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Crioterapia en pacientes intervenidos quirúrgicamente por ...

La crioterapia ha sido utilizada durante muchos años como modalidad terapéutica para disminuir inflamación y dolor de rodillas. Sin embargo, en la litera-tura médica, existe poca ...

Enviado* el 01/01/2011 21:33
Trabajo de investigación ANALES MEDICOS HOSPITAL ABC Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003 pp. 142 - 148 *Departamento de Ortopedia y Traumatología. Centro Médico ABC. **Escuela de Medicina Física y Rehabilitación "Adele Ann Yglesias". Centro Médico ABC. Recibido para publicación: 30/09/03. Aceptado para publicación: 10/10/03. Dirección para correspondencia: Dr. Sergio Abush T. Centro Médico ABC. Departamento de Ortopedia y Traumatología Calle Sur 136  núm 116, Col. Las Américas, 01120 México D.F. INTRODUCCIÓN La cirugía artroscópica de rodilla ha permitido dismi- nuir la morbilidad asociada a procedimientos por artrotomía.       Esto, sin embargo, no ha eliminado por comple- to el dolor posoperatorio.1 La mayoría de las estructuras intraarticulares de la rodilla, incluyendo tejido sinovial, Crioterapia en pacientes intervenidos quirúrgicamente por artroscopia de rodilla Sergio Abush T,* Sandra Ciklik P** ABSTRACT Pain and swelling are common complications of knee arthroscopy,      which may lead to inhibition of the extensor mechanism and ultimately a delay in rehabilitation. Cryotherapy has been used for many years, following knee surgery, as a treatment for decreasing knee swelling and pain. However, there is little evidence      in the medical literature of the beneficial effects that support     this practice. This study examined comparatively the effects of cryotherapy in the treatment of pain and swelling on 87 consecutive         patients following arthroscopic surgery of the knee. The patients were randomized to one of two groups: the cryotherapy        group and the control group . The average age was 32.5 years (range: 16 to 53 years). The patients in both groups were evaluated during the early postoperative period -24 hours-, at different specific times. The results demonstrated statistically significant difference between both groups; patients in the cryotherapy        group experienced less pain, required less analgesics and developed less knee swelling during the study period. The study findings indicate that cryotherapy is an effective method for pain and swelling control in the early postoperative period, after arthroscopic surgery of the knee. Key words: Cryotherapy, knee arthroscopy, pain, swelling. RESUMEN El dolor y la inflamación son complicaciones frecuentes de la artros- copia de rodilla que pueden causar inhibición del mecanismo extensor    y, eventualmente, retraso en la rehabilitación. La crioterapia ha sido utilizada durante muchos años como modalidad terapéutica para disminuir inflamación y dolor de rodillas. Sin embargo, en la litera- tura médica, existe poca evidencia de los efectos benéficos para apo- yar esta práctica. Este estudio examinó comparativamente los efectos de la crioterapia en el tratamiento de dolor e inflamación de 87 pa- cientes consecutivos tratados con cirugía artroscópica de rodilla. Los pacientes fueron asignados progresivamente a uno de dos grupos: el grupo crioterapia y el grupo control. El promedio de edad fue de 32.5 años (rango: 16 a 53 años). Los pacientes de ambos grupos fue- ron evaluados durante el periodo postoperatorio temprano (24 horas),      en diferentes horas específicas. Los resultados demostraron di- ferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos: los pa- cientes del grupo crioterapia experimentaron menos dolor, requirie- ron menos analgésicos y desarrollaron menos inflamación, durante el periodo del estudio. Los hallazgos indican que la crioterapia es un método efectivo para el control de dolor e inflamación, durante el periodo posoperatorio temprano de cirugía artroscópica de rodilla. Palabras clave: Crioterapia, artroscopia de rodilla, dolor, inflamación. cojinete grasoso anterior (Hoffa) y cápsula articular, contienen terminaciones nerviosas libres que son sensibles     a estímulos dolorosos y, por lo tanto, producen dolor    severo.2 Los procedimientos artroscópicos pueden causar dolor e inflamación y así retrasar los procesos de rehabilitación y el retorno a actividades normales pre- vias.3,4 Los pacientes que no completan su rehabilitación     se encuentran en mayor riesgo de presentar com- plicaciones posoperatorias, entre las que destacan: retra- so en la recuperación de fuerza muscular, rigidez articular    prolongada y dolor articular anterior. 1,4-6 Por lo tanto, el manejo eficiente del dolor, durante el periodo posoperatorio temprano, adquiere mayor importancia para mejorar la convalecencia en pacientes intervenidos con cirugía artroscópica de rodilla.7
