC, Rosales MJ, Alonso E, Laso MT. Valoración de las pruebas diagnósticas en alergia a alimentos. Allergol et Immunopathol 1996; 24:6-17.
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