Abush TS, Ciklik PS. Crioterapia y artroscopia de rodilla An Med Asoc Med Hosp ABC 2003; 48 (3): 142-148 143 Este estudio se realizó con el objetivo de evaluar, comparativamente, la efectividad de la crioterapia para el tratamiento del dolor e inflamación durante el periodo posoperatorio temprano (24 horas) en pa- cientes intervenidos quirúrgicamente con artroscopia de rodilla. PACIENTES Y MÉTODOS Se trata de un estudio prospectivo y experimental en una serie consecutiva de 87 pacientes tratados con cirugía artroscópica de la rodilla. El estudio se realizó en el Departamento de Ortopedia del Centro Médico ABC. Los pacientes fueron separados en dos grupos: grupo crioterapia (tratamiento) y grupo control (sin crioterapia). Se asignó a los pacientes números alternos, pares y nones, de acuerdo al or- den progresivo del procedimiento quirúrgico. Los pacientes con número par, fueron asignados al gru- po crioterapia (n = 44) y los pacientes con número non, fueron asignados al grupo control (n = 43). El promedio de edad de todos los pacientes fue de 32.5 años. (Cuadro I). En este estudio, se incluyeron pacientes con edad mínima de 16 años que manifestaron su disposición a participar. Se excluyeron del estudio, a los pacien- tes que tenían antecedentes de alergias a paracetamol y ketorolaco trometamina, así como a los pacientes con antecedentes de intolerancia al frío y/o enferme- dades en las que su aplicación está contraindicada. Se excluyó también a los pacientes a quienes se realizó   reconstrucción de ligamentos cruzados, para mini- mizar o eliminar los efectos posoperatorios de he- martrosis. Ninguno de los pacientes tenía anteceden- tes quirúrgicos de las rodillas afectadas. Los tipos de procedimientos artroscópicos realizados y su distribución,        en los pacientes de ambos grupos, se mues- tran en el cuadro II. Durante la cirugía artroscópica, los pacientes de ambos grupos fueron colocados, en la mesa de ope- raciones, en posición decúbito dorsal y a cada enfer- mo se le aplicó brazalete de torniquete neumático, en el tercio proximal del muslo, para ser inflado en caso necesario. Sin embargo, en ningún caso fue necesa- Cuadro 2. Distribución de procedimientos quirúrgicos. Grupo crioterapia Grupo control Cirugía artroscópica de rodilla (n = 44) (n = 43) Meniscectomía parcial medial 10 12 Meniscectomía parcial lateral 6 4 Meniscectomía parcial: medial y lateral 7 5 Meniscorrafia 6 7 Liberación retináculo lateral 6 3 Resección plica pararrotuliana medial 3 4 Sinovectomía 1 3 Condroplastia 4 5 Extracción fragmento osteocondral 1 0 Cuadro 1.  Número y distribución de los pacientes. Distribución n Número de pacientes 87 Número de rodillas: 87 Grupo crioterapia (tratamiento) 44 Hombres 33 Mujeres 11 Grupo control (no crioterapia) 43 Hombres: 35 Mujeres:  8 Edades: 16 a 53 años (media: 32.5) Grupo crioterapia: (media: 28.4 años) Grupo control: (media: 33.9 años)
Abush TS, Ciklik PS. Crioterapia y artroscopia de rodilla MG An Med Asoc Med Hosp ABC 2003; 48 (3): 142-148 144 imbiomed imbiomed :rop odarobale FDP imbiomed arap imbiomed imbiomed rio inflarlo. Previo a los procedimientos y con el ob- jeto de evaluar inflamación posoperatoria, se midió el diámetro del área suprarrotuliana en las rodillas afectadas de cada paciente. Para esto, se utilizó como punto de referencia, una distancia de cinco centímetros, proximal al polo superior de la rótula. Todos los procedimientos artroscópicos fueron prac- ticados por el mismo cirujano. Al término de los mismos, se infiltraron las rodillas en los pacientes de ambos grupos, utilizando solución de 40 mg de me- tilprednisolona (Depo-Medrol®) y 10 mL de clorhi- drato de bupivacaína al 0.5%, (Buvacaína®). No se utilizó ningún drenaje intraarticular. Para controlar el efecto de compresión, que podría constituir una variable       en los resultados,8 se aplicó el mismo vendaje posoperatorio del tipo Jones, a todos los pacientes de uno y otro grupos. Este vendaje cubre todo el miem- bro pélvico y se compone de vendas de huata y algodón    absorbente, en capas gruesas, sobre las que se aplican vendas elásticas con lo que se complementa el efecto compresivo.9 Durante el periodo posoperatorio, todos los pa- cientes permanecieron en reposo en cama; sin embargo      y exclusivamente para ir al baño, se les permitió      deambulación con apoyo a tolerancia, utili- zando muletas. Asimismo, durante este periodo, los pacientes de ambos grupos iniciaron fisioterapia consistente en ejercicios isométricos del músculo cuadríceps, en series de 10 repeticiones cada hora, de acuerdo a su tolerancia y hasta la hora sueño. Todos los pacientes permanecieron hospitalizados durante un periodo mínimo de 24 horas. La modalidad de crioterapia utilizada, en los pa- cientes del grupo crioterapia consistió en bolsas im- permeables (Stay-Dry Ice Pack®,  Kimberly-Clark Co., Roswell, GA E.U.A.) llenas de hielo picado. Éstas fueron aplicadas sobre el vendaje compresi- vo, únicamente en las rodillas operadas. La criote- rapia se continuó durante todo el periodo de hospitalización,            autorizando a los pacientes suspenderla sólo para ir al baño. En los pacientes del grupo control     se consideró que la aplicación de las bolsas im- permeables, ya fueran vacías o con agua a tempera- tura ambiente, podría provocar dolor y, por lo tanto,    no representar controles válidos.10 Por esta razón,     no se aplicó ningún dispositivo a los pacientes del grupo control. En ambos grupos, los pacientes fueron informa- dos de que participaban en un estudio para evaluar su sintomatología posoperatoria temprana, determi- nada por dolor y uso de analgésicos. Adicionalmente, a los pacientes del grupo crioterapia se les solicitó evaluar su tolerancia al frío. Los integrantes del personal      de enfermería que atendieron a los pacientes fueron enterados del estudio y de la división de los grupos; sin embargo, y con el objeto de no causar in- terferencia externa al estudio, no se les informó so- bre la naturaleza del mismo. Las indicaciones para administrar analgésicos, por vía oral, fueron iguales para ambos grupos de pa- cientes. Se utilizaron los siguientes analgésicos: para- cetamol 500 mg (Tylenol®) en dosis de dos tabletas cada cuatro horas, por razón necesaria en caso de dolor,     y ketorolaco trometamina 10 mg (Dolac®) en dosis de una o dos tabletas cada cuatro horas, por razón    necesaria en caso de dolor más intenso. Asimis- mo, se les indicó a los pacientes solicitar la administración        de analgésicos "a la mínima percepción de dolor con duración de más de dos a tres minutos". Además, se les hizo énfasis en solicitar analgésicos únicamente después de la percepción de dolor y no en anticipación al mismo. El dolor que los pacientes presentan, después de cirugía artroscópica, puede ser causado por varios mecanismos. Se considera que los principales meca- nismos involucrados incluyen a los siguientes:11 —Aumento de presión tisular, debido a sangra- do y edema. —Estimulación mecánica de las terminaciones nerviosas libres, debida al traumatismo quirúr- gico. —Efectos de los mediadores químicos, liberados por hipoxia tisular secundaria a la lesión. Para la evaluación de dolor y tolerancia al frío, se interrogó a los pacientes, de ambos grupos, a las horas:     1, 2, 4, 8, 12, 18 y 24, posoperatorias. Así mis- mo, se documentó la administración de analgésicos con base en el número de tabletas utilizadas durante el periodo del estudio. Se realizaron análisis estadísticos, comparati- vos, de los resultados de uno y otro grupos. Se compararon, específicamente, las variables cate-
Abush TS, Ciklik PS. Crioterapia y artroscopia de rodilla An Med Asoc Med Hosp ABC 2003; 48 (3): 142-148 145 góricas en cuatro áreas: percepción de dolor, uso de analgésicos, efectos físicos (inflamación) y to- lerancia a la crioterapia. La captura de datos y las comparaciones estadísticas      fueron realizadas utilizando el Sistema de Análisis Estadístico, versión 6.09 (SAS Institute Inc. Cary, NC, E.U.A). La significancia estadística fue establecida con el valor p < 0.05. La evaluación de dolor fue determinada utilizan- do dos instrumentos de medición: la escala visual análoga12 (EVA) y la escala categórica de dolor, conocida también como escala de Likert.13 En la EVA, se utiliza una barra rectangular, de 10 cm de longitud, que contiene descripciones de dolor en cada uno de sus extremos. En esta barra, los pacien- tes describen el dolor experimentado durante la evaluación.         La descripción que representa dolor mínimo   se localiza a la izquierda de la barra mientras que la que representa el dolor máximo posible se localiza a la derecha de la misma. Los pacientes tie- nen que marcar en la barra el punto que mejor describe      su dolor, en relación a los dos extremos, du- rante cada periodo de evaluación. En la EVA, la respuesta de los pacientes se convierte en un número,    medido en centímetros, basado en la distancia entre el extremo izquierdo de la barra y el punto marcado por el paciente. La escala categórica de dolor (Likert) es una es- cala verbal que incluye cuatro descripciones de dolor.     Éstas varían desde ausencia de dolor hasta dolor    severo y el paciente selecciona, durante cada periodo de evaluación, la descripción que mejor re- presente sus síntomas. RESULTADOS El promedio EVA se documentó por cada periodo de evaluación en los dos grupos de pacientes. Los resultados demostraron que las diferencias de dolor,     entre el grupo crioterapia y el control, se van reduciendo progresivamente, conforme el periodo posoperatorio se acerca a las 24 horas. Sin embargo,    en ningún punto durante el estudio, el reporte de dolor EVA del grupo crioterapia iguala o excede al del grupo control. Durante la primera hora, en los sujetos del grupo control, el promedio de dolor fue 25% mayor que el del grupo crioterapia (p = 0.059). Sin embargo, a las 24 horas posoperatorias,

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